STEMI的诊治流程和溶栓治疗
STEMI诊断及治疗流程
ST段抬高急性心肌梗死临床诊疗路径一．定义急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致的部分心肌急性坏死。
临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤、和坏死的一系列特征性ECG改变以及血清心肌标志物的升高。
按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(STE MI)和非STEMI。
二．诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床症状：胸痛是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。
疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐。
疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。
（2）心电图的动态演变：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；新发或可能新发的左束支传导阻滞（LBBB）；下壁导联ST段抬高，应排除右室STEMI；前壁导联ST段抬高，应排除后壁STEMI （3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变：心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高，大于正常参考值上限的99%（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
三．鉴别诊断1.主动脉夹层：向背部放射的剧烈撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但有STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
主动脉夹层也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。
2.急性肺栓塞: 急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、D-二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别。
肺栓塞（PTE）S I QⅢTⅢ心电图特征：Ｉ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置。
急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者医疗救治技术方案
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程(一）目标.1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗(PCI）的医院;2.进行院前急救处理；3。
传递院前信息（包括心电图）给目标医院。
（二）技术要点.1。
根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死(STEMI）急救要求的救护车；2.指导患者自救,救护车尽快到达；3.评估生命体征,施行现场急救；4。
到达后10分钟内完成心电图检查;5.维持生命体征稳定,包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；6。
对持续胸痛＞15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者,即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；8。
利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；9.拨打医院专用电话,联系进行确认，转运患者至急诊科；10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五(救护车转运直达导管室流程）；11。
完成患者及资料的交接手续,并签字确认。
(三）考核要点。
1。
患者呼叫至急救系统接听电话的时间;2。
急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间.4.患者呼叫至救护车到达时间；5。
院前心电图完成的比例,10分钟内完成心电图的比例；6.传送心电图等资料到目标医院的比例；7。
送至可行急诊PCI治疗医院的比例。
二、可行PCI医院急诊科处理流程（一）目标。
1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2。
确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断;3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。
（二）技术要点。
1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2。
10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。
STEMI溶栓治疗方案
STEMI患者溶栓治疗方案一、溶栓前准备1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；3.签署知情同意书。
二、溶栓用药溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。
1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。
2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使用。
应该18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。
3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。
注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
三、监测指标及时机溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。
四、冠状动脉再通的临床指征血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
（3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。
冠状动脉造影直接判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
五、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
STEMI的静脉溶栓治疗
溶栓与抗栓同时治疗
• 对于溶栓的患者，推荐氯吡格雷 + 阿司匹 林。（I，A）
• 阿司匹林：起始剂量150-300mg,继以75100mg维持剂量。
• 氯吡格雷：负荷剂量300mg口服，继以 75mg/d维持。
• DAPT（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂）维持至 多 1 年。（I，C）
• 根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I ，B）；
• 而再灌注治疗时间每延迟1小时，相关死亡 增加10％。
• 有研究显示1小时内再灌注治疗，死亡率 1.2%；6小时后再接受再灌注治疗死亡率 6%。
• GISSI试验发现，急性心梗后1小时溶栓 死亡率下降近50%，ISIS试验发现急性心梗 后4小时溶栓死亡率下降近33%，9个急性 心梗溶栓试验发现急性心梗在6小时内死亡 率下降20%。
• 3.一旦溶栓失败（在 60～90 分钟内 ST 段恢复 ＜50% 或 者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况 ），立即行补救性 PCI（I，A）。
• 4.成功溶栓后 2～24 小时内，推荐对心梗相关血管行造 影和 PCI（I，A）。
• 5.为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发 栓塞，推荐行急诊造影和 PCI（I，B）。
• 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始 后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后 壁、右室梗塞仍做 18导联心电图)。以后定期做 全套心电图导联电极位置应严格固定。
冠状动脉再通的临床指征
直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况, 依据TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通 。
疗。
绝对禁忌证：
• 绝对禁忌证：①既往脑出血史；前6个月内 的缺血性卒中②中枢神经系统损伤或肿瘤 或动静脉畸形 ③近期大的外伤、手术、颅 脑损伤(1月内） ④在过去一个月内的胃肠 道出血，已知的出血性疾病（排除月经期 ）⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥过去24小 时内不能压迫的穿刺。
STEMI溶栓标准规程
心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前导联 ST段下移)的患者急诊PCI是合理的 (B)。
