基因检测基因分型指导临床个体化用药

基因分型检测指导个体化用药

据联合国世界卫生组织统计，全球死亡患者中三分之一是死于不合理用药，而非死于自然疾病本身。我国卫生部药品不良反应监测中心的数据为：住院病人中，每年约有19.2万人死于药品不良反应；家庭用药不良反应需要住院治疗的病人则多达250万人。

人们对药物毒副作用不重视是药物不良反应的重要原因。处方中的剂量多是常规剂量，对患者来说未必准确，没考虑个人代谢耐受因素，长期过量用药，很可能导致慢性药物中毒。

基因组的多态性是导致药物反应多态性的重要因素。实际上，每个人有自己特有的药物代谢基因，决定着药物的代谢和耐受剂量，只有根据自己的耐受剂量服药，才是最合理的安全剂量。进行药物代谢相关基因型检测，合理调整用药剂量，使长期用药更安全，毒副作用更小，效果更好。

药物基因组学正是从已知基因对药物效应的影响，确定药物作用的靶点，研究从表型到基因型的药物反应个体多样性。从基因水平研究证明和阐述药物疗效以及药物作用的靶位、作用模式和毒副作用。揭示药物反应多态性这些差异的遗传特征，鉴别基因序列中的差异，并以药物效应及安全性为目标，研究各种基因突变与药效及安全性之间的关系。通过对药物疗效与安全性的遗传体质评估，减少药物毒副作用及耐药现象发生，实现“个性化用药”的目标。

我们第四军医大学药学系药物基因组教研室经过研究，已开发了结核病用药指导的基因检测，乙肝治疗药物拉米夫定、抗凝剂药物华法林以及铂类、5-氟尿嘧啶、巯基嘌呤类等肿瘤化疗药物的用药指导基因检测项目，倡导基于基因分型的个体化合理用药。同时还开发了人乳头瘤病毒筛查与宫颈癌预警项目。

1.结核病用药指导的基因检测：

近年来，结核分枝杆菌耐药现象日趋严重，大大削弱了抗结核药物的疗效。目前结核菌的耐药性问题已成为结核病疫情上升和难以控制的一个重要原因。研究表明，结核分枝杆菌基因中基因突变所引起的耐药性是结核分枝杆菌产生耐药的主要方式。多数导致结核分枝杆菌耐药的基因突变机理比较明确，异烟肼、利福平、乙胺丁醇是一线抗结核药物。kat G 基因的点突变与异烟肼耐药性密切相关，kat G 基

因的突变或缺失可以使酶分子活性降低或失活，异烟肼不能被转化为活性形式，从而导致结核分枝杆菌对异烟肼的高水平耐药。利福平及其它福霉素衍生物在结核分枝杆菌内的作用靶位为rpoB基因编码的RNA 多聚酶β亚单位，可抑制转录过程，从而导致细菌死亡。编码阿拉伯糖基转移酶的基因（embC /A/B）的变异是结核分枝杆菌耐受乙胺丁醇的原因。文献报道，检测出rpoB526，rpo531,embB306和katG315等密码子突变情况，就能预测90%利福平、乙胺丁醇和75%的异烟肼耐药菌株。因此通过Pyrosequencing技术分析katG、rpoB、embB基因是否变异，可以监测到大多数的结核分枝杆菌耐药菌株，从而指导临床用药。

[检测方案]

方法：焦磷酸测序（Pyrosequeencing ）

样本：痰液、外周血、脑脊液等。

收费：500元

2.乙肝病毒耐药突变检测

拉米夫定是治疗慢性乙肝的首选药物之一，但长期使用容易产生耐药突变，且逐年升高（第1、2、3、4年分别为14％、38、49％和66％），从而导致病毒载量和谷丙转氨酶反弹。拉米夫定耐药主要由于乙肝病毒(HBV)聚合酶基因的酪氨酸-甲硫氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸(YMDD)基序发生变异，一旦出现YMDD变异，继续使用拉米夫定治疗将没有意义。在拉米夫定治疗过程中监测YMDD变异，对疾病的明确诊断、临床转归、用药选择和预后分析具有重要的参考价值。

