(医院)病程记录+出院记录 范本
出院诊断证明书模板(一)2024
出院诊断证明书模板（一）引言概述：出院诊断证明书是医院提供给患者的一份重要医疗文件，用于证明患者的病情、治疗过程以及出院情况等。
本文档旨在提供一个出院诊断证明书的模板，以帮助医务人员准确记录并向患者提供清晰的医疗信息。
正文：一、患者基本信息在出院诊断证明书中，首先需要包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息的准确记录对于出院证明的有效性至关重要。
1. 患者姓名：xxxx2. 性别：xxxx3. 年龄：xxxx4. 住院号：xxxx二、入院情况介绍患者的入院情况，包括症状、体征、诊断等，并给出详细的描述。
这部分内容应包括医生对患者的初步诊断及所采取的相关治疗措施。
1. 主要症状：xxxx2. 体征：xxxx3. 初步诊断：xxxx4. 治疗措施：xxxx三、治疗过程详细叙述患者在医院内的治疗过程，包括用药情况、手术治疗、检查结果等。
这部分内容可以帮助患者了解他们在住院期间所接受的治疗和监测。
1. 用药情况：xxxx2. 手术治疗：xxxx3. 检查结果：xxxx四、出院情况在这部分内容中，我们需要详细描述患者的出院情况，包括康复情况以及在出院前进行的最后一次检查结果。
1. 康复情况：xxxx2. 最后一次检查结果：xxxx五、出院建议为了确保患者在出院后能够得到适当的康复和继续治疗，我们需要提供一些建议和注意事项。
1. 康复建议：xxxx2. 继续治疗建议：xxxx总结：出院诊断证明书模板（一）主要为您提供了一份出院证明书的模板，通过引言概述、正文内容和总结等部分，帮助医务人员准确、详细地记录患者的病情、治疗过程以及出院情况，为患者提供清晰的医疗信息。
利用此模板，可帮助医务人员提供一份规范、权威的出院证明，确保患者得到适当的康复和继续治疗。
病程记录书写规范与范例
医院病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题,以卫生部病历书写基本规范2010版为标准,参照相关病历质量评审标准,制定我科病程记录书写规范与范例,供临床医师参考.监控项目：首次病程记录,日常病程记录包括上级医师查房,术前谈话,术前小结,术前讨论,疑难病例讨论,手术记录,术后病程记录,重要抢救记录,特殊有创检查操作记录,麻醉前谈话,输血前谈话,出院诊断证明,出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名.一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录.内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等.二、病程记录书写规范与范例一日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录.由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名.书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟.对病重患者,至少2天记录一次病程记录.对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录.长期住院患者每月一次阶段小结.二特殊病程记录书写规范与范例1.首次病程记录规定首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成.解读单列标题--首次病程记录.记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等.病例特点应高度概括,重点突出,避免复制病史、体征重点记录阳性症状和体征,以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征.鉴别诊断及其依据：外伤单纯性、有病理结果、妊娠非病理性及同病再次入院者,可免写鉴别诊断.诊疗计划包括诊断和治疗两个方面.在诊断方面,要列出患者住院期间需要进行的检查项目,名称和大约实施日期.在治疗方面,制定出治疗方案,写出药名、理由医务科质控员要求写出剂量及用法.范例12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐xx,男,68岁,已婚,汉族,市人.因突发胸骨后疼痛3小时于09:00急诊入院.一、病例特点1.老年68岁男性.2.发病急,病程短3小时.3.主要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,无恶心呕吐,含化硝酸甘油片未见效.原有高血压病史,平时血压波动在180～200/95～105mmHg.4.体检：,P 100次/分,R 18次/分,BP 108/80mmHg,精神差.两肺呼吸音粗,未闻及罗音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.示急性广泛性前壁心肌梗死.二、初步诊断及诊断依据1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级.诊断依据1老年、男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；2用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效；3心电图示急性广泛前壁心肌梗塞.2.高血压病血压正常极高危.诊断依据1原有高血压病史,平时血压波动在180～200/95～105mmHg；2入院BP 108/80mmHg；3已患急性心肌梗塞.三、鉴别诊断1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持点1心绞痛疼痛一般不超过15分钟,本例达3小时；2心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高,本例心电图为典型急性心肌梗塞；3心绞痛心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱.2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞.但疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫.X线胸片示主动脉明显增宽,心电图无心肌梗死图形,心肌酶谱正常可资鉴别.3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆.但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断.四、病情评估：D型.五、诊疗计划级护理.2.低盐、低脂流质饮食.3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化.4.急查凝血四项、心肌酶谱.完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查.5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物治疗.何 x示例22013-05-07 15：30:20 首次病程记录患者刘xx,女,35岁,巳婚、汉族,重庆市人.因转移性右下腹疼痛7小时,于今15:00时步行入院.一、病例特点1.中年35岁女性.2.发病急,病程7小时.3.主要症状为持续性腹痛,阵发性加剧,疼痛逐渐转移至右下腹,伴畏冷、恶心欲呕,大便意强.末次月经.4.查体:,,R20次/分,P88次/分,Bp110/70mmHg.急性痛苦表情,皮肤巩膜无黄染.心肺检查未发现异常.腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,脐部及右下腹轻度深压痛,伴反跳痛,以右下腹麦氏点区为甚,未扪及明显包块,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音稍弱.结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性,肛门外生殖器无异常.5.辅助检查:1血常规:109、、；2尿常规:淡黄、RBC0－2,WBC ﹢,HCG-；3B超:阑尾炎声像.二、初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎.依据1转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕；2体查右下腹肌紧张,具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；3辅助检查血象增高提示感染存在；4B超提示阑尾肿大声像.三、鉴别诊断宫外孕破裂出血.育龄女性常有停经史,腹痛以下腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性,B 超常可见盆腔大量积液或血.本例1末次月经；2症状与上述不同；3尿HCG 为阴性；4B超检查未见盆腔大量积液或血,而见阑尾肿大,可以排除.四、病例分型：B型.五、诊疗计划1.立即完善术前检查凝血四项、肝功、肾功等及术前准备备皮、头孢替唑皮试.2.急诊阑尾切除手术.3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗.何xx2.上级医师查房记录规定上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录.解读单列标题--上级医师查房记录.记录时限：1新入院的病危病人入院24小时之内,必须有主治医师查房记录,48小时之内必须有副主任医师或以上查房记录；2一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录；3入院后病危病人随时记录上级医师的查房每日至少1次,病重病人2日1次上级医师查房记录,一般患者每周要有2次及以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录仅限无高级职称科室；病情稳定的病人每7日有1次副主任医师或以上查房记录.记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估和诊疗意见等.记录人签名,查房人签名.范例12013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日10:00主任医师廖xx代主治医师查房,听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充.总结病例特点如下：1.老年68岁男性；2.发病急,病程短3小时；3.主要症状为3小时前用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效.原有高血压病史,平时血压波动在180～200/95～105mmHg；4.体检：,P 100次/分,R 18次/分,BP 108/80mmHg,精神差,两肺未闻及罗音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音；示急性广泛性前壁心肌梗塞.综上所述,诊断：1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级.诊断依据1老年、男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；2用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效；3心电图示急性广泛前壁心肌梗死.2.高血压病血压正常极高危.诊断依据1原有高血压病史,平时血压波动在180～200/95～105mmHg；2入院BP 108/80mmHg；3已患急性心肌梗塞.鉴别诊断：1.心绞痛.支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持点1心绞痛疼痛一般不超过15分钟,本例达3小时；2心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高,本例心电图为典型急性心肌梗塞；3心绞痛心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱.2.急性心包炎.尤其是急性非特异性心包炎,可有较剧烈而持久的心前区疼痛,心电图有S—T 段和T波变化.不支持点1心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重,体检常可发现心包摩擦音,而本例无此特征；2心包炎心电图除aVR外,其他导联均有S—T 段弓背向下的抬高,无异常Q波出现,而本例心电图为S—T 段弓背向上抬高,有异常Q波；3急性心包炎心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱.3.主动脉夹层动脉瘤.以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞.但疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫.X线胸片示主动脉明显增宽,心电图无心肌梗死图形,心肌酶谱正常可资鉴别.4.急腹症.急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆.但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断.病情评估：D型.诊疗意见：1.同意目前诊疗方案；2.加用美托洛尔25mg,2次/日,以降低心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症,应密切监测心电及血压、呼吸及肺部体征,以便及时处理；4.目前正静脉输注尿激酶,应警惕再灌注心律失常发生.当然,若出现再灌注心律失常,说明溶栓有效；5.告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗.上级医师：廖xx医师签名：钟xx范例2简洁版2013-05-07 09：30:20 主治医师查房记录今日10:00副主任医师黄xx代主治医师查房,听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充.同意目前诊断急性化脓性阑尾炎.诊断依据1转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕；2查体右下腹肌紧张,具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；3辅助检查血象增高提示感染存在；4B超提示阑尾肿大声像.指出应该与宫外孕破裂出血相鉴别.宫外孕破裂出血常见于育龄女性,有停经史,腹痛以下腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性,B 超常可见盆腔大量积液或血.本例1末次月经；2无内出血症状与体征；3尿HCG为阴性；4B超检查未可盆腔大量积液或血,而见阑尾肿大,可以排除.病例分型：B型.诊疗意见:1.立即完善术前检查凝血四项、肝功、肾功等及术前准备备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书； 2.急诊阑尾切除手术；3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗.上级医师：何xx医师签名：黄xx 范例3：30：24 主任医师查房记录今日廖xx主任医师查房,听取病史汇报、详细询问病史及查体后,对病史无补充,修正体征：心尖区可闻及3/6期收缩期杂音.总结病例特点如下：1.老年65岁女性；2.起病急,病程长；3.以“乏力4+月,半小时前晕厥1次”为主要症状；4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性心动过缓45次/分”；4.查体：P48次/分 BP168/70mmHg,神志清楚.双肺未闻及干湿啰音,心界不大,心率48次/分,偶可闻及早搏,心尖区可闻及3/6期收缩期杂音.腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,未扪及肿块,移动性浊音阴性.双下肢无水肿；5.辅助检查：餐后血糖：l,床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1,心电监护示偶发室性早搏,阵发性缓慢型心房纤颤,床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1基础窦性心频率90次/分,阵发性缓慢型心房纤颤心室率45次/分左右.综上所述,修正诊断：1.二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1,阵发性缓慢型心房纤颤,偶发室性早搏.诊断依据：1患者晕厥一次；24个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓45次/分；3床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1,阵发性缓慢型心房纤颤,心电监护有偶发室性早搏.2.高血压病2级极高危组.诊断依据：14+月前诊断此病；2入院时测BP175/70mmHg,3已有心脏疾病.心律失常的原因分析：1.患者为老年女性,既往有高血压病病史,查体心尖区可闻及3/6期收缩期杂音,基础心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病,但是患者无心绞痛、心肌梗塞病史,待行心脏彩超等检查后进一步诊断,必要时行冠脉造影.2.另一原因为传导束支硬化症,只有在除外常见心脏病的前提下方可诊断.鉴别诊断：主动脉瓣狭窄.依据老年女性,出现头昏、乏力、晕厥,可考虑,但既往无心绞痛、呼吸困难病史,查体未闻及主动脉瓣听诊区收缩期喷射状杂音,既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现心脏瓣膜病变,故可排除.病情评估：D诊疗意见：1.同意现行异丙肾上腺素提升心率,丹参改善心肌供血；2.急查血常规、肾功、电解质等；3.密切监测心电变化；4.二度II型房室传导阻滞多属器质性损害,病变大多位于房室束远端或束支部分,易发展为完全性房室传导阻滞,预后差,告知患者家属可转上级医院安置心脏起搏器.上级医师：廖 x医师签名：肖xx 上级医师查房记录可用,也可用简洁版.3.手术相关记录术前讨论记录规定术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论.解读1讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.2病历中的记录要求：标题,讨论时间,讨论地点,主持人,参加人员注明技术职称,医师汇报病史略,医师发言略,讨论综合意见：术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的意外及防范措施、术后注意事项,记录人签名、科主任签名.3术前讨论记录本中的记录要求：按病历书写基本规范2010版要求记录医师发言不能省略,可以打印.范例2013-05-20 09:00:25 术前讨论记录一、时间：2013年5月20日8:30二、地点：骨科医生办公室三、主持人：廖xx副主任医师四、参加人员：邹xx医师、陈 x医师、李 x医师、张xx麻醉副主任医师、曾xx主管护师、任 x护师五、主管医生李 x汇报病史略.六、医师发言略上述在场人员发言均要分别打印出来.七、讨论综合意见：1.术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折.2.诊断依据：①外伤史明确；②查体：右肩关节肿胀变形,局部压痛明显,右肩关节叩痛明显.可扪及明显骨擦感,右肩关节活动受限；右腕部及各手指活动好,右手掌及各指节可见多处擦伤痕,轻度渗血.右桡动脉搏动有力,皮肤感觉稍减退,末梢血运佳；③DR片示右肱骨头粉碎性骨折.3.手术适应症：①年龄大,非手术治疗肱骨头不愈合几率极大,患者右肩关节功能恢复可能性极小；②采取手术治疗可降低住院时间,恢复右肩关节功能.4.手术方式：右肩关节人工关节置换术.5.麻醉方式：全麻.6.术中术后可能发生的意外及防范措施：术中可能损伤周围血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等,术后可能发生感染,关节不稳定,脱位等.手术仔细操作,彻底止血,动作流畅,避免损伤周围血管神经、大出血.使用地塞米松防止骨水泥毒性反应.严格遵守操作规范,确保手术成功,防止术后意外发生.7.术后注意事项：①术后使用抗菌药物预防感染；②术后应严密观察患患肢有无肿胀、紫绀,注意手指感觉、活动有无异常,常规应用低分子肝素钙抗凝,预防深静脉血栓的发生.记录人签名：李 x科主任签名：廖xx术前小结规定术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.解读1单列标题—术前小结.2内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、记录人签名.范例2011-10-26:10:25 术前小结简要病情：因右侧腹股沟可复性肿物1年入院.1年前无明诱因发现右侧腹股沟有一肿物,大小约蛋黄样,伴轻度胀痛不适,平卧后肿物可消失.1年来,每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显,平卧、休息后肿物可消失.自发病以来,无肉眼血尿,大便正常,肿物无嵌顿史.入院查体：oC, P78次/分, R18次/分 , BP140/70mmHg.心肺未见异常,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛,无肌紧张,未触及包块,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,3-5 次/分.站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物,大小约4×3×3cm,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,还纳后指压内环口,嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现.双侧睾丸未触及异常.术前诊断：右侧腹股沟斜疝诊断依据：1右侧腹股沟可复性肿物半年；.2站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物,大小约4×3×3cm,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,指压内环口,嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现；3双侧睾丸未触及异常.手术指征：1右侧腹股沟可复性肿物半年,影响日常生活；2保守治疗无效；3术前检查未发现手术禁忌症.拟施手术名称和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术.术前准备：1术前常规检查；2备皮；3抗生素皮试；4术晨禁食水；5向患者交代病情,签署手术知情同意书.