上级医师查房记录

（一）上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。

在记录是做到以下分析：1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系；2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查；3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因；4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。

当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！！！（二）关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。

听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。

所以大家要更集中精力于主治查房记录。

2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。

因此，偶的目标是后者。

其实，对于这两种情况，都需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了，呵呵。

3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下。

⑴写查房记录时（其实在一开始接诊病人时就要有），要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。

对于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。

比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。

有时，这些非善类看到您这么小心谨慎，有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢，呵呵。

⑵要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病，比如肺癌待除外，某某占位性质待查等，尽可能含蓄的保护自己。

⑶多提一些需要进一步完善的检查，特别是一些大型检查，危重病人往往都无法实施，此时正是我们发挥签字制度优越性的时候，千万不要懒于签字。

⑷要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项，强调疾病不可预料的并发症和预后，都是为了万一有纠纷时，可能紧握住一个“救命稻草”，呵呵。

⑸不能做到一些较先进治疗（比如射频、介入）时，要明文表明建议其做某某治疗。

此时，病人大都因为种种原因不能立即实施，也一定程度上起到了保护自己的作用。

其实，查房写的好坏，始终是与知识水平想平齐的。

只有水平高了，才能更好的知道该写什么、不该些什么，才能在完善的治疗的同时，也更加完善的保护自己。

这就要求我们学习不已啊，呵呵。

（三）上学的时候老师就教导--好记性不如烂笔头。

现在用到这里同样有用。

1.上级医生查房总不可能真的是只用鼻孔“哼哼”两声就走了，多少还是要表达一两句的。

在查房的时候小本子是不可少的，就算是医嘱的变动也有它的道理在里面，当场就“十万个为什么”实在是不太妥当。

【好问】的前提是【勤学】。

可以在查房以后先查阅相关书籍，或是指南，在心中有个大概再去请教，不管你的理解是对还是错，都会让上级觉得你有认真思考、有自己的想法，不是空着个脑袋过来漫天海问。

如果上级已经说：这心电图是房颤。

你就不要问为什么这心电图没有P波。

而是立即思考房颤形成的机理、常见病因、临床表现、鉴别诊断、治疗原则、治疗时药物选用的原则、适应症、禁忌症。

2.记录上级医生的话当然还要学会【润色】和【拓展】，不管在横向还是纵向上都要进行延伸。

上级不可能什么话都展开了说，多数情况下都说【点】，然后需要你自己后期的看书查资料来连成【片】。

（四）年月日时间XXX主任医师查房记录首先，主要做病情发生，发展的概述，也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述（作病史回顾），然后写主任医师在查房时作了哪写讲解例如，主任医师今日查房对该患者的印象诊断（初步诊断）作如下批示：需完善鉴别诊断123456点（省略），再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查，为什么要做这个检查，能排除什么情况等，例印象诊断为肺TB，那么我在写的时候就要把X-Ray检查写进去，因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰，还能排除支气管，心脏病等等，都要加以详细叙述（我在这里省略）；最后，作一下一般总结就可以了．所以一份好的病历不是看你写的有多少字，写的工整不工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和这个疾病有联系的情况，你最好都要写进去，因为最好的医生是想的比其他医生多的医生！再如，有的主任医生对一些疾病在他掌握之中，或心情不好的时候，主任医师不会做太多的讲解甚至不讲，这种情况怎么办？？那正是你显示自己才华的机会，试着自己去分析这个疾病，分析这个病到什么时期了，相应时期的症状和体征是否明显，例如：今天和主任去查房，他问了下病人病情，病人说手术伤口不疼了，奇怪的是脚趾头开始疼了，问这是怎么回是主任医笑了下，只是说一会跟您开点药，然后就走了～～我们做小医生的这个时候该怎么办怎么写主任查房呢？如果没人教，就自己翻翻书吧，一查书，哦～～原来是病人这个时候嘌呤代谢异常，引起了痛风～～当你查到原因，并把你分析的这个原因写进主任医师查房里，而且把解决方法写出来，主任医师看了，会对你瓜目相看哦～～因为他从来没对你做过什么讲解，而你自己就分析并解决了这个问题总体来说，看书真的很重要，有时忙起来，上级医生哪有那么多时间给你讲那么多，要靠自己的主动性自觉性带着问题去看书，这样收获才大（五）这个题目很有意思，我也想说说自己的看法。

首先要从侧面了解你的上级医生水平怎样，上级医生也是人，也分三六九等。

如果是一个临床经验丰富高水平的医生，就要准备一个笔记本，将上级医生讲的内容全部记录下来，不能理解的回去慢慢翻书，有时会有“听君一席话，胜读十年书”的感觉，实在不能理解，要当面问。

