2019肺癌NCCN的指南更新要点说明
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)
肺癌临床诊疗指南(2019版)原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。
在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。
我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部[2]。
早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。
制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提高我国肺癌诊治水平起到重要的作用。
为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性。
结合国际指南和我国的国情，本专家委员会制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南，根据循证医学级别进行了分类推荐，分4个级别：(1)1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；(2)2A类推荐证据级别稍低，专家组一致推荐；(3)2B类推荐证据级别低，部分专家推荐；(4)3类推荐证据为专家分歧较大。
本指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。
内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗、随访等。
一、肺癌的筛查1.高危人群的选择：年龄55～74岁，吸烟量30包/年(如已戒烟，戒烟时间＜15年)的个体推荐参加低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露(如石棉、电离辐射、二氧化硅等)、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史(如慢性阻塞性肺病、肺结核或肺纤维化)、有长期二手烟或环境油烟吸入史等(图1)。
NCCN胃癌临床实践指南2019.1版更新解读
NCCN胃癌临床实践指南2019.1版更新解读目录2019年3月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了胃癌临床实践指南，《指南解读》创始人黄志锋医生率先对更新内容进行解读，与大家分享。
新版指南对于全身状况良好的患者鼓励积极治疗；建议晚期患者行免疫治疗预后相关指标检测；新增了NGS在胃癌患者中使用的说明；对一些放化疗方案的推荐顺序和证据等级作了调整；新增了用于肿瘤无法切除的患者的放化疗方案；新增Lonsurf作为三线治疗和后续治疗的首选推荐方案。
从2018.2版到2019.1版，具体更新内容如下：指南更新概要1.整体改变●文中所有提及“PET/CT”的地方全部改为“FDG-PET/CT”。
2.限于局部和区域淋巴结、无远处转移肿瘤的治疗（GAST-2）●对于肿瘤限于局部和区域淋巴结（Locoregional disease，cM0），全身状况可以耐受手术但是肿瘤无法切除的患者，删除了原来的“姑息处理”治疗选项，鼓励积极治疗（放化疗或系统治疗）。
●对于肿瘤限于局部和区域淋巴结（Locoregional disease，cM0），全身状况无法耐受大手术或拒绝手术的患者（非手术候选者），删除了原来的“根治性放化疗”治疗选项，建议姑息处理。
3.接受新辅助治疗患者的疗效评估和进一步处理（GAST-3）●对于接受围手术期化疗或接受术前放化疗（新辅助治疗）的“cT2或cT2以上，任何N，M0”期患者，根据疗效，旧版指南将新辅助治疗后的患者分为“无残留肿瘤证据、局部肿瘤持续存在、无法切除或远处转移”三类，新版指南将其分为“可切除、无法切除或远处转移两类”，对于可切除的患者，首选推荐手术治疗，删除了“新辅助治疗后无残留肿瘤证据，如果患者拒绝手术，进行随访监测”这一选项，主张积极手术治疗。