溶栓后紧急PCI： 对于不具备上述IIIb类类和推IIa荐类适：应证的中、高危
患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的
策略也许是合理的，但其益处和风险尚待进 一步确定 (C)。
溶栓后紧急PCI：
Ⅲ类推荐：
2.利用STEMI 微信公众平台、网 络等多种形式传输 心电图及必要资料至目标医院，实施实时双向会诊， 指导救治;
3.联系院前急救系 统或使用医院具备抢救条件的救 护车转运患者;
4 根据目标医院准备情况及患者病情，直接送至导 管室或重症监护室。
转运PCI：
高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，
STEMI溶栓标准规程
再灌注治疗
ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗。溶 栓再灌注治疗具有严格的时效性，溶栓越 早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓 治疗应于FMC后30 分钟内进行。
值得注意的是，院前溶栓效果优于入院后溶栓。若有 条件时可在救护车上、首诊诊所甚至家庭内即开始溶 栓治疗。
为使临床急诊心血管医师熟知STEMI 溶栓适应证和禁忌 证可对照溶栓筛查表迅速作出判断
24 h后行PCI
(II b,C)。
对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1—2支血管病变，无心 肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h 后常规行PCI (Ⅲ，B)。
谢谢
谢谢观赏！
2020/11/5
33
对于消化道出血高危患者建议使用对CYP2C19 抑 制作用弱的PPI 泮托拉唑，与氯吡格雷联用不增 加再次发生心肌梗死的风险。
一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、 抗凝治疗;应用甘露醇降低颅内压；4小时内 使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白 中和(1mg鱼精蛋白可中和100 U普通肝素)； 并立即联系上级PCI 医院转院。对于其他脏器 出血，应减量或停用抗凝、抗栓药物，进行
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
STEMI溶栓流程图(第一版)
ST段抬高心肌梗死溶栓流程图（第一版）
溶栓适应证
1、STEMI症状出现的12小时内，建议如无溶栓禁忌证，ST段在2个以上的胸前导联或2个肢导抬高超过0.1mv，新发（或可能新发）的左束支传导阻滞（LBBB）的STEMI 患者在症状发作12小时之内，应进行溶栓治疗。
（I A）
2、存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，STEMI症状出现12-24小时内，有临床或心电图缺血依据，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。
（IIa C）
溶栓禁忌证
绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。
相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；
(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。
STEMI溶栓治疗方案
STEMI患者溶栓治疗方案一、溶栓前准备1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；3.签署知情同意书。
二、溶栓用药溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。
1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。
2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使用。
应该18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。
3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。
注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
三、监测指标及时机溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。
四、冠状动脉再通的临床指征血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
（3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。
冠状动脉造影直接判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
五、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
急性STEMI溶栓治疗标准规程
溶栓筛查表
溶栓适应症
• 最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现＜3小时，送达的医
院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才进行PCI者
①发病≤12小时，预期FMC至PCI时间延迟＞120分钟
②发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联st段抬高＞
0.1mV，或者血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓
溶栓后抗凝治疗方案
• 肝素：维持APTT正常对照值的1.5-2倍 • 低分子肝素
瑞替普酶静脉溶栓流程
1 确诊STEMI 2 排除溶栓禁忌症、了解院外用药情况，避免重复用药 3 口服阿司匹林、氯吡格雷 4 填溶栓筛查表、签溶栓知情同意书 5 100ml生理盐水建立静脉通道（冲管用）
6 静注肝素盐水45U/kg，不能超过4000U（院前应用低分子肝素者，省略此步骤）
• • • • • 早：任何时间、任何地点 快：无时间延迟 易：所有医生 廉：价格低廉 好：早期＜3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
• 第一时间、第一地点、第一速度、第一效果 • 提高再灌注成功率
溶栓后并发症处理预案
√ 出血
• 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或 注射部位少量瘀斑不作为并发症）
• 重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，
需要输血者 • 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈内或心包出血
溶栓后并发症处理预案
符合溶栓适应症、无禁忌症
普通肝素45U/kg，维持肝素化9U/kg/h 测APTT/4小时，维持50-70s（48小时）
瑞替普酶18mg静注 30分钟后可重复
溶栓评价
失败
成功
补救性PCI
STEMI溶栓标准操作流程
快速床旁检测
（20 分钟内） （心梗三项、
D-二聚体、 BNP）
通知彩超室拟行彩超检查 床边或彩超室行心脏及大 血管彩超检查 除外主动脉夹层
给予相应基础治疗：
合适体位/心理疏导/心电监护 吸氧/镇静止痛等 于患者左上肢建立静脉通道，
给加镁极化液/硝酸甘油 雷贝拉唑/β受体阻滞剂等
STEMI 溶栓治疗标准操作流程图
接诊急性胸痛患者
注：溶栓过程中监测 病情、心电血压变化， 定时复查心电图， APTT、心肌酶谱等。 及时发现并处理并发症 评估溶栓效果。
1.详细询问病史，查体，记录关键时间节点 2.测血压(必要时双侧上肢)，指血糖等
启动绿色通道
10 分钟内完成首份心电图并上传微信群
注：尿激酶溶栓结束后 12 小时皮下注射
溶栓成功
普通肝素 7500U 低分子肝素，共 3～5 天。
是
否
与心内科沟通行冠脉造影及后续治疗
与心内科沟通立即行补救 PCI 治疗
请心内科医师会诊
确诊急性 STEMI
给双抗：阿司匹林 300mg 嚼服，氯吡格雷 300mg 口服
急诊 PCI
是 启动急诊 PCI 流程
否
进行溶栓筛查，与患者家属沟通，签 署溶栓治疗同意书，选用溶栓药物
抗凝治疗：
肝素 4000UI（60-80U/kg）静注，继以 12 U/kg 持续静脉泵入 24~48 小时； 或依诺肝素 30 mg 静脉注射，15 分钟后每 12 小时皮下注射 1 mg/kg， [GFR<30ml/（min•1.73m2）每天给药一次]。
阿替普酶 15mg+注射用水 7.5ml 静脉注射，继 阿替普酶 85mg+注射用水 42.5ml 输液泵泵入 (0.75mg/kg30 分钟，继之 0.5mg/kg60 分钟)
溶栓步骤
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗步骤一.询问病史与体格检查；二.描计并评价“18导联心电图”；三.建立静脉通路；四.心电及血压监测，吸氧，报病危，镇静；五.迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应症和禁忌证：1.溶栓的适应症，首先应明确诊断为STEMI，并符合下列情况：(1)发病时间小于3小时；(2)患者年龄＜75岁；(3)两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV ，肢体导联ST段抬高≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时；非ST段抬高性心肌梗死及不稳定型心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。