拟施麻醉方式：连续硬膜外麻醉.手术者：何xx 助手：郑xx注意事项：暂无.记录者：何xx 术前主刀医师查看患者记录本院是加在术前小结最后一项中记录规定根据围手术期管理制度规定,手术前术者必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字.解读1单列标题--术前主刀医师查看患者记录2如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时,按医疗机构管理条例相关规定执行,报告上级主管部门,在病历详细记录.范例10:20 术前主刀医师查看患者记录今日术前主刀副主任医师黄xx查看患者,听取病史汇报、查体、查阅相关辅助检查结果后,指出诊断结石性胆囊炎明确,有手术指征,无手术禁忌症,术前准备已完成.向病人及其授权代理人说明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等,征得了患者及其授权代理人同意,决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术.何 x术后首次病程记录术后三天必须有病程记录、并且有上级医师指导意见手术记录不在赘述规定术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录.内容包括手术时间、术中术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理具体措施用药及剂量、用法、理由,检查项目及理由、术后应当特别注意观察的事项等.解读1单列标题--术后首次病程记录2内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置,手术标本及其处理.②患者术中情况,如生命体征,异常反应,出血量估计,输血、补液量及用药情况,麻醉效果.③术后返回病房的情况、病情特别是生命体征的变化及处理措施,应特别注意观察的事项等.④危重患者需要急诊手术抢救时,术后第一次抢救记录可与术后首次病程记录合写作“术后首次病程记录并抢救记录”,以后视病情变化随时记录.范例12013-07-31 16:30:48 术后首次病程记录患者王兰芝,女,62岁,术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作,今日15:00在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术,手术顺利,术毕于15:55,术中术后诊断慢性结石性胆囊炎急性发作.手术简要经过：①患者仰卧手术台上,待麻醉成功后,术区常规消毒,铺无菌巾；②术中取四孔法操作,建立气腹,压力为10mmHg；③插入腹腔镜探查腹腔,见胆囊与周围大网膜粘连,肝脏微红；胆囊约8cm5cm2cm,囊内有1枚椭圆形结石,约,内有褐色粘稠胆汁,胆囊颈管直径约,内无结石；胆总管直径约,余未见异常；④先分离大网膜和胆囊的粘连,夹持胆囊底向右上,显露胆囊三角,用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜,钝性分离游离出胆囊管及胆囊动脉,先取可吸收生物夹1枚距胆总管约处夹闭胆囊管的近端,再取钛夹1枚夹闭胆囊管的远端,用弯剪从中间将其剪断.再取可吸收生物夹1枚夹闭胆囊动脉,远端凝断.最后用电钩凝切胆囊浆肌层,切除胆囊.胆囊床彻底电凝止血,检查创面无渗血、无漏胆；⑤检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊；⑥以纱布条充分清理术区及术区周围的渗液和渗血,检查术区无渗血、漏胆；⑦在胆囊床创面均匀涂抹手术防粘连液一支；⑧清点器械无误,纱条对数后放气腹,退出器械,缝合切口,手术顺利完毕.术中失血约10ml,术中未输血.术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征平稳.术后处理：全麻术后护理常规,给予吸氧,心电监护,头孢替唑钠静滴每日2次抗感染,卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血,西咪替丁静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡.术后因卧床时间长,请康复理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓.密切观察神志、呼吸变化.切除胆囊组织送病理检查.何xx范例22013-07-12 19:49:58 术后首次病程记录一、手术时间： 16:20二、麻醉方式：腰硬联合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术四、术中术后诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折五、手术简要经过：①患者仰卧位,麻醉满意后,骨科牵引器行左下肢牵引,C臂下透视调整骨折断端闭合复位,确认颈干角约135..术区常规消毒、展巾,取左股骨大粗隆上外侧切口长约5CM,逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌,切开股外侧肌筋膜,顿性劈开股外侧肌,暴露股骨外侧面；②于梨状窝上方向股骨腔内钻入一根克氏针C臂下定位,透视下正、侧位均位于股骨纵轴线上,沿克氏针插入导针扩髓后,插入长10x240mm伽玛型髓内钉至钉尾平大粗隆水平,安装瞄准器,先安装近端二枚锁钉,C臂下透视确认锁钉经颈至股骨头皮质下,接着安装远端二枚锁钉,再次C臂下透视确认髓内钉长度合适、锁钉位置良好.活动肢体骨折端确认内固定可靠；③术区止血,甲硝唑冲洗伤口,清点器械纱布无误,上段切口置入橡皮引流条一根,逐层关闭切口,术毕.术中失血300ml,术中未输血.术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征正常.。
出院记录及出院前病程记录的书写要求【范本模板】
XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名: 性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间(与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间: 年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史.入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断.诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”,或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”.应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况.应书写为“给予……治疗,共住院n天,治愈（或好转或未愈自动)出院。
出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致.出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果.有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法;是否需要随诊，什么情况下随诊,随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等.缺少饮食、康复的指导,服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明:加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