4.接受过术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-5）●对于R1切除的患者，删除了“如果术前接受新辅助化疗，术后进行化疗”的治疗选项，保留“放化疗（氟尿嘧啶为基础），仅用于术前接受放化疗的患者”和“考虑再次切除”两个治疗选项，鼓励积极治疗。
非小细胞肺癌NCCN指南更新
转移性非小细胞肺
05
癌治疗指南更新
个体化治疗策略
01
根据患者基因突变类型和病理类型，制定个体化的治疗方案。
02
考虑患者的年龄、身体状况和意愿，制定合适的治疗计划。
针对不同转移部位，采取局部治疗和全身治疗相结合的方法。
03
靶向治疗与免疫治疗
靶向治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物，如EGFR、 ALK和ROS1等靶点的抑制剂。
免疫治疗
利用免疫系统攻击肿瘤细胞的方法，如PD1/PD-L1抑制剂。
联合治疗
靶向治疗与免疫治疗联合应用，以提高治疗效果。
药物治疗进展与临床试验
新型药物的研发和临床试验，如针对罕见突变类 型的新型药物。
已有药物的优化和改进，以提高疗效和减少副作 用。
临床试验的开展，为未来治疗提供更多选择和依 据。
06
诊断
通过胸部X光、CT、MRI等影像学检 查和病理活检可确诊NSCLC。
NCCN指南更新概览
02
更新背景与目的
适应肺癌治疗的新进展
随着肺癌治疗技术的不断进步，NCCN指南的更新旨在提供最新的治疗建议和 方案，以改善肺癌患者的生存和生活质量。
提高肺癌治疗的规范性
通过更新指南，推动肺癌治疗的标准化和规范化，确保患者在接受治疗时能够 获得最佳的医疗方案。
分类
根据组织学特征，NSCLC可分为腺癌 、鳞状细胞癌、大细胞癌等不同类型 。
病因与风险因素
病因
吸烟是NSCLC的主要病因，约80%的肺癌与吸烟有关。
风险因素
长期接触有害化学物质、家族遗传、慢性肺部疾病等也是NSCLC发病的高危因素。
症状与诊断
症状
早期NSCLC症状不明显，常见症状 包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等。
NCCN 非小细胞肺癌指南解读74页PPT
化
不化疗观察
New Engl J Med 2019; 350:351-60
含铂术后辅助化疗和术后观察在IA-IIIA期 NSCLC中的对照研究 (IALT)
总生存率 (%)
100 80
60 40
20
0 0
含铂术后辅助化疗
p<0.03
术后观察
4% 获益
1
2
3
4
5
年
辅助化疗中位7. 5 年的随访结果
非小细胞肺癌新辅助化疗的III期临床研究
研究
病例数
Mattson et al
134
140
French trial -
Depierre et al
176
(Stage IB-IIIA) 179
S9900
180
174
给药方案
泰索帝+局部治疗 局部治疗
MIP+手术+/- RT 手术+/- RT
紫杉醇+ 卡铂+手术 手术
随
N=1867
• I期-III期
机
• 完全手术切除<60天
DDP 80 mg/m2 每3周 4 或者 DDP 100 mg/m2 每4周 3-4 或者 DDP 120 mg/m2 每4周 3
加
VP-16 100 mg/m2 3 天 或 长春瑞滨 30 mg/m2 每周 或 长春花碱 4 mg/m2 每周 或 长春地辛 3 mg/m2 每周
杉醇+卡铂、多西他赛+卡铂、多西他赛+健择
NSCLC的术后辅助化疗
历史、现状
1990 - 2000 许多 III 期随机临床研究的结果都是阴性 2019: NSCLC 合作组织的Meta-分析
NCCN肝癌中文版指南2019V2
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
肝癌
2019 V2——2019.03.06
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
