《辽宁省就业失业登记证》申领表
就业失业登记表(模板)
（签名）：
年 月 日 （盖章）
审核意见：
：
年月日
（盖章）
审批意见：
（签名）： 年 月 日
（盖章）
说明：登记失业类型：1、从学校毕业或肄业；2、从用人单位失业、3、个体业主停止经营；4、失地、失林劳动者；5、退役且未纳入统一安置；6刑满释放、假释、监外执行或解教；7、其他人员：①进城务工人员（含非本省户籍人员）在常住地稳定就业满6个月后失业的；②其他失业人员
签订劳动合同
是□ 否□×
参加社会保险
是□×否□
合同履行期限
年 月 - 年 月×
自主就业类型
个体经营×灵活就业□其他□
就业时间
×
失业登记（所有内容必须填写完整）
登记失业时间
××××××
享受失业保险待遇
是□×否□
失业类型
无就业经历□ 就业转失业□ 其他□
失业前单位名称
××××××
技能特长
××××××
培训需求
××××××
就业意向
××××××
薪酬要求
××××××
拟接受公共就业人才服务内容
职业介绍□×职业指导□×创业服务□ 职业培训□ 其他服务□：档案托管□ 劳动（人才）□ 事务代理□ 其他□
提供材料目录
劳动合同□×解除劳动关系证明□×毕业证书（明）□ 参保缴费证明□ 工商营业执照（组织起来就业证书）□ 失地（林）证明□ 灵活就业证明□ 其他证明□ ：
申请人签名
以上资料由本人填写，情况真实，并自愿接受公共就业人才服务机构提供的就业服务。 签 名：×××××××年×月×日
以下由公共就业人才服务机构填写（所有内容必须填写完整）
登记失业类型
失业保险申领登记表
失业前所在单位行业分类
参加工作时间
本次失业缴费年限
失业前所在单位名称
有无求职要求
□有求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□无求职要求
□未登记
家庭住址
联系电话
邮政编码
家庭状况
姓名
关系
工作或学习单位
备注
以下内容由失业保险经办机构填写
失业保险金享受期限 月，失业保险金享受数据 元/月。
失业保险申领登记表
失业保险申领登记表
档案编号：
身份证号码
社会保险编号
照
片
姓名
性别
政治面貌
出生日期
年 月 日
婚姻状况
户口性质
□非农业户口 □农业户口
原人事职业（工种）
文化程度
□博士 □硕士 □大学 □大专 □中专（中技） □技校
□高中 □职高 □初中 □小学 □文盲或半文盲
专业技术职务
□正高级 □副高级 □中级 □初级
职业资料等级□一级（高级技师ຫໍສະໝຸດ □二级（技师） □三级（高级工）
□四级（中级工） □五级（初级工） □无
原用工形式
□原固定职工 □城镇合同制 □农村合同制 □临时工 □其他
失业原因
□与企业解除或终止劳动关系 □从机关事业单位辞职或被辞退解聘
□刑满释放或假释、监外执行 □劳动教养期满或提前解除劳动教养
□其他
失业前所在单位类型
□企业 □事业 □机关 □社团 □其他
失业前所在单位经济类型
□内资 □国有全资 □集团全资 □股份合作 □联营
□有限责任（公司） □股份有限（公司） □私有 □其他内资
(灵活就业表)就业、创业登记表
辽宁省普通高校毕业生就业登记表
毕业院校：资格审查序号（后四位）：
2．所有项目必须填写，真实有效，不得无故空缺；
3．已就业的毕业生不再享受待就业毕业生的有关服务项目；
4．本表一式二份，学校、省毕业生就业主管部门各存一份，并注意保密，保存期限一年。
附件四：
辽宁省普通高校毕业生创业登记表
毕业院校：资格审查序号（后四位）：
2．所有项目必须填写，真实有效，不得无故空缺；
3．已就业的毕业生不再享受待就业毕业生的有关服务项目；
4．本表一式二份，学校、省毕业生就业主管部门各存一份，并注意保密，保存期限一年。
失业登记申请审核表
失业登记申请审核表
《失业登记申请审核表》填报说明
《失业登记申请审核表》用于失业人员申请办理失业登记时填报。
具体填报要求是:
一、身份证号、姓名、性别: 应与本人持有的《居民身份证》记载内容相一致。
二、低保证号: 应与本人持有的《北京市城市（农村）居民最低生活保障金领取证》编号相一致。