小孩斜视矫正手术的出入院记录范本
小孩斜视矫正手术的出入院记录范本
出院记录：
患者姓名：XXX性别：女年龄：6岁。
入院日期：XX月XX日出院日期：XX月XX日。
主治医师：XXX病历号：XXX。
临床诊断：斜视。
手术方式：斜视矫正手术。
手术时间：XX月XX日。
手术经过：患儿接受了斜视矫正手术，手术过程中患儿配合度良好，手术顺利，无出血、感染等异常情况。
术后治疗：患儿术后配合治疗，按照医生的嘱托进行护理，术后第二天拆线，拆线后伤口愈合良好。
病情观察：患儿手术后未出现明显并发症，视力和眼部功能正常。
在医生的指导下，患儿逐步康复出院。
出院医嘱：
1.避免剧烈运动和撞击头部。
2.按时服用医嘱的药物，如有不适及时就医。
3.术后定期复诊，以确保病情得到及时掌握和控制。
4.家长需关注患儿饮食、作息和情绪，保证患儿的心理和身体健康。
5.如有需要，请及时联系主治医师或医院紧急救护。
以上医嘱详见入院医嘱单。
首次病程记录：
患者姓名：XXX性别：女年龄：6岁。
入院日期：XX月XX日主治医师：XXX。
主要症状：斜视。
既往史：患儿无特殊病史。
体格检查：患儿面色红润，心肺听诊正常。
眼部检查发现右眼视轴偏斜20度，属于小角度斜视。
辅助检查：眼科检查和视力检查结果正常，除斜视外无其他异常。
诊断：斜视。
治疗方案：斜视矫正手术。
以上为患者的病历记录，医生应按照术前准备、手术过程、术后护理等规范操作，做好患者的手术治疗和跟进治疗，保证患者术后尽快恢复健康。
出院记录（模板）[整理版]
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入院记录00姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
00现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
000缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
000既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
0000平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
(医院)病程记录+出院记录 范本
姓名：住院病历号：2015-12-27 10:50 首次病程记录病例特点：患者男性 82岁咳嗽咳痰四天，发热1天。
患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。
病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。
查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
辅检：门诊拍片示支气管炎。
初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级高危组4.脑供血不足诊断依据：1、老年患者，咳嗽咳痰四天，发热1天。
2、查体：BP130/70mmHg急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
3、门诊拍片示支气管炎。
4.既往有慢支病史，胸片支持。
原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。
鉴别诊断：肺气肿。
诊疗计划：1、内科护理常规，Ⅱ级护理；姓名：住院病历号：2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病；3、给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血，微循环等，对症治疗。
（）2015-12-28 09:42患者仍咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，伴有心慌胸闷，头晕稍好转，睡眠欠佳，无明显恶心呕吐，无明显发热，无意识障碍，查体：BP120/80mmHg，神清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
医院病程记录
医院病程记录
1．入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序，记入病程记录。
病情危急多变者，应随时记录；病重者，至少每天记录1次；病情较稳定者，可视需要简略记录，但不少于每周1次。
2．内容
（l）患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
（2）对住院过程进行的诊断及治疗性穿刺手术过程、取材送检结果的初步分析及处理。
（3）临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、介入疗法、ERCP等操作过程及结果等均应及时记录。
（4）主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见，是临床教学重要内容，宜详细确切地加以记录。
（5）有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，ECG及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。
（6）一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录，见有关章节。
（7）慢性病患者，记录每一阶段检查或治疗后的小结及交接班小结。
（8）患者出院，写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。
患者死亡，
写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，以总结经验教训。
转科（院）患者，写转科（院）记录。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录（书写要求）（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间: 年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予 ............ 治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？号。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24 小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
中医完整病历模板【范本模板】
中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者:患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2—3小时发作，无放射性痛,偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟,得食则安。
服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。
3时左右，饮用麦乳糖300ml。
继而出现精神萎软，四肢乏力,解黑色糊状大便约150g。
20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次,约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康,幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史.预防接种史不详。