我国是慢性乙肝重负担国家，有效治疗慢性乙肝在我国具有重要意义。目前批准用于治疗慢性乙肝的药物有拉米夫定、干扰素、PEG干扰素、阿的福韦、恩替卡韦等，后4种药物都可以有效治疗拉米夫定耐药的慢性乙肝患者。因此，长期治疗和耐药突变监测是成功治疗乙肝的关键。一旦在拉米夫定治疗过程中检测到YMDD变异，可以提示临床医生及时考虑换用其他药物治疗或采取联合治疗。

耐药突变检测费用相对于药费并不高，而定期进行耐药突变检测，却可以避免由于耐药造成浪费，也为临床进行更有效地治疗提供及时信息保证。

[检测方案]

1.首次治疗前进行一次HBV DNA定量和耐药突变检测；

2.治疗过程中每三个月进行一次HBV DNA定量和耐药突变检测。

[标本采集和保存]

抽取病人静脉血1.5ml,置于灭菌的一次性试管中自然凝固（不可用肝素抗凝），或3000-4000rpm离心20min ,吸取分离出的血清送检。

收费：500元

3.VKORC1基因分型指导临床warfarin（华法林）用药

检测的意义：warfarin作为一种口服抗凝剂，其治疗窗很窄，特定剂量下人群的反应差异至少相差10倍，从而导致剂量不够达不到防血栓效果，剂量过大又引起出血的危险。美国FDA已经规定对服用warfarin的患者应进行基因分型检测，我国尚未明确规定。在国内应尽快开展类似的基因分型检测以指导warfarin的合理用药。

临床检测适应症：warfarin（华法林）是常用的口服抗凝血药，主要用于治疗和预防血栓形成性疾病，包括心肌梗死、缺血性中风、静脉血栓以及心瓣膜置换术、房室纤颤后。临床上常用于二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣置换术后的患者。

样本收集方法：患者血液标本。

VKORC1基因分型检测方法：采用高通量快速准确的TaqMan PCR方法进行。检测成本：探针20元，血液基因组DNA提取5元，PCR反应试剂10元，其它15元，总共50元。

收费：150元

4.铂耐药性检测

肿瘤细胞对铂耐药性的产生常使化疗难以奏效并最终导致化疗失败。ERCC1、XRCC1、xpd基因多态性能影响DNA修复途径，影响患者对铂耐药性。

适应症：拟用或应用铂类化疗药的患者

标本：抗凝血、新鲜组织

成本：200元

收费：500元

5. 5-氟尿嘧啶用药指导的基因检测

5一氟尿嘧啶(5一FU)作为一种抗代谢药物，已广泛应用于各种实体肿瘤的治疗。但是，由于肿瘤及个体异质性的影响，仍有部分患者对该药不敏感或出现严重致死性毒性反应。

DPD是5-FU代谢的限速酶，DPD缺乏会导致5-FU用药后的严重毒性，DPYD 基因的多态性与5-FU的毒副作用有关。MTHFR是叶酸代谢过程中的关键酶，MTHFR 基因型的改变还可以影响叶酸的浓度及其在细胞内的分布而改变肿瘤细胞的生长以及对化疗的敏感性，削弱5一FU的抗肿瘤作用。DPYD、MTHFR 基因型检测对指导肿瘤的化疗、预测以5一FU为基础的化疗方案的疗效和毒性具有较高的临床价值。适应症：拟用或应用氟尿嘧啶类化疗药的肿瘤患者

标本：抗凝血、新鲜组织

成本：200元

收费：500元

6.硫基嘌呤类药物用药指导的基因检测

硫嘌呤类药物广泛应用于白血病治疗和器官移植后抑制免疫排斥反应。但由于较严重的毒副反应限制了其临床用药，许多大医院纷纷采用其他价格远远高于巯基嘌呤类的免疫抑制剂和抗肿瘤药物，大幅度增加医疗费用和患者负担。然而，绝大部分患者可耐受该类药物治疗。TPMT在巯基嘌呤、硫唑嘌呤等药物的代谢中起着重要作用。编码TPMT的基因多态性对巯基嘌呤的代谢有严重的影响。采用TPMT基因型检测对患者进行遗传学分类，预测临床反应并指导用药，这将在保证安全的前提下减轻患者负担和减少医疗费用，具有重要的社会和经济效益。

适应症：拟用或应用硫嘌呤类化疗药的患者

标本：抗凝血、新鲜组织