《结直肠癌诊疗规范》PPT课件
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结直肠癌诊疗规范 ppt课件
5. 保证能行全腹腔探查
引起梗阻的可切除结肠癌
推荐Ⅰ期切除吻合，或切除肿块，近端 造口,远端闭合。或直接造瘘。Ⅱ期切
除，如肿瘤晚期切除困难，不能耐受手
术，建议解决肠梗阻。
直肠癌的外科治疗
手术探查及处理原则同结肠癌
直肠癌经肛门切除条件如下
侵犯肛周径＜30%
T1肿瘤
肿瘤＜3cm，活动不固定
距肛缘8cm以内
内镜下切除息肉，病理学不确定。 高中分化
进展期直肠癌
遵循全系膜切除原则 锐性分离 系膜远切缘≥5cm 肠壁远切除≥2cm 在根治肿瘤的前提下尽可能保持正常
功能
引起梗阻可切除直肠癌
行Ⅰ期切除，或Hartmann术 先造瘘后Ⅱ期切除
肿瘤较晚不能切除，或不能 耐受手术，可行姑息性治疗 。
进展期结肠癌，应区域性清扫场旁， 中间，系膜根部淋巴结。
对遗传性非息肉的结肠癌可行更广泛肠 切除 肿瘤侵犯周围器官，建议联合整块切除 结肠新生物高度怀疑恶性者，而无法得 到病理，建议剖腹探查
行腹腔镜辅助（满足如下条件）
1. 有经验的外科医师 2. 原发灶不在横结肠 3. 无影响手术的腹腔粘连 4. 无急性梗阻或穿孔
结直肠癌诊疗规范
结直肠癌TNM分期
美国癌症联合委员会（AJCC）/国 际抗癌联盟（UICC）结直肠癌 TNM分期系统（2010年第七版）
原发肿瘤（T）
Tis 原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有 层 T1 肿瘤侵犯黏膜 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵 犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
直肠癌辅助放化疗
卫生部结直肠癌诊疗规范解读PPT课件
pT1,Nx，预后良 好的组织学特征
观察
Ⅱ/Ⅲ期直肠癌处理流程
术前同步放 化疗
不耐受或不 愿术前治疗 手术切除 辅助化疗 术后辅助放 化疗 可切除，手 术
cT3,N0 或 任 何cT,N1-2
手术切除
cT4和/或局部 不可切除
同步放化疗
评估可切除 性
不可切除， 放化疗
所有病例均需定期观察随访
Ⅱ/Ⅲ期结肠癌处理流程
结直肠癌分期 N分期
Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3 枚区域淋巴结转移 N1a 有1 枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围 组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域 淋巴结转移 N2 有4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移
T分期 Ex-muralD/mm N分期 CRM
DM ___________________________________________________________________ MRI +++ EUS CT + PET + +++ +++ +++
+++ ++ ++ ++ +++ + + ++ +++
不可切除 考虑PETCT检查 可切除
手术切除+ 化疗
术前化疗 切除
若原化疗方案有效则继续 原方案化疗，无效则换方 案
观察
Ⅱ/Ⅲ期直肠癌处理流程
术前同步放 化疗
不耐受或不 愿术前治疗 手术切除 辅助化疗 术后辅助放 化疗 可切除，手 术
cT3,N0 或 任 何cT,N1-2
手术切除
cT4和/或局部 不可切除
同步放化疗
评估可切除 性
不可切除， 放化疗
所有病例均需定期观察随访
Ⅱ/Ⅲ期结肠癌处理流程
结直肠癌分期 N分期
Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3 枚区域淋巴结转移 N1a 有1 枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围 组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域 淋巴结转移 N2 有4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移
T分期 Ex-muralD/mm N分期 CRM
DM ___________________________________________________________________ MRI +++ EUS CT + PET + +++ +++ +++
+++ ++ ++ ++ +++ + + ++ +++
不可切除 考虑PETCT检查 可切除
手术切除+ 化疗
术前化疗 切除
若原化疗方案有效则继续 原方案化疗，无效则换方 案
中国结直肠癌诊疗规范PPT课件
距离、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行活检。
.
7
影像学检查
（１）X 线检查：推荐气钡双重X 线造影作为筛查及诊断结直肠癌的方法，但不 能用于结直肠癌分期。
（２）超声影像学检查：推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（Ｔ２ 期及以下） 分期。
（３）ＣＴ：推荐行胸部＋全腹＋盆腔ＣＴ 增强扫描，
用于以下几个方面：①进行结肠癌ＴＮＭ 分期；②随访中筛查结直肠癌吻合口 复发及远处转移；③判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治 疗的效果；④阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构， 明确其性质；
中国结直肠癌诊疗规范
（2017年版）
.