系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病"经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊.呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血,诊为“肛裂”出血,已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史.血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史.神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
病程记录书写规范-范本模板
病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化;2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见;4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果;7、医嘱更改及理由；8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实;3、有分析,有综合，有判断.4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化,症状、体征的改变或有何新的发现,各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况，用药理由及反应,医嘱变更及其理由。
（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名).7、医师签名.（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。
）8、应有出院前病程记录。
记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项.应有主治或以上医师同意出院的意见。
五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录;3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录.13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3)麻醉记录；（4)手术记录；(5）术后病程记录。
（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录.应当在患者入院8小时内完成.内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题(居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断;4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程.对病例特点作出分析,提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人平易近病院出院记载(书写请求)（一式两份,一份给病人或监护人.一份入病案室）病案号：姓名：性别：年纪：职业：科室：床号：入院时光：年月日时分为患者现实入科时光（与体温单入院时光一致,可与首页入院时光不一致）出院时光：年月日时分入院情形：包含主诉,体魄检讨情形,有价值的帮助检讨材料,有意义的既往史.罕有漏掉有意义的既往史.入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师初次查房所肯定的诊断,而非初步诊断.术名称.手术方法.病理诊断也要书写;若入院诊断与出院诊断不相相符时,要写诊疗经由及肯定诊断的进程.最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归.对经由住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经由,一一消除的疾病,并声名诊断不清的来由.罕有不记载诊断根据直接书写为“入院后完美xxx检讨……”,或仅记载为“根据病史.症状.体征诊断成立”.应一一列出响应的病史.症状.体征.有不记载治疗转归的情形.应书写为“赐与 …… 治疗,共住院n天,治愈（或好转或未愈主动）出院.出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“？”号.出院诊断（病案首页.入院记载.出院记载）三处,疾病名称及诊断次序均应一致.出院情形：包含出院时的一般情形.查体情形.对患者今后有重要参考价值的帮助检讨成果.有的医师记载出院情形过于简略,缺乏入院时消失的伤情在出院当时的症状及查体的记载.出院医嘱：包含出院后患者在饮食.歇息.康复等方面须要留意的事项;出院后用药的具体名称.剂量.用法;是否须要随诊,什么情形下随诊,随诊时光,按期复诊的具体内容,如铲除留置管等.须要复查的检讨项目或指标.拆线的时光等.缺乏饮食.康复的指点,服药医嘱不具体.主治医师：住院医师：解释：加暗影部分为我院病历书写消失的缺点.出院记载是指经治医师对患者此次住院时代诊疗情形的总结,应该在患者出院后24小时内完成.内容重要包含入院日期.出院日期.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由,出院诊断.出院情形.出院医嘱,康复指点与出院随访看法.医师签名等.1.出院记载的书写请求.出院记载由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写,也可以由练习医师书写但必须有执业医师资历的带教先生审核并签名（内容书写请求详见上表）.对患者疾病诊断.治疗有特别重要意义的检讨磨练成果在患者出院时未回报时,应在患者出院前实行知情告诉程序,在病程中记载录相干内容及随访请求,同时在出院记载中的出院医嘱记载相干内容.磨练检讨成果回归后应实时入病历.2．遵医嘱出院的患者（主动离院者除外）,出院前一天应有病程记载,内容包含上级医师对患者出院时病情评估的看法及相干指导.具体如下：(1)下达出院医嘱人员姓名.职称.(2)患者一般情形如性命体征T.P.R.Bp,饮食,大小便情形,伤口愈合情形等.(3)对患者诊治进程和治疗后果的简略总结.(4)对患者出院后应留意事项和复诊请求,如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的解释及后期处理请求,须要时让患者或家眷签字.3. 主动出院患者应有出院当天的病程记载,内容包含患者病情.交卸事项.上级医师看法及建议等内容.书写典范：2011年4月25日 8：30今日××主治医师查房,患者仍有咳嗽.咳痰,伴运动后喘憋症状,夜间平卧后症状加重,入睡艰苦,查体：体温38.1℃,心率87次/分,呼吸25次/分,血压135/80mmHg,神智清晰,皮肤巩膜无黄染,颈静脉无怒张,咽部充血,扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸粗,双肺可闻及哮鸣音,双肺底可闻及少量湿罗音,双下肢轻度指凹性水肿.患者今朝肺部沾染仍消失,伴随心衰症状.今日患者请求出院,××主治医师查房后以为患者今朝病情不相符出院尺度,但患者强烈请求出院,已经向患者及家眷交卸主动出院的后果及应留意事项,持续××药物抗沾染.××药物平喘治疗,留意心脏功效,病情变更随时复诊等,患者及家眷暗示懂得并签字,暗示后果自信,内容详见关于主动出院的谈话记载.××主治医师指导,患者今日筹划出院手续.4.出院留意事项的告诉及主动出院患者的告诉;其内容重要表如今出院记载和出院前的病程记载中.主动出院的患者,应签订未愈患者主动出院或转院告诉书,同时在病程中记载相干内容.。