三、残疾证号、残疾等级: 应与本人持有的《中华人民共和国残疾人证》记载内容相一致。
四、就业失业登记证号: 填写个人持有的本市核发的《就业失业登记证》编号。
未持有本市核发的《就业失业登记证》的不填写。
五、个人失业登记申请: 个人须签字确认。
六、提交材料清单：由街道（乡镇）社会保障事务所根据个人提交的有关材料, 填写提交材料的份数。
七、失业前人员身份
㈠失业前身份: 按照申请办理失业登记人员本次失业前的身份选择填写。
包括: 企业解除人员、机关事业单位解除人员、毕（肄、结）业或退学人员、刑满释放等人员、解教人员、常住外地或移居境外后回京人员、农转非人员、停止经营的业主、个人停止存档人员、进京落户人员、初次进京的随军家属和其他人
员。
所填写的失业前身份应与所提交的证明材料相符合。
㈡失业前身份终止时间：填写申请办理失业登记人员的失业前身份时间, 所填写的失业前身份时间应与所提交的证明材料中记载的时间相一致。
八、街道（乡镇）社会保障事务所审核意见：须填写齐全, 加盖就业失业登记专用章。
沈阳社保操作流程
6、结婚证原件及复印件
7、出生医学证明原件及复印件 8、一孩或多孩生育登记单原件及复 印件 9、参保单位账号表 10、男职工未就业配偶生育医疗费补 贴申领表 1、医保卡复印件
2、医疗费收据 区医保生 育窗口 3、外籍职工有效身份证明原件及复
印件 4、出生医学证明原件及复印件
5、住院病历复印件
后
1
2
区失业 11、失业窗口报盘办理退休手续
1、养老窗口打印缴费确认单
养老窗口
个
2、养老窗口办理停保手续
人 退
医保窗口 3、医保窗口办理停保手续
休 失业窗口 4、失业窗口办理停保手续
退休前 一个月
社区 5、个人带手续区社区办理退休事宜
注：大约流程，具体到窗口详细咨询
办理流程
所需材料
1、医保卡复印件
3、员工身份证原件及复印件
到单位所在
区劳动局窗
口办理
数量 1 1 1
时效
备注
补办企业职
工备案手续 到单位所在
区劳动局窗 4、职工劳动合同
1
口办理
5、补办招工录用手续证明
2
6、情况说明
1
残疾人保障 金
1
营业执照原件复印件
2
上年度工资手册
3
上年度地方税费综合申报表（1-12）月
4
上年度医保核定单（1-12）月
码，姓名,身份证号,工资额,补缴月
区养老窗
份,缴费金额 2、填单位代扣代缴职工社保保险费
口 用明细表（表一）到窗口盖章
2
3、补缴人员合同复印件
4、失业保险缴费手册 红本
保 险 欠 费 补
补缴 养老 失业
就业失业登记证申请报告
尊敬的就业和社会保障局：您好！我是（您的姓名），现居住于（您的居住地址），持有身份证号码：（您的身份证号码）。
鉴于我国就业形势的严峻和就业政策的支持，为了更好地维护自身权益，积极响应国家关于促进就业、减少失业的政策号召，现向贵局申请办理《就业失业登记证》。
以下是我申请办理《就业失业登记证》的相关情况及理由，敬请审查。
一、个人基本情况1. 姓名：（您的姓名）2. 性别：（您的性别）3. 出生日期：（您的出生年月日）4. 户籍所在地：（您的户籍所在地）5. 居住地址：（您的居住地址）6. 学历：（您的学历）7. 职业技能：（您的职业技能）二、就业和失业情况1. 就业情况：自（您就业的时间）以来，我在（您之前工作的单位）从事（您之前的工作岗位）工作，但由于（您离职的原因，如：公司经营不善、个人发展需求等），于（您离职的时间）与该公司终止了劳动关系。
2. 失业情况：自离职以来，我一直在积极寻找新的工作机会，但由于当前就业市场竞争激烈，以及个人条件的限制，至今尚未找到合适的工作岗位，处于失业状态。
三、申请《就业失业登记证》的理由1. 维护自身权益：办理《就业失业登记证》可以让我在失业期间享受国家规定的各项就业扶持政策，如失业保险、职业培训等，从而减轻生活压力，保障基本生活。
2. 积极参与就业：通过办理《就业失业登记证》，我可以及时了解国家和地方的就业政策、招聘信息，积极参与就业活动，提高就业竞争力。
3. 促进再就业：办理《就业失业登记证》有助于我更好地了解自己的就业需求和市场需求，从而有针对性地提升自身素质，为再就业做好准备。