2019.v2 版 NCCN 肝癌指南较 2019.v1 版的更新要点 一、HCC-F 1.系统治疗原则
◊疾病进展下的二线治疗，第六个栏目：派姆单抗从 2A 类推荐改为 2B 类推荐
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
移除脚注“多相 MRI：强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要”。（HCC-2 同样修改） 二、HCC-2 1. 额外检查
2018.v2 版 NCCN 肝癌指南较 2018.v1 版的更新要点 一、MS-1 1.讨论部分更新反应治疗流程的改变
2018.v1 版较 2017.v4 版的更新要点 一、HCC-1 1.有肝癌风险的病人
第五条子栏目更改：四期原发性胆汁性肝硬化胆管炎 增加参考文献脚注 f 2.关于 AFP 的脚注 j 更改：监测筛查时考虑 AFP。见 HCC-A 3. AFP+或者结节≥10mm 移除“腹部多相 CT 或 MRI” 移除脚注“多相 CT: 强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要。”（HCC-2 同样修改）
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》要点
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》要点中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）》的要点肺癌是指原发性支气管肺癌，是我国和世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。
近年来，我国肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。
由于早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。
一、肺癌的筛查1.高危人群的选择：建议年龄在55-74岁，吸烟量达到30包/年的个体参加低剂量CT（LDCT）肺癌筛查。
如果已戒烟，戒烟时间不到15年也应该参加筛查。
年龄在45-70岁，且有一项肺癌高危因素的个体也可作为筛查的条件。
这些因素包括吸烟史、职业致癌物质暴露、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史、有长期二手烟或环境油烟吸入史等。
但不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命的疾病个体不建议进行LDCT筛查。
2.筛查频率：建议筛查的间隔时间为1年，间隔时间超过2年的筛查模式并不推荐。
年度筛查正常的，建议每1-2年继续筛查。
3.筛查的管理：建议直径≥5mm结节需接受进一步检查。
阳性结节的定义如下：（1）基线筛查：直径≥5mm非钙化肺结节或肿块，或发现气管和（或）支气管可疑病变定义为阳性。
（2）年度筛查：发现新的非钙化肺结节、肿块或气管和支气管病变，或原有肺结节增大或实性成分增加，则定义为阳性。
4.结节的临床管理步骤：二、肺癌的诊断一）罹患肺癌的危险因素推荐意见：吸烟、环境污染、职业暴露、既往慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺病、肺结核、肺纤维化）和家族肿瘤疾病史等均是罹患肺癌的危险因素。
1.吸烟：2.环境污染：3.职业暴露：4.肺癌家族史及既往肿瘤病史：5.年龄：6.其他：二）肺癌的临床表现1.原发肿瘤表现推荐意见：中央型肺癌可表现出相应的呼吸道症状，周围型肺癌早期常无呼吸道症状。
1）咳嗽、咳痰：2）咯血：3）喘鸣、胸闷、气急：4）体重下降、乏力、发热：5）胸痛：6）声音嘶哑：7）吞咽困难：8）上腔静脉综合征：9）膈肌麻痹：10）胸腔及心包积液：11）Pancoast综合征：2.远处转移表现1）颅内转移：2）骨转移：3）肝转移：4）肾上腺转移：5）淋巴结转移：6）其他：3.其他表现1）高钙血症：2）抗利尿激素分泌异常综合征：寡转移是指仅有单个器官受到孤立转移病灶的情况，其中又分为同时性寡转移和异时性寡转移。