2.STEMI 溶栓的禁忌证：溶栓的绝对禁忌证（1）既往脑出血病史；（2）脑血管结构异常（动静脉畸形）；（3）颅内恶性肿瘤（原发或继发）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）3个月内的缺血性脑卒中（不包括3小时内的缺血性卒中）；（5）主动脉夹层；（6）活动性内出血或者出血体质（包括月经来潮）；（7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。
溶栓的相对禁忌证（1）慢性、严重、未得到良好控制的高血压病；（2）大于3个月的缺血性脑卒中病史、痴呆或者已知的其他颅内病变；（3）血压控制不佳[收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg]；（4）创伤或者持续大于20分钟的心肺复苏，或者3周内大大手术；（5）近期（2-4周）肠道出血；（6）不能压迫的血管穿刺；（7）链激酶/阿替普酶：曾有用药史（大于5天前），或对这些药物既往有过敏史；（8）妊娠；（9）活动性消化性溃疡；（10）目前正应用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大。
六．确定再灌注治疗方案：对拟定“溶栓治疗”者，立即准备，并签署知情同意书；1.拜阿司匹林300mg 嚼服+ 波立维300mg 顿服；2.溶栓前心电图；3.溶栓剂：（1）尿激酶：尿激酶 2.2万U*体重（Kg）+0.9%氯化钠100ml 30分钟内静点完毕；（2）阿替普酶：100mg在90分钟内给予：先静脉注入15mg(3分钟内),继而30分钟内泵入50mg(以100ml/h泵速)，其后60分钟内再泵入35mg(35ml/h泵速)。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
由于STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（Ⅱ a 因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此是STEMI 溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI 首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000 U（60 ～ 80 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 为50 ～ 70 秒），通常需维持48 小时左右。需强调的是，在STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
同时，应强调在STEMI 溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。这也是保证及时、规范、有效地进行STEMI 溶栓治疗的重要支持；为尽早实现STEMI 患者心肌再灌注，如条件允许，可在救护车上进行溶栓治疗。同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，并力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治STEMI 患者。
迅速确立ST 段抬高型心肌梗死早期诊断
STEMI规范化溶栓治疗
溶栓治疗的禁忌症与注意事项
绝对禁忌症
溶栓治疗存在一些绝对禁 忌症，如活动性出血、颅 内肿瘤等。
相对禁忌症
严重肝肾功能不全、近期 手术或外伤等情况下，溶 栓治疗需谨慎。
注意事项
溶栓治疗过程中，需密切 监测患者生命体征，观察 是否有过敏反应、出血等 不良反应。
溶栓治疗的优化策略与建议
药物选择
根据患者具体情况，选择合适的 溶栓药物，如尿激酶、链激酶等
溶栓药物
目前常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，这些药物能够溶解血栓，恢 复心肌灌注，减少心肌坏死。
溶栓治疗时间窗
溶栓治疗的时间窗一般为发病后12小时内，但最新研究显示，对于某些患者，即使超过12小时，溶栓治疗仍然可 能带来获益。
溶栓治疗的新药与新技术
新型溶栓药物
观察
定期复查心电图和心肌酶学，观察心肌梗死是否溶解、血管再通等情况，以及不 良反应的发生情况。
03
STEMI溶栓治疗的并发症及 处理
出血并发症
颅内出血
颅内出血是最严重的出血并发症，可导致意识障碍、瘫痪甚至死亡。应立即停止溶栓治疗，并进 行紧急手术或保守治疗。
消化道出血
消化道出血也是常见的出血并发症，表现为呕血、黑便等症状。需及时使用止血药物，必要时进 行内镜下止血。
溶栓治疗操作流程
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建立静脉通道
确保患者能够及时、准确地接受溶栓药物治疗。
药物使用
按照规定的剂量和时间窗，将溶栓药物通过静脉注射或输液 泵给药。
监测与观察
在治疗过程中，密切监测患者的生命体征、心电图和心肌酶 学变化，以及出血等不良反应的发生情况。
溶栓后护理与观察
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• （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高 ）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）
• （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓 治疗（Ⅲ，C）明原因的卒中； • 已知脑血管结构异常； • 颅内恶性肿瘤； • 3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）； • 可疑主动脉夹层； • 活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； • 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； • 2个月内颅内或脊柱内外科手术； • 严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 m
三、STEMI的急救流程
• 早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。
• 1．缩短自发病至FMC（首次医疗接触）的时间
• 应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生
疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或 长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可 明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。
• 对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至 可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。
• 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。
• 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。
• 4．未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI （症状发病＞24 h）
• 病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克 或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。
• 左心室射血分数（LVEF）＜40%、有心力衰竭、严重室性心律失常 者应常规行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证 据，但发作后左心室功能尚可（LVEF＞40）的患者也应考虑行PCI（ Ⅱa，C）。
（二）介入治疗
• 1．直接PCI 根据以下情况作出直接PCI决策。
• Ⅰ类推荐 • （1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导
阻滞的患者（证据水平A） • （2）伴心原性休克或心力衰竭，即使发病超过12 h者（证据水平B） • （3）常规支架置入（证据水平A） • （4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考
• 对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发 病24 h后行PCI（Ⅱb，C）。
PCI医院 直接PCI
急性胸痛呼叫120或自行就诊
急救人员到达现场或医院接诊部 门10分钟内完成心电图检查
确诊STEMI,发病小于12小时
非PCI医院
是
评估120min内可转至PCI 医院
否
静脉溶栓
是
3-24h转院行 冠脉造影检查
评估溶栓成功
否 尽早转运至PCI医院
挽救性PCI
四、入院后一般处理
• 但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。
• 2．适应证
• （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓
禁忌证（Ⅰ，A）
• （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢 体导联ST段抬高＞ 0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直 接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）