4. 应对就业压力：在当前就业形势严峻的背景下，办理《就业失业登记证》有助于缓解就业压力，提高自身在求职过程中的竞争力。
四、申请《就业失业登记证》所需材料1. 居民身份证原件及复印件2. 户口簿原件及复印件3. 无业证明材料4. 近期免冠彩色照片若干张5. 其他相关证明材料（如离职证明、求职简历等）五、承诺事项1. 我保证所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
关于印发辽宁省就业登记和失业登记管理暂行办法的通知辽人
关于印发辽宁省就业登记和失业登记管理暂行办法的通知辽人Modified by JEEP on December 26th, 2020.关于印发《辽宁省就业登记和失业登记管理暂行办法》的通知发布时间：2011-02-18 被阅览数：428 次信息来源：辽宁省人力资源和社会保障厅辽人社发[2010]24号关于印发《辽宁省就业登记和失业登记管理暂行办法》的通知各市人力资源和社会保障局、民政局、国税局、地税局、工商局，人民银行沈阳分行辽宁省各中心支行、营业管理部，省（中）直各有关单位：为加强全省就业登记和失业登记管理，规范劳动者就业登记和失业登记行为，促进劳动者充分就业，根据《中华人民共和国就业促进法》、《就业服务与就业管理规定》（原劳动保障部令第28号）、《关于印发就业失业登记证管理暂行办法的通知》（人社部发[2010]75号）和《辽宁省人民政府关于切实做好稳定就业促进就业工作的通知》（辽政发[2009]6号）的有关规定，省人力资源和社会保障厅、省民政厅、省国税局、省地税局、省工商局、人民银行沈阳分行共同制定了《辽宁省就业登记和失业登记管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）。
现将《暂行办法》印发给你们，并提出如下要求，请结合实际，一并贯彻落实。
一、实行《就业失业登记证》制度。
从2011年7月1日起，在全省范围内实行统一样式的《就业失业登记证》，使之成为劳动者按规定享受相关就业扶持政策的有效凭证和进行就业登记、失业登记的书面载体，在全省行政区域内通用。
过去使用的《失业证》、《再就业优惠证》不再发放，已发放的《失业证》、《再就业优惠证》要在规定期限内更换成《就业失业登记证》。
各市人力资源和社会保障部门要认真研究制定贯彻《暂行办法》的实施细则。
县（区、市）级以上公共就业服务机构要根据本通知精神，明确《就业失业登记证》发放、管理的具体实施部门，制定相应的工作规程。
2011年，全省《就业失业登记证》发放的重点对象是被认定的就业困难人员、享受就业扶持政策人员、登记失业人员和当年新招用人员。
就业困难人员认定申请表(样表)
姓名
性别
身份证号码
就业创业证 编号
就业困难 人员类型
户籍地址
登记失业时间 联系电话
常住地址
结果送达 方式
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： □邮寄送达（请填写邮寄地址：
） ）
个人声明 本人目前处于失业状态，对就业困难人员认定政策已知晓，愿意接受 人力社保部门提供的各项公共就业服务。本人所提供的申请资料真实有效， 如有虚假和隐瞒，愿承担相应的法律责任。
申请人（签名）： 年月日
经办机构意见：
经办人签字：
（机构盖章） 年月日
填表说明：1.本表一式一份，由经办机构留存。
2.就业困难人员类型按当地政策规定类型填写。
-1-
灵活就业社保补贴申请表（样表）姓名性别文化程度
联系电话
身份证
□就业困难灵活就业人员（类型：
）
人员类型 毕业 2 年内高校毕业生
□其他
失业时间
就业创业证编号
开户银行
银行账号
户籍地址
常住地址
□职工基本养老保险 参保情况 □职工基本医疗保险
□其他
申请补贴 申请
年 月至
信息 灵活就业社保补贴
年月 元（大写：
）。
结果送达 方式
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： □邮寄送达（请填写邮寄地址：
） ）
个人声明
本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假或隐瞒，愿承担相应的法律