1
发病率
２０１５ 中国癌症统计数据显示，我国结直肠癌发
病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均居第５ 位，
其中新发病例３７. ６ 万例，死亡病例１９. １ 万 例。
结肠癌的发病率上升显著，多数患者发现时已属中 晚期
.
2
结直肠癌中美医疗对比
.
3
临床表现
大便习惯改变 大便性状改变 腹痛或腹部不适 肠梗阻相关症状 腹部包块 贫血及全身症状：消瘦、乏力及低热表现
.
25
结直肠癌复发转移处理流程
.
26
结直肠癌常见肠造口位置
要求：患者自己能看到，方便
护理；有足够的粘贴面积；造
口器材贴于造口皮肤时无不适
感觉。
.
27
结直肠癌术后并发症
手术相关并发症：
1、手术副损伤：泌尿系：肾、输尿管、膀胱、前列腺……
消化道：胃、肠管、胰腺 ……
血管：生殖血管、腹主、髂血管、骶前静脉……
段无瘤间期16 后复发的病人（rTNM）
.
7
影像学检查
（１）X 线检查：推荐气钡双重X 线造影作为筛查及诊断结直肠癌的方法，但不 能用于结直肠癌分期。
（２）超声影像学检查：推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（Ｔ２ 期及以下） 分期。
（３）ＣＴ：推荐行胸部＋全腹＋盆腔ＣＴ 增强扫描，
用于以下几个方面：①进行结肠癌ＴＮＭ 分期；②随访中筛查结直肠癌吻合口 复发及远处转移；③判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治 疗的效果；④阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构， 明确其性质；
中国结直肠癌诊疗规范
（2017年版）
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1
发病率
２０１５ 中国癌症统计数据显示，我国结直肠癌发
病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均居第５ 位，
其中新发病例３７. ６ 万例，死亡病例１９. １ 万 例。
结肠癌的发病率上升显著，多数患者发现时已属中 晚期
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2
结直肠癌中美医疗对比
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3
临床表现
大便习惯改变 大便性状改变 腹痛或腹部不适 肠梗阻相关症状 腹部包块 贫血及全身症状：消瘦、乏力及低热表现
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结直肠癌复发转移处理流程
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结直肠癌常见肠造口位置
要求：患者自己能看到，方便
护理；有足够的粘贴面积；造
口器材贴于造口皮肤时无不适
感觉。
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结直肠癌术后并发症
手术相关并发症：
1、手术副损伤：泌尿系：肾、输尿管、膀胱、前列腺……
消化道：胃、肠管、胰腺 ……
血管：生殖血管、腹主、髂血管、骶前静脉……
段无瘤间期16 后复发的病人（rTNM）
《结直肠癌诊疗规范》-病理评估ppt课件
（三）取材后标本处理原则和保留时限
结直肠癌诊疗中的病理评估
3. 组织学类型。 4. 分级与组织学类型的关系。 ２．进展期结直肠癌的大体类型。 1 ．早期结直肠癌。 （ 1）腺癌： （1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者， 癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结 均属本型。 ①乳头状腺癌；②管状腺癌； 直肠癌（ pT1）。WHO消化道肿瘤分类将黏 ③黏液腺癌； ④印戒细胞癌； （ 2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡 膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内 者均属此型。 瘤变”。 （2）未分化癌； （3）腺鳞癌；
《结直肠癌诊 疗规范》-病理 评估
1．固定液：推荐使用10～13% 中性福尔马 林固定液，避免使用含有重金属的固定液。 2．固定液量：必须 ≥ 所固定标本体积的10 倍。 （一）标本固定标准。 3．固定温度：正常室温。 4．固定时间：内镜下切除腺瘤或活检标本： ≥6小时，≤48小时。 手术标本：≥12小时，≤48小时。
（二）取材要求
规2块）。
（二）取材要求 结直肠癌诊疗中的病理评估
3. 手术标本。
（2）淋巴结。
建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分 组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接 （3 ）推荐取材组织块体积： 到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按 照以下原则检出标本中的淋巴结： 不大于2×1.5×0.3cm。 全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴 结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。所 有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结 可部分切取送检。
结直肠癌诊疗中的病理评估
