休克治疗进展

明显增加 正常或降低 降低
明显增加 明显
降低
正常或降低 正常或增加 降低 明显
休克的研究进展
1. 休克的概念 2. 休克的分类 3. 休克的病理生理 4. 休克的监测 5. 休克的治疗
休克的发生发展机制
微循环机制 代偿期 失代偿期 难治期
细胞分子机制 细胞损伤 细胞膜 线粒体 溶酶体 细胞死亡 炎症介质泛滥 SIRS MODS 细胞内信号转导通路的活化
失血性休克的分级(美国外科协会)
级别 失血量(占全血量%)
临床表现
第Ⅰ级(轻度) <15%(<750ml)
CO和血压均正常,无明显临床症状
第Ⅱ级(中度) 15%-30%(750-1500ml) 焦虑不安,血压正常,CO和脉压下
降,HR100-120bpm,尿量20-30ml/h,
毛细血管苍白试验(+)
休克(Shock)
• 是一种急性循环功能不全 • 是由于全身组织和器官得不到足够的血液灌
注而产生的临床综合症 • 是一种病理的不平衡
器官灌注和氧 供不足
相互影响的两方面
全身炎症反应
休克(Shock)
机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致
病因素作用下, 有效循环血量急剧减少, 组织血 液灌流量严重不足, 导致各重要生命器官和细胞的 功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。
本专题的关注点
1. 休克的概念 2. 休克的分类 3. 休克的病理生理 4. 休克的监测 5. 休克的治疗
休克的研究进展
1. 休克的概念 2. 休克的分类 3. 休克的病理生理 4. 休克的监测 5. 休克的治疗
休克(Shock)
法国医师 Le Dran 1731年首次描述 四个主要发展阶段
症状描述 19世纪末 急性循环衰竭 第二次世界大战 微循环学说 20世纪60年代 细胞分子水平 20世纪80年代以来
NF-κB/I- κB信号通路活化 MAPK信号通路活化
感染
过敏 剧痛
失血 失液
心肌 病变
血管床容量
血容量
心泵功能障碍
回心血量心 输出量
有效循环血量
血
压
交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺释放
微血管痉挛 静
微循环缺血 凝
脉 回
血
缺氧、酸中毒
流
活
代谢产物及细胞因子生成
性
减 少
增
微血管扩张
强
毛细血管前括约肌松弛
SI=HR(bpm)/SBP(mmHg)
SI=0.5 SI=1.0 SI=1.5
正常或失血量<10% 失血量大约为20%-30% 失血量大约为30%-50%
心肌梗死病人心源性休克的原因
Hollenberg SM.SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE,2004,25(6):661-670
白细胞粘附嵌塞
血管床容量
微循环淤血
微血管通透性
DIC 血管反应性
血压
组织细胞受损 MODS
创伤
缺血性缺氧期 淤血性缺氧期
难治期
低容量性休克
基本机制: 循环容量丢失
氧输送(DO2)降低
基本原因: 循环容量不足, 心脏前负荷降低, 导致CO下降, 组织灌注减少
肺循环减少使肺脏气体交换发生障碍, 氧合功能受损,导致DO2进一步下降
分布性(血管舒张)休克的机制
从细菌到疾病
感染到脓毒性休克的病理生理机制.
Nguyen HB, et al. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Annals of Emergency Medicine, 2006,48:28-54
第Ⅲ级(重度) 30%-40%(1500-2000ml) 神志模糊,血压下降,HR>120bpm,
尿量5-15ml/h,毛细血管苍白试验(+)
第Ⅳ级(极严重) > 40%(>2000ml)
昏睡或昏迷,血压很低, HR>140bpm,
呼吸率>35次/分,尿量极少,毛细血管
苍白试验(+)
休克指数(shock index, SI)
微循环障碍
休克
休克的分类和常见原因
低容量性 失血 严重烧伤 皮肤丢失(高烧) 第三间隙(胰腺炎、
(循环血容量不足) 肠梗阻、长时间腹部手术) 胃肠道丢失 泌尿道丢失
心源性
急性心肌梗死和其并发症(如急性二尖瓣返流、室间
(心泵功能不全) 隔破裂) 心力衰竭 严重心律失常
分布性
感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 肾上腺危象
脓毒症, 氰化物或CO中毒-------细胞毒性缺氧
细胞毒性或细胞病理性休克
休克的研究进展
1. 休克的概念 2. 休克的分类 3. 休克的病理生理 4. 休克的监测 5. 休克的治疗
失血失液 烧伤
休克发生的始动环节
创伤
感染
过敏脊髓麻 醉或损伤
心衰
血容量减少 血管床容量增加 心泵功能障碍
有效循环血量减少
The ‘‘downward spiral’’ in cardiogenic shock.
Hollenberg SM.SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE,2004,25(6):661-670
分布性休克
膜电位对血管张力的影响
Effect of Membrane Potential on the Regulation of Vascular Tone
(血流分布异常)
梗阻性
心包缩窄或填塞 肺动脉栓塞 腔静脉梗阻
细胞毒性 氰化物中毒 CO中毒
休克的血流动力学分类及其特点
休克类型
有效循
环血量
低容量性休克 明显降低
心源性休克 明显降低
分布性休克 明显降低
梗阻性休克 明显降低
心排
前负荷 后负荷 氧输送 组织
血量
缺氧
降低
明显降低 增加
降低 明显
降低
Βιβλιοθήκη Baidu
正常或升高 明显增加 降低 明显
缺血级联反应 The ischemic cascade
Failure of oxygen delivery to the cellular level triggers the release of a variety of compounds and the generation of an amplified inflammatory response.
主要临床表现: 烦躁, 神态淡薄或昏迷, 皮肤苍白或 出现花纹, 四肢湿冷, 尿量减少或无尿, 脉搏细数, 脉压变 小和(或)血压降低
血压(Bp)
• 是血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力
• 血压的正常并不等于CO正常或充 足的组织灌注
• 充足的氧输送(DO2)也不能保证细 胞水平O2或底物的利用