如果上级医生的水平很差，或者对查房的重要性认识不足，查房流于形式，查房前准备不足，对疑难病症不能认真研究，对诊断、治疗缺乏自己的见解，同时缺乏责任心，查房时对下级医师的指导不足，就要另当别论，形式上记录一下。

还有一点就是，如果长期跟着一个医生，临床思维会受上级医生的影响，所以初上临床，不要完全“依葫芦画瓢”，应结合自己的思路，适当的“悟”！（六）非常同意光辉斑竹的说法，本人有幸得到好老师的带教，直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一个字看我的病程记录，不准我马虎，所以有时候重抄还是有的。

要写好病程记录，首先要认真查房，所以每天的问诊(必须尊重患者主观感觉，而不是你的主观感觉，避免误诊漏诊)和有目的查体是很重要的。

抓住主要问题，围绕主要问题展开严密的临床思维，首次查房记录要尽量多的鉴别诊断(我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断，不是随便的三个，要无就要面临重抄！曾经有一次腹痛查因的要我写了9个鉴别诊断呢)；诊断明确的，要严格对照相关指南，我规范治疗了吗，综合治疗了吗？不能指针对一个因素或疾病治疗！验单上每个结果都看了吗，不要一目十行哦，和预期的是否一致，不一致的问了为什么了吗？而这些都是必须在病程记录上反映出来，一个都不能漏。

简单的一句话，让病程记录体现出你的正确而严密的临床思维，把你的思维活动记录下来，让上级医生或自己通过书面记录发现自己的不足，如此地反复完善而提供自己的临床水平。

至于怎么去写，相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧。

在这里就不累赘了。

但是强调一条，如果你还是住院医师的话，奉劝你不厌其烦的严格按照这个格式去写，过了三、五年之后回头看看，会有感叹的，所获甚多！至少这是我的感觉，感激我的老师们！强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”，这是基础，必须重视，要不你行医的风险会很大的，然后就是专科知识的学习，一步一步地搞好，自然就能写好病程记录了。

（七）个人看法，欢迎大家继续，或者你没有我那么幸运，有一群这么好的老师，但是别忘了，你还有书本，多动一下脑筋，你也会做到以上的。

同事们说的很好,有些纠纷就是没有写好完善病历的鉴别诊断,还有就是没有诊断清楚时,别用容易出现纠纷的治疗.尤其发生意外死亡的病人,完善的书写会保护自己的,回忆我在一家医院当院长时间处理的纠纷,其中一个是拒绝治疗,出院后7个小时,在等家属接出院时间,喝了XX风湿液不到10ML突然呛咳死亡的病人,如果病人在输液过程中,那想不赔都不可能了.遇到如此意外在医生和医院的运气.也在医疗文件的尽可能完善.另一个我处理的纠纷就是入急诊几个小时死亡的病历,那时间没有CT,可惜值班的主治医生,连鉴别诊断也没有写,等死亡后,家属第一就是封存病历,连药房也不让医生进,家属纠集了50多个民工和几十个亲友围攻医院,连续7天,尸体就在急救室,可怜医生连病历也没有写完整,那天急诊室4个急诊,还没有来急写,只好赔了4万.保卫科的干警为了我的安全,夜里还到我家附近巡逻,一直到事情处理结束.好在我没有处理任何医生,因为我觉得医生尽了力了,千万记住,再忙也要记录病历.还有件事情,就是一个脑外科主任,因为病术中死亡,医院把科室主任也免了,赔钱扣那个主任工资不到1万吧,那个主任告状到局里,我也爱不能助,我和那医生仅仅是工作的上下级关系,但我怎么看,其实那主任手术过程没有出啥错误,我详细分析过申诉文件,当然有的话在这我不便说出来,医生满委屈的,他在手术前写了可能会心跳呼吸停止,可单位领导说为啥不写,会引起死亡(院长是外行).我们也不好干涉,也干涉不了医院的具体处理,那个主任只好到其他医院.保护自己,一定要写好医疗文件.对上级意见更要重视,记录好要点,出了事情只能靠....................（八）楼上众多老师均已发表了，十分深刻的见解，作为学生，我也发表下自己的感受与日常的做法，恳请不要见笑。

在今天医疗环境比较污浊的情况下，我们要时刻的警惕着，拯救的人随时可能反咬我们一口。

我们流行句话“要想富，告大夫”，由此可见一斑。

我们要保护自己，这就体现了病例的重要性了。

病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时，病历又是帮助制定法律责任的重要依据。

病程记录是病历中重要组成部分，是治疗过程和病程变化过程记录，是多科及科内不同层次人员的智慧记录。