经典经皮胃镜下胃造瘘.ppt

◆与胃镜相同:禁食4- 6小时 、清洁口腔！
◆预防性抗生素: 置管时及置管后12小时
◆局部麻醉： 皮肤麻醉 、会厌部麻醉、镇静剂
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操作步骤：穿刺点选择
❖ 通常仰卧位、抬高头部15度来减少误吸。 。
❖ 胃内注气-胃充分膨胀, 使肝叶上移及横结肠下移， 胃壁及腹壁紧密接触
❖ 关闭胃镜室灯光, 通过腹壁观察胃镜灯光，手指 点在腹壁上胃镜透照的最亮点此为穿刺点，通常 于胃的左上1/4，或于左锁骨中线, 剑突至脐上 1/3处。注意避开血管。
与腹壁紧密接触的患者。
4、腹膜透析。
5、胃底静脉曲张。
相对禁忌症：大量腹水、巨胖、胃次全切除术
后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤
或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮肤有感染、
心肺功能衰竭等。.精品课件.
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术前准备
◆ 向患者及其家属告知，签署知情同意书！
◆ 腹部B超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠，胸 部X线及最近的血液检查：凝血功能、血象等
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胃造瘘管的拔 除
(1)不应在置管后10天内将PEG管去除，应在胃窦道形成后，才 能将管去除。 (2) 拔除胃造瘘管后，拔出后遗留的瘘口可用凡士林纱布填塞或
保护 肠粘膜
屏障
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肠内营养的优点
❖ 符合生理 ❖ 易于消化吸收 ❖ 抗原性弱 ❖ 营养全面
❖ 价格低 ❖ 安全 ❖ 并发症少 ❖ 方法简便
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EN与PN的比较
◆Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为17 % ， PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。
原则：If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。
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EN 的历史
1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; 1973年Delany介绍空肠造瘘; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术
1．只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级） 2．经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考 虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级）
——中华医学会肠外肠内营养学分会 2006年5月
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肠内营养（Enteral Nutrition, EN）
定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质 及其它各种营养素。
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操作步骤：造瘘管与导丝相连接
❖ 将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连 接。
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操作步骤：放置造瘘管
❖ 牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内 ❖ 当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时
会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出 腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁 ❖ 必要时再进入内镜协助确定位置
Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial [ J ] . Lancet , 2001 , 358 : 1487.
经皮胃镜下胃造瘘术
percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG
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主要内容
➢ 背景
➢ EN的途径 ➢ PEG的简介 ➢ PEG的术前、术中、术后管理 ➢ PEG的并发症及处理
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背景-营养支持
营养支持途径 肠外营养 Parenteral Nutrition PN 肠内营养 Enteral Nutrition, EN
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操作步骤
❖ 腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔 ❖ 穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下
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操作步骤：穿刺胃并送入导线
❖ 内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退 出针芯，沿套管送入导线至胃腔
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操作步骤：内镜下引出导线
❖ 内镜下用圈套器或活检钳夹住导线， 连同内镜经食管退出口腔外
压冲洗或导丝再通。术后1周以内的滑脱常需开腹手术修补，1
周以后发生者，可通过Foley造瘘补救。
(3)胃肠道出血：较少见，可能与穿刺点偏于大弯侧有关，而此
处胃浆膜血管丰富，可通过接紧造瘘管或内镜下处理．
(4)包埋综合征：指过度牵拉PG管道，导致胃黏膜坏死，从而内
垫片从胃腔移行至胃壁内或腹壁内．为避免包埋综合征的发生，
建议在PG管外卡口和腹壁间留有0.5cm的距离，以减少内垫片对
胃黏膜的压力．对于包埋综合征，局麻下于皮肤切口取出即
可．
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(5)造瘘管漏：由于造瘘口大于瘘管，或因造瘘管移位，胃内容 物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为 内漏．前者可更换大号造瘘管止漏，后者为一种严重的并发症， 应手术处理． (6)胃结肠瘘：可因穿刺针同时刺入结肠和胃或造瘘管压迫结肠 引起坏死，以致胃与结肠相通．较小的瘘在拔除导管后可自愈， 大的胃结肠瘘可出现更加严重的营养不良和中毒症状，应手术 治疗． (7)吸入性肺炎：可能与食管反流有关．发生吸入性肺炎后，应 积极给予抗感染治疗．同时采取以下措施：逐渐增加每次营养 液的输入量，不可操之过急：抬高床头，加快胃排空，服用促 胃肠动力药或将造瘘管头端放入空肠，以减少反流．
1、脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清。
2、脑干炎症、变性、肿瘤、放疗所致的咽麻痹患者。
3、全身性疾病所致不能吞咽。
4、消化道梗阻不能手术，胰头癌、腹膜结核。
5、精神因素拒绝进食。
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禁忌证
1、不能通过胃镜。
要小心噢!!!