• 五、再灌注治疗
（一）溶栓治疗 （二）介入治疗 （三）CABG（冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术）
（一）溶栓治疗
• 1．总体考虑
• 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种 原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入 院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与 直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗 （Ⅱa，A）。
• 重组人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完。
• 6．疗效评估
• 溶栓开始后60～180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及 心律失常。
• 血管再通的间接判定指标包括： • （1）60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。 • （2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。 • （3）2 h内胸痛症状明显缓解。 • （4）2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室
• 所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及 时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭 （肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加 压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。STEMI伴剧烈胸痛患者应 迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复 1次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降 低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要 时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
• Ⅲ类推荐
• （1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（ 证据水平C）；
• （2）发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不 宜行直接PCI（证据水平C）；
• （3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A） ；
• （4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。
2．血清心肌损伤标志物
• cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状 发生后3～4 h开始升高，11～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。肌酸 激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值 超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前 移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助 于STEMI早期诊断，但特异性较差。
3．影像学检查
• 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分 层（Ⅰ，C）。
• 鉴别诊断
主动脉夹层 急性心包炎 急性肺动脉栓塞、气胸 消化道疾病（如反流性食管炎、胆囊炎）
• 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损 伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关 治疗。
• 对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3 ～24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后P CI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或 ）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条 件的医院（Ⅰ，A）。
• 8．出血并发症及其处理
• 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%～1. 0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入 院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内 出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共 振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部 分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D -二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅 内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中 和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常 可酌情输入6～8 U血小板。
• 5．剂量和用法
• 阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min 内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注 （最大剂量不超过35 mg）。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注 8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。
传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者 出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。 • 冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管 再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（ TIMI 0～1级）。
• 7．溶栓后处理
• 替奈普酶：30～50 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注（如体质量＜60 kg，剂量为3 0 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg）。
• 尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射 普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。
STEMI的诊治流程及溶栓治疗
韩雪英 苏州市相城人民医院
一、心肌梗死分型
• 1型：自发性心肌梗死 • 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 • 3型：心脏性猝死 • 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 • 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 • 5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
二、STEMI的诊断和危险分层
（一）临床评估 • 1．病史采集（略） • 2．体格检查（略）
（二）实验室检查
1．心电图
• 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12导 联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联] 。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不 伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急 期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时 ，需在10～30 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞 患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽 早开始心电监测，以发现恶性心律失常。