2019年非小细胞肺癌CSCO指南更新要点
2019年非小细胞肺癌CSCO指南更新要点肺癌筛查推荐高危人群进行低剂量螺旋CT筛查（Ⅰ级推荐，1类证据）高危人群：年龄55-74岁，吸烟≥30包年，仍在吸烟或者戒烟＜15年（I类证据）；吸烟≥20包年，需附加另一项危险因素（IIA类证据），高危因素包括：氡气暴露史，职业暴露史，恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺疾病或肺纤维化病史获取病理诊断在获取组织或细胞学技术上，增加了经支气管内超声(EBUS)或食管腔内超声(EUS)穿刺活检检查（Ⅰ级推荐，2A类证据）。
增加了“痰细胞学”检查（III级推荐，2A类证据）。
痰细胞学是可行的病理细胞学诊断方法，但由于容易产生诊断错误，在组织活检或体腔积液如胸腔积液等可行的情况下，应尽可能减少痰细胞学的诊断分子分型对肺鳞癌患者的基因检测限定为“不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者建议EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测（Ⅱ级推荐，2A类证据）”。
删除了2018版Ⅱ级推荐中“鳞癌EGFR ARMS 或 Super ARMS法检测（2B类证据）对于不可手术Ⅲ期及Ⅳ期NSCLC患者，需要行PD-L1检测时，建议组织标本采用免疫组化检测PD-L1表达（Ⅱ级推荐，1类证据）并对需要进行PD-L1的情形进行说明。
选择帕博利珠单抗单药作为一线治疗时，需进行PD-L1检测；二线使用PD-1抑制剂，不需要进行PD-L1检测；PD-1抑制剂联合化疗作为一线治疗可以考虑PD-L1检测，但不作为常规推荐；驱动基因阳性（EGFR/ALK）的NSCLC，免疫治疗获益有限，通常不建议进行PD-L1检测。
尤其值得一提的是，由于PD-L1表达检测使用不同的抗体和平台，对于阳性的定义存在差异，临床判读需谨慎。
分期治疗（1）I-II期原发性NSCLC的治疗2019年指南将“对于IA-IB期，推荐微创技术下（胸腔镜）的解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术”由“II级推荐”升为“I级推荐”；同时新增“对于IIA期（UICC第8版T2bN0M0 4cm< 肿瘤大小≤5cm），推荐术后采用含铂双药方案辅助化疗”为III级推荐。
非小细胞肺癌术后辅助治疗-2019V4版NCCN指南解读
非小细胞肺癌术后辅助治疗-2019V4版NCCN指南解读青岛市即墨人民医院肿瘤二科☆非小细胞肺癌术后辅助治疗1问：单纯根据分期不考虑危险因素，那些非小细胞肺癌术后仅需观察，不需化疗？答：根据2019V4版非小细胞肺癌NCCN指南（P22,算法），IA 期 (T1abc, N0)肺癌，切缘阴性 (R0)，仅需观察，不需化疗。
表1 2019V4版非小细胞肺癌NCCN指南P22,算法手术发现辅助治疗IA期(T1abc, N0) 切缘阴性 (R0) 观察切缘阳性(R1,R2)再次手术切除(首选)或RT (2B类)解读：◇（NCCN指南P82相关内容翻译）T1a包括最大直径≤1cm的肿瘤，还包括任何大小的浅表扩散性肿瘤，其侵袭性成分仅限于支气管壁，可延伸至主支气管近端，也被归类为T1A，但这些肿瘤并不常见。
IA期(T1abc, N0)肺癌，切缘阴性(R0)，这一期的肿瘤，即使有高危因素，也不化疗。
所以才有后面第2问。
本文作者记忆窍门：非小细胞肺癌T分期数字记忆口诀1：T1小3，2大3，T3大5，4大7。
口诀2：1a小于等于1，1b小于等于2，1c小于等于3。
口诀3：◇那些非小细胞肺癌术后不化疗？T1abc，术后肯定不化疗。
注释：以肿瘤大小分期的肿瘤，例如T1 、T2、 T3、 T4，就如双向箭头所示（T1←→T4），T1往左走，故T1就是<号，其余的T2 、T3 、T4都是>号。