2、生存时间不超过数天或数周。
3、操作中胃腔经充气后不能保证胃壁
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术后并发症处理
1、造瘘口周围感染
2、PEG营养管堵塞或滑脱
3、胃肠道出血
4、包埋综合征
5、造瘘管漏
6、胃结肠瘘
7、吸入性肺炎
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(1)造瘘口周围感染：细菌多来源于消化道，与造瘘管周围皮肤
固定过紧或过松有一定的关系，术前预防性使用抗生素，可明
显减少此项并发症的发生．
(2)PEG营养管堵塞或滑脱：如导管堵塞，则须更换，切勿用高
❖ 此方法可置入较粗的24F饲.精品管课,件更. 有利于胃肠道营养。 40
PEJ操作方法
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PEJ
空肠管 胃管
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PEJ适应证：
胃瘫 幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻 .精品课件食. 道返流
术后护理
1.监测各项生命体征参数：在放置后的6个小时内监测各项生命体
征是非常重要的（意识、脉搏、血压），这些参数能提示有无出
每年美国有大约 20 万例病人施行该项技术
近年来，出现腹腔镜下空肠造口术
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肠粘膜屏障
机械屏障： 肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液
化学屏障： 肠腔内的化学物质如胃酸、胰酶、胆盐、溶菌酶等
生物屏障： 肠道的正常菌群及其产物
免疫屏障： 肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等
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PEG/PEJ
造 瘘 包
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穿刺套装
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固定针 穿刺针 抓捕器 球囊造瘘管 固定线
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术前管理
❖ 适应症、禁忌症 ❖ 术前准备
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适应证
各种原因造成的吞咽、进食困难但消化道功能正常且无梗阻。由 于各种原因须长期留置胃管或肠内营养管进行胃肠减压或肠内营 养。短时期无生命危险者。
>6-8周
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PEG相对于外科手术置管的优势
❖ 无需进行手术 ❖ 置管后进行喂养时间更早 ❖ 死亡率更低 ❖ 并发症更少 ❖ 费用更低廉
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PEG相对于鼻胃管喂养的优势
❖ 不损伤食道
❖ 无肺和咽喉部的并发症
❖ 不增加发生鼻窦炎的危险性
❖ 用大口径管道使营养输注更方便
❖ 管道位于腹部更易被患者/护理者接受
❖ 用内镜将空肠喂饲管经幽门送入空肠。为了达到胃肠减压 和肠道营养的目的, 防止食管反流及吸入性肺部感染，将 饲管置入十二指肠远端。由于易在胃内结圈, 难以进入十 二指肠，通常在内镜及导引钢丝辅助下完成。 首先通过 PEG管将带软导丝空肠喂养管插入十二指肠远端，拔出导 丝。术后拍腹平片证实在管的位置。
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固定造瘘管及连接头
❖ 固定夹固定造瘘管
保持胃与前腹壁紧贴
❖ 剪断造瘘管尾端，外接连接头
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PEG操作步骤
❖ 术前准备
❖ 选择腹壁穿刺点
❖ 消毒、铺巾
❖ 局麻、穿刺胃并导入导线
❖ 造瘘管与导线连接
❖ 放置胃造瘘管
❖ 固定造瘘管及连接头
❖ 必要时置入空肠营养管
血特别是内出血。