责任并按规定退回补贴。
申请人签名：
年月日
经办机构意见：
经办人签字： 备注：此表一式两份，由经办机构和就业处留存。
（机构盖章） 年月日
-2-
失业就业证明在哪里办理吗
失业就业证明在哪⾥办理吗
失业这样的事情也许⼤部分都是会经历的，但是失业之后可以去办理失业证，凭借这个证明就可以去领取失业⾦了，但是这个失业证应该去哪办理呢?下⾯就由店铺⼩编为⼤家解释⼀下相关内容，供⼤家参考学习，希望对于⼤家有帮助。
⼀、失业就业证明在哪⾥办理吗
1、⾸先到户⼝所在地社区居委会领取填写《失业证申领表》，再到所属街道办事处劳动保障服务中⼼盖章审核;
2、户⼝簿原件;⾼中(含⾼职、中专、技校)以上毕业证原件;1⼨免冠照⽚1张;⾝份证。
3、不急的话，可以由居委会帮你将《失业登记申请表》送所属街道办事处或劳动保障服务中⼼。
⼆、办理失业登记时应携带下列材料
1、本⼈《居民⾝份证》、户⼝簿及⾝份证复印件⼀张;
2、近期免冠⼀⼨照⽚三张;
3、本⼈失业前所在单位出具终⽌或解除劳动合同证明;
4、省级劳动和社会保障⾏政部门规定的其他材料。
5、失业职⼯从办理申领失业保险⾦⼿续后的次⽉起，就可按⽉持本⼈《失业证》、《居民⾝份证》，到本⼈户⼝所在城镇劳动部门领取失业保险⾦。
通过上⽂的解释，我们可以了解到就是失业证办理⼀般都是去当地的社会保障中⼼的，办理的时候需要提交⾝份证户⼝本等材料，是要经过审核的。
以上这些就是店铺⼩编为⼤家整理的相关内容，如果还有什么疑问，可以咨询店铺相关律师。
办理《就业失业登记证》需要什么条件
遇到保险纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>>办理《就业失业登记证》需要什么条件从7月1日开始，持有《失业证》、《再就业优惠证》的人员，要及时到公共就业服务机构换发新的《就业失业登记证》，公共就业服务机构还要重新确认就业困难人员的类别。
日后，全省将使用统一的就业登记和失业登记信息管理系统，与此同时，全省还会逐步实现与社会保险信息的互通互联和资源共享。
各级公共就业服务机构会及时将就业和失业登记信息录入就业和失业登记信息系统，《就业失业登记证》中的信息与计算机数据库同步记载、动态管理，方便用人单位和劳动者办理业务、查询信息。
怎样办理就业登记根据省人力资源和社会保障厅、省民政厅等六部门联合下发的《辽宁省就业登记和失业登记管理暂行办法》，用人单位招用劳动者应为其办理就业登记，劳动者自主创业或灵活就业的，应当为其办理就业登记。
用人单位招用劳动者，自招用之日起30日内，到所在地的县（区、市）级以上公共就业服务机构，为劳动者办理就业登记。
用人单位为劳动者办理就业登记时应提供用人单位营业执照副本，或者法人登记证副本、税务登记证副本、组织机构代码证等证明用人主体资格的材料；提供辽宁省就业人员登记表、劳动者的就业失业登记表。
如果招用户籍不在本地的劳动者，还需要提供由公安机关核发的《居住证》或居住在合法住所的证明等。
自主创业或灵活就业的劳动者，应在实现就业后30日内持本人的《就业失业登记证》、身份证以及实现就业的有效证明，到本人常住地的县（区、市）级以上公共就业服务机构办理就业登记。
用人单位与劳动者解除或终止劳动关系，应于解除或终止之日起15日内，到受理其就业登记的公共就业服务机构办理注销就业登记，同时办理失业登记。
什么条件的可以办符合什么条件才能办理失业登记？根据管理办法，在法定劳动年龄内、有劳动能力、有就业要求，处于无业状态的城镇常住人员可进行失业登记。
其中，没有就业经历的本省城镇劳动者，在户籍所在地进行失业登记并申领《就业失业登记证》；由就业转失业的本省城镇劳动者，在常住地登记；本省农村或非本省户籍的劳动者，在常住地稳定就业满6个月的，失业的可以在常住地进行失业登记。
就业困难人员申请认定登记表
以上所填写的情况及提供的资料属实，并愿意接受就业服务机构推荐的适当岗位。
申请人签名：
年 月 日
（以上栏目，由申请人本人填写；以下栏目，由公共就业服务机构负责填写
就业困难类型
□“4050”人员 □残疾人员□低收入家庭人员
□按城镇人口安置的被征地农民□连续失业一年以上人员
社区