T1≤3 cm、T2>3 cm 、T3 >5 cm 、T4 >7 cm☆非小细胞肺癌术后辅助治疗2问：那些非小细胞肺癌术后辅助治疗“脚踩两只船”或“模棱两可”，有的仅需观察，有的需要化疗？答：根据2019V4版非小细胞肺癌NCCN指南（P22,算法），◇1. T2a、T2b患者（N0，M0），切缘阴性，无高危因素患者仅需观察。
◇2. T2a、T2b患者（N0，M0），切缘阴性，有高危因素患者需要化疗。
2019最新中国版肺癌诊疗指南出炉，手把手教您怎么治！
2019最新中国版肺癌诊疗指南出炉，手把手教您怎么治！肺癌是世界第一大癌，也是中国人发病率和死亡率最高的癌症。
对于肺癌治疗，国际上有多个版本的治疗指南推荐。
到底该依据哪个，似乎很难抉择！美国ASCO（美国临床肿瘤学会）指南更新频率较低，但肺癌领域每年都会公布多项研究结果，因此ASCO指南容易过时；美国NCCN（美国国家综合癌症网络）指南变化过快，每报道一项研究结果就更新一版，虽有指导价值，但没有考虑药品的可及性及价格问题，实用性不强；只有中国的CSCO（中国临床肿瘤学会）指南一年更新一次，频率适当，且考虑了药物的适应证、可及性及医保问题，对于国内患者来说实用性最强。
所以，要选择适合中国人特点的治疗指南，对比其他指南，CSCO 指南指导中国临床实践的能力更强一些。
按照中国人自己的CSCO指南指导治疗，才是最明智的选择。
今年4月末，中国CSCO肺癌治疗指南2019版更新出炉。
本着与时俱进的原则，为国内的肺癌患者制定了更加详细的治疗指导建议。
首次纳入了免疫治疗，新增了特定人群的PD-L1检测、EGFR/ALK/ROS1靶向治疗的相关推荐，国产安罗替尼首次写入无驱动基因的非鳞状非小细胞肺癌的三线治疗。
下面Vicki从肺癌筛查、影像学诊断、病理诊断到靶向治疗、免疫治疗等各线治疗为您详细解读，保证无论处于哪个阶段的肺癌患者都能找到最适合自己的治疗建议。
肺癌作为世界第一大癌，严重威胁着人类的生命健康。
肺癌的确诊多数是因为发生了某些症状、身体不适去医院就诊才意外发现的，这样使得早期肺癌的检出率很低。
虽然中国作为一个癌症筛查观念未得到广泛普及的国家，但也没有必要推荐所有人都要进行肺癌筛查。
2019年最新的CSCO肺癌诊疗指南更新了肺癌筛查的部分，重点推荐高危人群进行低剂量螺旋CT筛查，而不推荐年纪较轻、无吸烟史、生活习惯较好的人群接受筛查。
因为反复的射线暴露对身体仍然有害，所以低危险人群不推荐做这项筛查。
高危人群的样貌特征见下图注释部分。
原发性肺癌诊疗要求规范(2019年版)
原发性肺癌诊疗规（2019年版）【一】概述原发性肺癌〔primarylungcancer，PLC〕是世界围最常见的恶性肿瘤。
从病理和治疗角度，肺癌大致能够分为非小细胞肺癌〔nonsmallcelllungcancer，NSCLC〕和小细胞肺癌〔smallcelllungcancer，SCLC〕两大类，其中非小细胞肺癌约占80%～85%，其余为小细胞肺癌。
由于小细胞肺癌独特的生物学行为，治疗上除了少数早期病例外，要紧采纳化疗和放疗结合的综合治疗。
假如没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。
肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世纪70年代中期开展的我国第一次死因回忆调查资料说明，当时我国肺癌死亡率为5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。
我国第二次死因抽样调查结果显示，20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌。
在21世纪开展的第三次死因回忆调查那么显示肺癌已居癌症死亡缘故首位。
依照全国肿瘤登记中心的最新统计数据提示：我国2017年新增肺癌病例约65万例，有52万例死于肺癌，两者均排名恶性肿瘤的第一位。
全国肿瘤登记中心2016年公布数据显示，2018年我国新发肺癌病例73.33万〔男性50.93万，女性22.40万〕，居恶性肿瘤首位〔男性首位，女性第2位〕，占恶性肿瘤新发病例的17.09%〔男性20.27%，女性12.59%〕。