(完整)脑梗死病历、病程记录、出院记录模板
主诉:反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院.3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发,无恶心，无呕吐，视物不旋转,经自服上述药物（具体剂量不详)后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治,前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍,无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史，有“高血压病"病史10年,平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可.有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血史.预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支,现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询.体格检查T 37.2℃,P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛.眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳鼻无畸形，无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血,伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗,颈静脉不怒张，气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。
腰椎间盘突出症病历入院记录病程记录出院记录
HK县一级医院入院记录姓名BRD出生地：HK县DL乡DL村七组11号性别男民族：汉年龄62岁入院日期：2014年5月12日10:30婚姻已婚记录日期：2014年5月12日10:30职业农民病史陈述者 :本人工作单位：HK县DL乡DL村七组11号住址：HK县DL乡DL村七组11号主诉：反复发作腰腿疼痛约1月，加剧1周。
现病史：患者约于1月前感左侧腰脊部酸痛，伴左下肢酸痛乏力，反复发作，迁延不愈。
约于一周前因弯腰抬取重物时突发左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射，站立及行走时疼痛明显，间歇性跛行，曾在当地村卫生所治疗（具体用药不详）症状无缓解，因疼痛加剧，故来我院救治，入院时症见：左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射，左下肢活动受限，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有腰痛劳损发作史，反复发作，迁延不愈，每遇劳累发作，休息后缓解，否认肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无疫水”接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。
配偶及其子女均健康。
家族史：否认有高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温：36.5 C 脉搏：66次/分呼吸：20次/分血压：121/66mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，自动体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率66次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱及四肢无畸形，L3-S1棘突左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验（+）,肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录
支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录医院名称：XX大医院患者姓名：XXX病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日首次病程记录入院诊断：1.支气管哮喘2.轻度呼吸困难主诉：患者主诉发作性咳嗽、胸闷、呼吸困难约6个月，加重伴咳痰48小时，气促伴皮肤发绀3小时。
现病史：患者于6个月前开始出现咳嗽、胸闷症状，尤其在寒冷空气或剧烈运动后加重，有时伴有少量白色泡沫样痰，无胸痛、咯血等症状。
没有接受任何治疗，没有使用过任何抗哮喘药物（如吸入糖皮质激素等）。
48小时前，患者感到呼吸困难明显加重，伴有咳嗽、咳痰加重。
3小时前，出现气促，皮肤发绀。
因症状严重，前往本院急诊科就诊，并被安排住院治疗。
既往史：患者无其他重要疾病史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。
家族史：患者未提及相关家族病史。
体格检查：一般情况：神志清楚，面色苍白，呼吸急促。
皮肤：无冷汗，指（趾）甲床无紫绀。
呼吸系统：双肺呼吸音粗，杂音-/-，无明显局部增强，可闻及弥漫性干湿性罗音。
心血管系统：心率110次/分，律齐；心音清晰，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12×10^9/L，分类中性粒细胞占85%。
2. 动脉血气分析：PH 7.37，PCO2 45 mmHg，PO2 68 mmHg。
3.胸部X线片：双肺纹理增粗，有散在斑片状高密度阴影。
4.呼吸功能检查：FEV1/FVC65%。
5.过敏原检测：阴性。
诊断与治疗计划：1.支气管哮喘：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为支气管哮喘。
2.轻度呼吸困难：根据患者呼吸困难的症状描述，初步诊断为轻度呼吸困难。
治疗计划：1.给予吸入糖皮质激素（布地奈德吸入气雾剂），加用吸入长效β2激动剂（沙美特罗吸入气雾剂）。
2.给予口服抗过敏药物（第二代抗组胺药）。
3.给予吸入生理盐水湿化治疗，有需要时进行吸痰。
4.观察患者病情变化，病情稳定后可考虑逐渐减少药物剂量。
出院记录及出院前病程记录的手册写要求
XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
1.出院记录的书写要求。
出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名（内容书写要求详见上表）。
对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。
检验检查结果回归后应及时入病历。
2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。
出院病历排序【范本模板】
