参保人员异地就医申请表
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表（原创版）目录一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法正文一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表是医疗保险参保人员在异地工作、居住时，为了享受医疗保险待遇，需要向所在地的社会保险经办机构提出的申请。
通过填写该表格，医疗保险经办机构可以了解参保人员在异地工作、居住的相关情况，从而为参保人员提供相应的医疗保险待遇。
二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围适合异地工作、居住的医疗保险参保人员主要包括以下几类人员：1.本市参保单位派驻外地工作的人员；2.本市参保的离退休人员长期居住在外地的；3.在外地就业，以个人或城乡居民身份在本市参保的人员；4.参加本市未成年人医保，随父、母长期居住外地的人员；5.参加本市城乡居民医保，随子、女长期居住外地的人员。
三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料办理异地就医备案的具体流程如下：1.领取或在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》；2.按规定填写，并经外地社会保险 (医疗保险) 经办机构盖章认定的《申报表》；3.将填好后的《申报表》拿到所属的社会保险经办机构审核。
办理异地就医备案所需材料：1.中华人民共和国社会保障卡（或医保卡）原件及复印件；2.身份证原件及复印件；3.单位证明信（如有）或其他相关证明材料；4.异地居住地的户口簿或居住证明原件及复印件。
四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法异地居住人员在当地就诊时，需要填写《异地居住人员当地就诊申请表》。
填写时，需注意以下事项：1.表格中的个人信息应与社会保障卡上的信息一致；2.填写清楚异地居住地的详细地址，以便医疗保险经办机构进行审核；3.选择异地就诊的医疗机构应为当地医疗保险定点医疗机构；4.表格需经异地医疗保险经办机构盖章认定，方可生效。
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明—、申1青木才^χ∣,■1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2.个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3.单位办理的还需提供：（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表
合肥市城镇居民基本医疗保险异
地转院申请表
(注意事项见背面）
请您注意
1、参保人员因所患疾病在本市三级定点医院（精神病在专科医院)难以诊断或诊断已明确，但无治疗手段的，可由本人向经治医院申请转往异地医疗保险定点医疗机构诊治。
2、异地转院由本人填写《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》，经本市定点三级医院(精神病在专科医院）签署意见后，报合肥市医疗保险管理中心审核，审核批准后应到《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》上登记的医院进行住院治疗。
未经批准自行转院或转入非登记医院发生的治疗费用，医疗保险基金不予支付。
另转出医院必须是当地医保定点医院本部,在分部及协议病房等情况不予报销.因故需更改转院医院,需到医保中心办理变更手续。
3、参保人员在转入医院一次住院终结后，按定期复诊医嘱需再次回该院住院治疗的，须在住院前出示出院小结（病历）复印件等相关材料在合肥市医保中心备案.
4、参保人员转院发生的住院费用先由个人垫付，医疗终结一个月内，凭本人医保卡、《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》、出院小结（盖章）、住
院医疗费用明细总清单和日清单、住院医疗费用发票和1000元以上医用材料的产地证明等，到合肥市医疗保险管理中心结算。
未按规定时间内结算的，医疗保险基金不予支付。
5、参保人员在异地治疗的门诊发票和外购药品发票,医疗保险基金不予报销。
6、参保人员异地转院住院费用，基本医疗保险的支付范围按照合肥市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。
联系电话：*************。
福建省省本级基本医疗保险参保人员异地就医申请表(省内安置)
姓名
性别
社会保障卡号
年龄
工作状 在职（ ） 态 退休（ ）
异地医疗 □退休异地 □异 地 □异 地
类别
安置
工作 住院
□短期异地门诊
居住地址 参保人员
手机号码
邮政编码 联系电话
工作单位或社会化管理 机构
级别
异
地
定
点
医
疗Leabharlann 机构备注参保人签 参保人单位
字：
经办人：
名称 地址
名称
就医地医保经办机 构意见：
联系人
联系电话 短期异 地治疗 所患慢性疾病名称：
申请备案时间：
省医保业务科经办 人：
省医保中心领导：
参保人单位
公章：
就医地医保经办机 省医保业务科章： 省医保中心盖章：
构公章：
年月日 年月日
年月日
年月日
年月日
注：1、异地工作人员：需附有单位人事变更的函或工作变动任命书等证明
2、因照顾需异地治疗人员需提交异地亲属居住或工作证明、疾病证明书或就诊记录
3、参保人在非联网定点医疗机构就诊，就医地医保经办机构应提供该医疗机构是否 是当地医保定点机构的说明
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表;
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章;
三、异地医保部门签章;
四、单位签章破产企业、个体不需签章;
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件,到内江市医保局盖章生效;
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销
比例;
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐节假日不顺延;
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育,每月11号至25号报帐节假日不顺延;
3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅;无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销节假日不顺延;。