同期，我国肺癌死亡人数为61.02万〔男性43.24万，女性17.78万〕，占恶性肿瘤死因的21.68%〔男性23.89%，女性17.70%〕。
地区分布上，我国城市肺癌死亡率均高于农村地区。
东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。
发病年龄＞40岁人群死亡率快速升高。
【二】筛查和诊断〔一〕肺癌的危险因素由于我国工业化不断进展导致空气污染日益加重，加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的妨碍，肺癌的发病率和死亡率越来越高。
2019年NCCN姑息治疗指南解读20190726-文档资料
4.干预措施分类
● 抗肿瘤治疗 ● 心理和生理合并症处理 ● 提升综合治疗效果 ● 症状管理 ● 发展进一步的治疗计划
年● 月 月 周 周 日
年
● 资源管理/社会支持 ● 请姑息治疗专家介入 ● 临终关怀机构转介 ● 确定是否需要撤除维 持生命的治疗 ● 对安乐死的需求 ● 临终照护 ● 姑息性镇静
NCCN姑息治疗指南解读 2019版
四川省肿瘤医院护理部 王国蓉
第一节 指南更新情况
删除：姑息治疗应在临床实践指南的指导下进行； 医疗保险应对部分姑息治疗提供报销 说明：姑息治疗的概念和标准已发生改变，常规化 多学科合作团队：纳入“社会工作者和其他精神卫 生专业人员” 说明：患者信仰及由专业人员参与干预已越来越受重视 临终患者姑息干预方案：生理、心理和实用性需求 说明：让姑息治疗走向实际，关注家属和患者切身利益
姑息性镇静
● 持续性疼痛和其他难控性症状增加为指针之一
● 第六个指针修改为：定时监测病人的症状，逐步 调节镇静水平和联合用药以达到和维持缓解患者 难治性症状
陈述改进
● 理性的死亡决策改成“与疾病临床特点、文化、 伦理道德规范一致的死亡决策”提高死亡质量
第二节 总论
一、姑息治疗的概念
● 对生命危险性疾病或衰竭患者的照护理念 和照护模式 ● 一种哲学观：不管处于疾病的哪个阶段和接受
心理干预措施新增及修改
● 支持患者和家人接受中止TPN、输液、透析、静脉 水化、其他不能增加患者舒适的药物治疗
● 推荐社工和牧师为患者及家属咨询
实用性干预措施新增及修改
● 确定患者对心肺复苏术的意愿（yes or no）并签 署书面文件 ● In hospital death policy and procedure should be mobilized
2019年NCCN姑息治疗指南解读2019-07-26 共50页
Ø 鼓励表达对死亡的恐惧，予情感 支持
Ø 交换器官支持和尸检的意见
● 周-日
Ø 深度治疗意向的可及性 Ø 深度治疗的依从性 Ø 确认患者对CPR的决定 Ø 向患者、家人、照顾团队推荐
伦理、社工及牧师解决干预决 策的分歧 Ø 确认器官捐献与尸检
八、特殊的姑息干预
● 主动安乐死要求
Ø 明确患者请求，切忌主观判断 Ø 疾病发生发展及死亡过程教育
疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心呕吐 便秘、恶性梗阻、疲乏、失眠、镇静状态 精神症状：谵妄、烦躁等
● 重视对症状发生原因、严重程度、动态变化的 评估
● 症状评估与干预需单独解读
三、精神心理压力评估与干预
评估内容
● 心理和精神的压力 ● 精神或存在的危机 ● 社会支持问题：家
庭、社区
● 资源问题：经济
部分 ● 提供姑息治疗培训：知识、技能、态度 ● 建立姑息治疗的专业团队 ● 将姑息治疗纳入健康服务结果评价与健康质
量指标
三、姑息治疗框架
筛查
适应症
持续评估
是 评估
分类
干预
否
影响因素
介绍 再筛查
生存时间 针对性措施 持续评估
满意 再评估
死亡后
干预
不 效果评价 满
意
加强干预
专业干预
● 流程化、标准化、整体性 ● 目的明确、措施具体、操作性强
个体的预期与目标
● 患者的 ● 家属的 ● 姑息干预的优先选择 Ø 抗癌治疗的目标和意义 Ø 生存质量 ● 临终关怀的指针与需求
教育与信息需求 文化影响因素