（一）标本固定标Biblioteka 结直肠癌诊疗中的病理评估1 ．活检标本。 3. 手术标本。 2. 内镜下切除的腺瘤标本。 （1）肠壁及肿瘤。 ）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须 （1）送检标本由手术医师展平固定，标记方位。 全部取材。 ④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、 ⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜， ①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织 （③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 2）记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。 ②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医师标记的 齿状线、肛缘取材（常规各 1块）及阑尾（常规3块： 因此病理医师需要对手术标本进行系统检查，包括 充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色 （2 ）每个蜡块内包括不超过 5粒活检标本。 部分切取。 环形 2 块 + 盲端 1 块）；如肿瘤累及上述部位，应当切 （3）垂直于肠壁，每间隔 0.3cm平行切开标本 系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评 等区域分别取材（常规 4块），肿瘤浸润最深处至少 1 取充分显示病变程度的组织块。 价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。 （3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失 分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全 块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深 部取材。记录组织块对应的方位。 层次。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织（常
结直肠癌诊疗PPT课件
结肠癌的鉴别诊断
❖肠结核：
– 在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及 升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出 现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力， 腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核患者 全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、 盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。
❖结肠息肉：
– 主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样 便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充 盈缺损，行结肠镜检查并取活组织送病理检查
在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；
• （5）对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价，
明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。
• （6）可判断肿瘤位置。
影像学检查
• MRI检查
– MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为 直肠癌常规检查项目： • (1)直肠癌的术前分期； • (2)结直肠癌肝转移病灶的评价； • (3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。
实验室检查
• 血常规：了解有无贫血。 • 尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学
检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
• 大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。 • 粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断
有重要价值。
• 生化及肝功能。 • 结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、
随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患 者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检 测CA125。
等）。 – 3．腹痛或腹部不适。 – 4．腹部肿块。 – 5．肠梗阻相关症状。 – 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热
等。
疾病史和家族史
• 大肠癌发病可能与以下疾病相关：
溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠 腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详 细询问患者相关病史。
相关主题
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可整理ppt
20
直肠癌辅助放化疗
术前放疗，化疗推荐氟尿嘧啶类
距肛缘＜12cm直肠癌，临床诊断为Ⅱ/Ⅲ 直肠癌推荐术前放疗化疗
姑息性放疗适用于不能切除的肿块
不能耐受手术或有强烈保肛意愿者试行根 治性放疗
术后病理证实低分化神经侵犯或有癌栓淋 巴转移切缘阳性，提倡术后放疗
可整理ppt
21
切缘阳性定义为:
急诊手术不推荐同时切除 可根治复发性结直肠癌建议分