出院病历排序一.住院病案首页二.住院证三.入院记录四.病程记录（顺序排)1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录2.产科的产时、产后记录表(胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、产后观察记录、阴道接生器械清点记录单3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录4.特殊病情及治疗记录(碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表,血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录）5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录五知情同意书和各类评估表1. 医患沟通记录单；2. 输血治疗同意书、输血申请单；3.有创诊疗操作知情同意书、4.特殊检查(特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化治疗知情同意书，5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同意书，6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书7。
各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACH EⅡ评分，使用耗材记录单8.医患双方拒收“红包”协议书六会诊记录七病危(重）通知书八辅助检查报告单（顺序排)1。
病理报告单2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列）3.常规心电图、动态心电图、动态血压4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影）5.血糖监测记录单九体温单（按日期顺序排)十长期医嘱单（按顺序排列）十一临时医嘱单(按顺序排列）十二临床护理记录单（按顺序排列）1. 手术记录单2。
首次护理记录单3。
护理记录单（按顺序排列）4。
待产记录6.其他护理单(输血安全护理单、压疮风险护理单、压疮伤口护理单,跌倒护理单、血液透析深静脉导管护理记录单，危重患者转运护理单，老年人综合症护理单、疼痛护理单、约束护理单)7.院内护理转科交接记录表、引流管评估表8.护理宣教等记录.9.各种证明（外院有关病情摘录资料、外单位来信、来函、死亡医学证明）等医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益，制定本规定。
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姓名：住院病历号：
2015-12-27 10:50 首次病程记录
病例特点：
患者男性 82岁
咳嗽咳痰四天，发热1天。
患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。
病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。
查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
辅检：门诊拍片示支气管炎。
初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级高危组4.脑供血不足
诊断依据：
1、老年患者，咳嗽咳痰四天，发热1天。
2、查体：BP130/70mmHg急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
3、门诊拍片示支气管炎。
4.既往有慢支病史，胸片支持。
原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。
鉴别诊断：肺气肿。
诊疗计划：
1、内科护理常规，Ⅱ级护理；
姓名：住院病历号：
2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病；
3、给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血，微循环等，对症治疗。
（）2015-12-28 09:42
患者仍咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，伴有心慌胸闷，头晕稍好转，睡眠欠佳，无明显恶心呕吐，无明显发热，无意识障碍，查体：BP120/80mmHg，神清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
门诊胸片示支气管炎。
既往有脑供血不足，高血压，冠心病病史，目前积极完善辅助检查确定是否合并其他疾病，暂给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血扩管等对症治疗。
（）2015-12-29 09:38 卢强科主任医师查房记录
入院第三天，今科主任卢强查房，听取病史汇报，补充病史询问及体格检查后指出：患者男 83岁因咳嗽，咳痰四天，发热1天入院。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物PE：T:37℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：130/70mmhg。
急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
门诊胸片示支气管炎。
辅助检查血尿粪常规正常；心肌酶正常。
C-反应蛋白：阴性。
空腹血糖、肝功能、肾功能，电解质正常。
血脂：甘油三脂：1.72mmol/L。
支原体，衣原体抗体阴性。
心脏彩超示室间隔稍增厚，左室舒张功能下降。
彩超示肝内钙化灶可能；颈动脉彩超左侧颈总动脉内中膜增厚；TCD示右侧脑中动脉供血不足，动脉硬化。
心电图示窦性心律，ST波改变。
结合病史体征胸片等，诊断明确：1、慢支急性发作2、冠心病心肌缺血心功能3级 3、高血压3级高危组4、脑供血不足。
入院后予抗感染，祛痰，降压，扩管化瘀，改善心肌供血，降压，
姓名：住院病历号：
降脂，营养神经等对症支持治疗。
预后：一般。
以上指示遵医嘱执行。
（）2016-1-2 09:00
患者一般情况可，咳嗽咳痰，轻微鼻塞，心慌减轻，体力有所恢复，睡眠可，大小便正常，无肢体功能障碍，患者前日晚间出现心绞痛发作，给予静滴丹参酮针后症状缓解。
今查体：
BP130/80mmHg，颈软，双肺呼吸音粗糙，闻及少许痰鸣音，心律齐，心音钝，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征，嘱继续治疗，观察病情变化。
嘱患者保持良好心态，配合治疗。
（）2016-1-5 09:00
患者诉咳嗽咳痰好转，咳白痰，无明显鼻塞咽痛，睡眠可，头晕好转，活动后偶有心慌无明显胸痛，无明显乏力，查体：血压稳定，心肺情况好转，治疗同前，继续观察，嘱注意休息。
（）2016-1-8 09:00
患者一般情况可，精神可，咳嗽咳痰缓解，生命体征稳定。
临床诊断明确，治疗有效。
查体：血压稳定，双肺呼吸音稍粗，无明显痰鸣音，复查心电图可，电解质正常，治疗同前，继续观察，嘱注意休息。
（）2016-1-11 09:00卢强科主任医师查房记录
患者一般情况可，无明显咳嗽咳痰，活动后偶有心慌，体力有所恢复，睡眠可，大小便正常。
查体：BP120/80mmHg，颈软，双肺呼吸音粗糙，无明显痰鸣音，心律齐，心音稍钝，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征，嘱继续治疗，观察病情变化。
嘱患者保持良好心态，配合治疗。
（）
2016-1-13 09:00
患者一般情况可，精神，饮食可，睡眠一般，诉无明显咳嗽，无心慌胸闷，无头晕，查体：
姓名：住院病历号：
神清，咽部无充血，血压稳定，颈软，心肺情况可，肢体活动可，神经系统无明显阳性体征。
患者病情好转，请示科主任后于今日出院，嘱注意休息，避免感冒，巩固用药，不适随诊。
（）。