l 患者/家属的价值观， 对沟通与信息的选择性 l 患者/家属对死亡的 理解
2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南发布，涵盖七大更新要点
2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南发布，涵盖七⼤更新要点2019年8⽉31⽇，欧洲呼吸学会（ERS）与欧洲⼼脏学会（ESC）联合发布2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南，其中涵盖了七⼤更新要点。
新版指南遵循了过去发表的系列指南（2000年，2004年，2008年ESC/ERS肺栓塞指南），着眼于急性肺栓塞的临床诊断与处理。
许多推荐意见和建议被保留了下来，许多证据的有效性得到了加强。
然⽽，新的数据不断出现，拓展了临床医⽣对肺栓塞患者的诊断、评估和治疗等⽅⾯的认识和认知。
2019年指南更新要点：指南中新的/被修订的概念1、诊断1）根据年龄和临床概率⽽调整的D-⼆聚体界值可以替代固定的D-⼆聚体界值。
2）提供了为诊断急性肺栓塞时使⽤的更新的CTPA和肺通⽓/灌注显像的辐射剂量信息。
2、风险评估1）提供⾎流动⼒学不稳定性和⾼危肺栓塞的明确定义。
2）除了合并症/加重的因素和总体死亡风险外，还建议评估PE的严重程度和早期PE相关风险。
3）对于基于临床风险评分的「低风险」患者，警惕可能存在右室功能障碍并且影响早期的结果。
3、急性期治疗1）修订⾼危肺栓塞的⾎流动⼒学和呼吸⽀持部分。
2）针对⾼危肺栓塞提出了⼀种专⽤的管理策略。
3）对于能够服⽤NOACs的患者，NOACs被推荐作为的抗凝治疗的⾸要选择⽅案；VKA是NOACs的替代⽅案。
4）修订根据风险调整的治疗策略，考虑到临床肺栓塞严重程度、加重条件/并发症、右室功能障碍的存在。
4、前3个⽉后的慢性治疗1）VTE复发的危险因素分为⾼、中、低复发风险。
2）讨论了延长抗凝时间的潜在适应症，包括提⽰肺栓塞的⼩的暂时性或可逆危险因素的出现、任何持续危险因素或⽆可识别危险因素。
3）术语如「诱发的」和「⾮诱发的」PE/VTE并没有再得到指南的⽀持，因为它可能会有误导，对抗凝的持续时间的决策也没有帮助。
4）将VTE复发评分与抗凝治疗患者的出⾎评分并⾏进⾏讨论（分别补充表13和表14）。
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（1）靶向方面，新药奥希替尼、达克替尼、艾乐 替尼、布加替尼均有更新改动，新靶点ROS1、 HER2不断提高优先等级。
（2）免疫方面进展更多，III期维持、一线推荐、 TMB进入标志物行列都具有重要意义
（3）基因检测方面，血检推荐顺序的提前以及 TMB的新标志物的添加都代表NGS二代检测以及血 检的崛起，得到学术界的逐步认可。
（1）基因突变靶向治疗患者；
（2）PDL1≥50% 免疫治疗群；
（3）靶向免疫均不受益的传统放化治疗群。
进一步肯定了免疫治疗在一线中的治疗地位。医患 朋友也应进行三方面的划分。
晚期肺癌患者针对EGFR突变的一线治疗，有了两 处更新：
（1）在原本奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿 法替尼的基础上又增添了二代TKI刚上市药物达克 替尼；
在PD1或PDL1单抗治疗进展后，转换为其他的 PD1/PDL1药物并不做常规推荐。
TMB首次与其他驱动基因MET14、RET、HER2一 起成为有助肺癌治疗的有临床价值的标记物。2A类 推荐。但是也明确指出现在的TMB检测的弊端，即 虽然TMB有助于识别适合免疫治疗肺肺癌患者，但 目前对于TMB的评价标准并不统一。
对于PDL1≥50%的初治晚期非小细胞肺癌患者，此处主要有 三大更新：
（1）初治晚期NSCLC患者想要一线使用免疫治疗，除了要 满足EGFR/ALK阴性，PDL1≥50%外，指南又添加了新的备 注，即患者不能具有与免疫治疗想冲突的特征如有活动性或 之前记录在案的自身免疫性疾病，和或正在使用免疫抑制性 药物。或者患者具有不适合免疫治疗的突变基因。