公共就业服务机构核实意见
经审查：
符合就业困难人员认定范围第＿条和认定条件第＿条，同意认定。
审核人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年 月 日
经调查核实：
该申请人难以就业且无其它生活来源，符合就业困难人员认定范围第＿条和认定条件第 ＿条，同意上报。
核实人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年 月 日
街道乡镇公共就业服务机构复核意见
经复核：
上报情况属实，请审查确认。
复核人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年 月 日
县区就业服务管理机构审核认定意见
就业困难人员申请认定登记表
申请编号：民族
近 照
婚否
文化程度
联系电话
身份证号码
失业登记时间
居住地址
《登记证》编号
家庭主要成员
姓 名
关系
性别
年龄
就业状况
《登记证》编号
身体情况
求职意向
1、 2、 3、
拟接受援助方式：□职业培训 □推荐就业 □小额担保贷款 □灵活就业社保补贴 □其他
就业失业证登记申请表
就业失业证登记申请表尊敬的相关部门：您好！为了更好地管理和服务就业与失业人员，保障劳动者的合法权益，促进就业再就业工作的顺利开展，特制定本就业失业证登记申请表。
一、个人基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、民族：＿____4、身份证号码：＿____5、出生日期：＿____6、户籍所在地：＿____7、现居住地址：＿____8、联系电话：＿____二、教育背景1、最高学历：＿____2、毕业院校：＿____3、所学专业：＿____4、毕业时间：＿____三、就业经历1、工作单位 1：＿____入职时间：＿____离职时间：＿____工作岗位：＿____离职原因：＿____2、工作单位 2（如有）：＿____入职时间：＿____离职时间：＿____工作岗位：＿____离职原因：＿____3、工作单位 3（如有）：＿____入职时间：＿____离职时间：＿____工作岗位：＿____离职原因：＿____四、失业情况1、失业时间：＿____2、失业原因：＿____五、求职意向1、期望工作地区：＿____2、期望工作行业：＿____3、期望工作岗位：＿____4、期望薪资待遇：＿____六、技能与培训1、专业技能：＿____2、获得证书：＿____3、培训经历：＿____七、其他信息1、是否享受过失业保险待遇：是/否如享受过，领取期限：＿____2、是否有创业意愿：是/否如有，创业项目简述：＿____本人郑重声明，以上所填写的信息真实、准确、完整。
如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：＿____申请日期：＿____填写此就业失业证登记申请表的目的在于为政府相关部门提供准确的就业失业信息，以便制定和实施更加有效的就业政策和服务措施。
对于失业人员来说，持有就业失业证可以享受一系列的政策扶持和就业服务，例如免费的职业培训、职业介绍、创业扶持等。
在填写申请表时，需要注意以下几点：首先，确保所填写的信息真实可靠。
辽宁就业人员登记表
原单位名称：
经济类型：
所属产业：
解除合同时间：
本人以上所填写信息真实、准确。
本人签字：
年月日
经办人签字：
年月日
经办机构盖章：
年月日
取得职业资格日期
年月日
专业技术职务
取得专技资格日期
年月日
参加社会
保险种类
养老□；医疗□；失业□；工伤□；生育□
岗位种类
管理人员□；专业技术人员□；工人□
首次就业时间
年月日
就业形式
单位就业□
自主就业□：个体经营□灵活就业□其他自主就业□
公益性岗位安置□：公益性岗位就业□基层管理和服务岗位□
其他就业形式□
辽宁省就业人员登记表
姓名
身份证号
身体状况
健康□
残疾□
学历
专业
毕业日期
年月
毕业学校
婚姻状况
已婚□未婚□
离异□丧偶□
户口性质
本省：农业□；非农业□；居民户□
外省：农业□；非农业□；居民户□
取得职业（工种）资格名称