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
基本医疗保险异地就医登记备案表
签名
填表日期
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
□城镇职工医保
□城乡居民医保
人员类急诊人员
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
联系电话
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
是否已申请门特资格
□否 □是
异地门特定点
医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
□异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
□直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件外，还需提供以下相关证明：
□内退审批证明
□转业证（转业方式：自主择业）
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
*外出农民工、外来就业创业人员填写承诺书（二）
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
社保参保人员异地就医报销申请表
社保参保人员异地就医报销申请表尊敬的参保人员：您好！针对您的医疗费用报销申请，我们制定了社保参保人员异地就医报销申请表。
请您仔细填写下列信息，以便我们尽快为您办理报销手续。
感谢您的配合与支持！----------------------------------------------（公司名称）社保参保人员异地就医报销申请表------------------------------------------------------填写说明：请您如实填写下列信息，并准确粘贴或附上所有相关费用票据、发票、处方单及医疗记录等材料。
如有疑问或需要帮助，请及时联系我们。
个人信息：姓名：性别：出生年月：身份证号码：联系电话：参保单位：社保号码：就诊信息：就诊日期：就诊医院：科室名称：医生姓名：疾病诊断：费用明细：请列出您需要申请报销的具体费用明细，并在下方用附件的方式详细说明。
序号费用名称金额（人民币）说明1 药品费2 检查费3 检验费4 手术费5 床位费6 诊疗费7 其他费用费用总计：（请在此处填写费用总额）申请附件：（请将所有费用票据、发票、处方单及医疗记录等材料按序号依次粘贴或附上）----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------特此申请，谢谢配合！申请人签字：日期：________年______月______日。
信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)
请仔细阅读登记表背面说明。
办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。
申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。
将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。
未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。
待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。
本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。
3、信宜市各级社保经办机构咨询电话：8816869。
信宜市社会保险基金管理局。
1、郑州市基本医疗保险申报表(异地就医)
社会保障卡号
异地居住地址 （现住址）
地区(市 、州)名称 医疗机构名称
县（区） 名称 医疗机构级别
医疗机构Biblioteka 本人 （被委托人） 签名 参保地经办机构: 经办人:
填表日期
经办日期:
注：本表一式两份，参保地医疗保险经办机构一份，个人留存一份。
2-1-1 备案编号：
郑州市基本医疗保险申报表（异地就医）
市
姓 名
(县、市、区）
性 别 1.职工医保 2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员
登记类别
1.新增 2.变更
社会保障号码 （身份证号码） 参保地 家庭住址 联系电话 （手机） 转往异地就医省 （市、区）名称
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
年月日
备注：已办理异地登记的参保人请妥善保存此表，住院登记时需出示申请表原件，如不慎遗失，请与参保地经办机构联系补办。
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
姓名
性别
年龄
身份证号
人员
类别
退休（）
在职（）
工作单位
移居地
通信地址
邮编
联系
电话
手机：
固话：
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
签名确认：
海南省基本医疗
保险经办机构意见
医疗保险参保人员长居异地就医申请表 - 副本
1.长居外地编号： 2.签约社区编号：
姓名
身份证号码
是否返还账户 （限职工）
□是
□否
账户返还途 径
□邮寄
□打卡
单位名称
联系电话
异地邮编
异地住址
居外地区
签约的社区卫 生服务机构
省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
备注
备案意见：
温馨提示
参保人员办理异地就医备案手续后，应在 居住地异地就医联网结算的定点医疗机构就 医，按规定可以刷卡结算的医疗费用，应持本 人社会保障卡,直接刷卡结算，按规定享受医 保待遇，异地就医须知详见附件。
参保地经办机构盖章
经办人签字确认：
年
月
日
年
月
日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1:
参保人员异地就医申请表
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
个人编号
单位编号
单位名称
参保地
行政区划
就医地
行政区划
医保参保
人员类别异地邮编异地住址Fra bibliotek异地就医
起始日期
异地就医
截止日期
联系电话
异地就医定点医院名称一
医院等级
异地就医定点医院名称二
医院等级
参保地
社保经办
机构意见
签章：日期：年 月 日
本人签字或
盖章、按手印
此表填写一式三份寄回本单位社保所,当年变更医院的次年1月1日起生效。