阶段切除
可整理ppt
29
结直肠癌术后肝转移治疗
原发灶无复发 肝转移灶能完全切除 肝切除低于70%（无肝硬化者） 可先行新辅助治疗
可整理ppt
30
结直肠癌肺转移外科治疗原则
原发灶必须彻底切除后 联合化疗 肺切除后必须维持足够功能
可整理ppt
N
M
Ⅰ期
1-2
0
0
(Dukes A)
Ⅱ期
3-4b 0
0
(Dukes B)
Ⅲ期 (Dukes C)
Ⅳ期 (Dukes D)
1-4 任何
1-2 0 任何 1
可整理ppt
6
结直肠癌诊断
临床表现及体检实验室检查 内窥镜检查 取病理 影像检查 CT MR 钡灌肠
可整理ppt
7
鉴别诊断
结肠癌鉴别
溃结 阑尾炎 肠结核 血吸虫 性肉芽肿 阿米吧肉芽肿
对遗传性非息肉的结肠癌可行更广泛肠 切除
肿瘤侵犯周围器官，建议联合整块切除 结肠新生物高度怀疑恶性者，而无法得
到病理，建议剖腹探查
可整理ppt
13
行腹腔镜辅助（满足如下条件） 1. 有经验的外科医师 2. 原发灶不在横结肠 3. 无影响手术的腹腔粘连 4. 无急性梗阻或穿孔 5. 保证能行全腹腔探查
Hale Waihona Puke 可整理ppt14引起梗阻的可切除结肠癌
推荐Ⅰ期切除吻合，或切除肿块，近端 造口,远端闭合。或直接造瘘。Ⅱ期切 除，如肿瘤晚期切除困难，不能耐受手 术，建议解决肠梗阻。
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15
直肠癌的外科治疗
手术探查及处理原则同结肠癌
可整理ppt
16
直肠癌经肛门切除条件如下
侵犯肛周径＜30% T1肿瘤 肿瘤＜3cm，活动不固定 距肛缘8cm以内 内镜下切除息肉，病理学不确定。 高中分化
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锐性分离技术 处理肿瘤滋养血管从远及近 切除后更换手套器械等 如无出血、梗阻、穿孔，失去根
治机会，不提倡姑息切除原发灶。
可整理ppt
11
早期结肠癌，建议局切
根部切缘有浸润则行规范根治术 直径超过2.5cm绒毛状腺瘤癌变率高，推
荐规范根治术
可整理ppt
12
进展期结肠癌，应区域性清扫场旁， 中间，系膜根部淋巴结。
可整理ppt
17
进展期直肠癌
遵循全系膜切除原则 锐性分离 系膜远切缘≥5cm
肠壁远切除≥2cm 在根治肿瘤的前提下尽可能保持正常 功能
可整理ppt
18
引起梗阻可切除直肠癌
行Ⅰ期切除，或Hartmann术 先造瘘后Ⅱ期切除
可整理ppt
19
肿瘤较晚不能切除，或不能 耐受手术，可行姑息性治疗 。
肿瘤距切缘＜1mm或电刀切缘 可见癌细胞
可整理ppt
22
结直肠癌肝转移治疗原则
可整理ppt
23
定义：
①同时性肝转移-----在原发灶确诊时 同时发现肝转移，或原发灶根治术后六 月内发生的肝转移
②异时性肝转移------术后六个月后 发生的肝转移
可整理ppt
24
结直肠癌确诊时肝转移治疗
可整理ppt
直肠癌鉴别
痔 肛瘘 阿米巴肠炎
可整理ppt
8
开腹探查
经各种诊断手段尚不能确诊而高度 怀疑本病
出现肠梗阻，保守治疗无效 可疑肠穿孔 保守治疗无效的消化道大出血
可整理ppt
9
结肠癌的外科治疗规范
全面探查，由远至近，记录重要脏器 探查结果。
切除足够肠管，清扫区域淋巴，整块 切除。
可整理ppt
结直肠癌诊疗规范
可整理ppt
1
结直肠癌TNM分期
美国癌症联合委员会（AJCC）/国 际抗癌联盟（UICC）结直肠癌
TNM分期系统（2010年第七版）
可整理ppt
2
原发肿瘤（T）
Tis 原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有 层
T1 肿瘤侵犯黏膜 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵
中低位直肠癌，检查系膜完整性，环周切 缘侵犯情况
建议检出至少12枚淋巴结
确定为复发或转移性结直肠癌，检测肿瘤
组织K-ras基因
可整理ppt
35
谢谢
可整理ppt
36
31
结直肠癌辅助化疗
Ⅱ期应当确认有无以下高危因素： 组织学分化差,T4 血管淋巴结浸润 术前肠穿孔 检出淋巴结不足12枚
如无高危因素建议随访，或单用 氟尿嘧啶类
可整理ppt
32
Ⅱ-Ⅲ期 奥沙利铂+氟尿嘧啶+四氢叶酸 伊立替康+氟尿嘧啶+四氢叶酸 奥沙利铂+卡培他滨 伊立替康+卡培他滨 化疗时限不超过6个月 Ⅳ期
推荐联合靶向治疗，西妥昔单抗或贝伐珠单 抗
可整理ppt
33
结直肠癌术后随访
二年内三月一次复查体检CEA CA199 肝B超 胸片
二年后半年一次 五年后一年一次 腹盆腔CT或MR一年一次 肠镜一年一次，无异常可2-3年一次
可整理ppt
34
病理组织学检查
切取远侧，近侧手术切缘，环周切缘，记 录肿瘤远侧及近侧切缘距离
犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
可整理ppt
3
区域淋巴结（N）
N1 有1-3枚区域淋巴结转移
N1a 有1枚区域淋巴结转移
N1b 有2-3枚区域淋巴结转移
N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直 肠周围组织内有肿瘤种植, 无区域淋巴结 转移
25
手术同时切除肝转移是 治愈最佳方法。
可整理ppt
26
适应症：
全身症状允许原发灶能彻底切除保留肝 脏≥50% 同时切除原发灶及转移灶，条件是肝转 移灶小,位于周边或局限于半肝，切除量 低于50%
可整理ppt
27
禁忌症：
原发灶不能彻底切除、全身状况
不允许、术后残余肝脏容积不够
可整理ppt
28
先切除原发灶，4-6周后再行 肝转移切除
N2 有4枚以上区域淋巴结转移
N2a 4-6枚区域淋巴结转移
N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
可整理ppt
4
远处转移（M）
M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位
（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部
位或腹膜转移
可整理ppt
5
分期和Dukes关系
T