取得职业（工种）资格等级
一级（高级技师）□；二级（技师）□；三级（高级）□；四级（中级）□；五级（初级）□
就业单位
单位名称
（单位盖章）
所属行业
经济类型
国有□；集体□；私营□；外资□；港澳台投资□；个体□；其他□
所属产业
一产□
二产□
三产□
劳动合同签订情况
有□
劳动合同起始时间：年月日
劳动合同期限：年
无□
劳动力来源
□从学校毕业或或肄业；
□与企事业单位解除劳动关系的；
□个体业主或私营业主停止经营
□退役且未纳入统一安置；
辽宁省就业登记和失业登记管理暂行办法
辽宁省就业登记和失业登记管理暂行办法第一章总则第一条为加强我省就业登记和失业登记管理，规范劳动者就业登记和失业登记行为，促进劳动者充分就业，根据《中华人民共和国就业促进法》、《就业服务与就业管理规定》、《就业失业登记证管理暂行办法》等国家及省有关规定，制定本办法。
第二条本省行政区域内与企业、个体经济组织、社会组织（社会团体、基金会、民办非企业单位）等建立劳动关系的劳动者；与国家机关、事业单位建立劳动关系的劳动者；自主创业和灵活就业的劳动者，进行就业登记适用本办法。
本省行政区域内所有劳动者的失业登记适用本办法。
外国人和台湾、香港、澳门居民在我省就业，不适用本办法，国家法律法规有相关规定的从其规定。
第三条全省实行统一的就业登记和失业登记制度。
《就业失业登记证》是劳动者按规定享受相关就业扶持政策的有效凭证，是就业登记和失业登记的书面载体，记载劳动者自然信息及就业、失业等信息，反映就业困难人员、失业人员身份认定及享受相关就业扶持政策和失业保险待遇等情况，在全省行政区域内通用。
第四条县（区、市）级以上人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内就业登记和失业登记管理工作，其所属的公共就业服务机构负责就业登记和失业登记具体实施工作。
失业保险关系在省的用人单位和劳动者进行就业登记和失业登记，由辽宁省就业服务局办理。
街道（乡镇）、社区公共就业服务机构，受县（区、市）级以上公共就业服务机构委托，可承担就业登记和失业登记的基础性工作。
经同级人力资源和社会保障行政部门委托，县（区、市）级以上残疾人联合会所属的残疾人就业服务机构，可承担残疾劳动者就业登记和失业登记相关工作。
第二章《就业失业登记证》的申领、管理和使用第五条《就业失业登记证》按照国家人力资源和社会保障部规定样式，由省人力资源和社会保障厅统一印制，县（区、市）级以上公共就业服务机构免费发放。
第六条《就业失业登记证》发放范围是按照本办法规定需进行就业登记、失业登记的劳动者。
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《辽宁省就业失业登记证》申领表
姓名身份证
号码
二寸照片
性别男□
女□
民族政治面貌身体状况
健康□
残疾□
学历专业
毕业学校毕业
日期
年月
婚姻状况已婚□；未婚□
离异□；丧偶□
户口
性质
本省：农业□；非农业□；居民户□
外省：农业□；非农业□；居民户□
户口所在
地址户口登记日期
常住地址联系电话
取得职业（工种）资格名称取得职
业（工
种）资格
等级
一级（高级技师）□：二级（技
师）□；三级（高级）□；四级
（中级）□；五级（初级）□；
取得职
业资格
日期
年月日
专业技术
职务
取得专技资格日期年月日
就失业状态就业□
失业□
首次就业
时间
年月日享受社保补贴情况
是□
否□
参加社会保险种类养老□；医疗□；失业□；工伤□；生育□
就业困难人员情况是□
国企下岗失业人员□；国企关闭破产需要安置人员□；集体企业下岗职工□；
大龄就业困难人员□；残疾人□；零就业家庭成员□；
享受城镇居民最低生活保障且失业1年以上的城镇登记失业人员□；
登记失业人员中距退休5年以内的人员□；单亲抚养未成年人者□；
自谋职业的军队退役人□；军人配偶□；烈属□；
县以上（含县级）劳动模范□；其他□
否□
领取《失业证》情况是□否□《失业证》号码领取《优惠证》情况是□否□《优惠证》号码
本人以上所填写信息真实、准确。
本人签字：
年月日经办人签字：
年月日
经办机构盖章：
年月日。