移的患者，尚不支持达克替尼的继续使用，因为目 前试验尚未证实达克替尼对脑转移患者的疗效。
（2）对于进展性脑膜转移的疾病，除了局部治疗 外，qq标注中推荐了更换9291或脉冲式特罗凯来 治疗，值得大家注意。
在这里有两处备注，虽不是此次变更，小编也想为 大家展示一下。主要是针对EGFR-TKI耐药后没有 靶药处理的情况下，一般应该转化为化疗。在此处 有两处备注：
（2）一线五种靶药，在之前的指南推荐使用级别 中都为1类推荐，但此次指南在奥希替尼处进行了 优先（preferred）推荐。
也意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈 规将被打破。
EGFR突变易瑞沙、特罗凯、阿法替尼、达克替尼 耐药的处理界面上，有几处小点跟大家提一下：
（1）一线首选达克替尼，在出现缓慢进展特别是 一些孤立病灶的进展时，推荐继续使用原来靶药+ 局部治疗（手术、放疗SRS），但是对于出现脑转
PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞 肺癌同步放化疗后的维持治疗，推荐力度从2A升至 1级。
将低毒长效的PD1单抗作为维持治疗成为一种新的发展趋势， I类的推荐级别提示临床医生对于III期不可手术肺癌患者可充 分考虑durvulumab的序贯维持。
在晚期初治的非小细胞肺癌的治疗分群时，除了进 行基因检测（EGFR、ALK、ROS1、BRAF）外， PDL1的检测推荐力度从2A级升至1级。也将后续 所有人群的治疗分为三大类：
在一代/二代EGFR-TKI耐药之后，之前的指南是建
议患者进行新的组织活检并行基因检测，如果不行 再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中，考虑
到血检的敏感性和方便性，血液基因检测首先被建 议，在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测。 证实了血检的价值。
ALБайду номын сангаас治疗药物方面：
（1）布加替尼被添加到初治ALK融合阳性患者的 一线治疗中，目前一线可用药物包括克唑替尼、色 瑞替尼、艾乐替尼和布加替尼
（2）在PDL1≥50%的非鳞非小细胞肺癌患者中，除了 keytruda单药可以使用外，还推荐了pem+培美曲赛+顺铂 /卡铂方案以及贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方 案。相对应的维持治疗也有对应的方案。虽然联合化疗的方 案疗效更高，但是单药K药方案仍然是优先选择的。
（3）对于PDL1≥50%的鳞癌患者的一线方案，除了K药单 药外，pem联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂也 被推荐，但单药K仍是优先推荐。
（1）阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为TKI耐 药后的治疗。具体详见公众号上周五文章，此方案 用于一代二代TKI耐药后T790M突变阴性的患者， 以及9291耐药后无明确处理因素的一种用药选择。
（2）备注二：PD1免疫治疗作为EGFR/ALK突变 肺癌靶向耐药后不论PDL1表达如何的二线治疗， 并不是很有效（less effectiv）
（2）在一线四种药物中，艾乐替尼被优先考虑推 荐。
在克唑替尼发生症状性脑转移时，之前会建议继续 克唑替尼的治疗，并联合局部治疗（如SRS）。此
次指南中，考虑到艾乐替尼相比克唑替尼绝对的中 枢控制优势，在发生脑转后建议直接转换艾乐替尼。
ROS1和BRAF V600检测价值地位提高与EGR/ALK 相似，在初治检测中也进行首要的常规检测，检测 阳性的也进行优先靶向治疗。但是对于靶药耐药后 二线使用免疫的价值并没有EGFR/ALK+less effective的类似说法。
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