直肠癌护理病例讨论

手术） • ⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（ Hartmann手术） • ⑸姑息性手术
• 二、非手术治疗
• 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等
腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
• 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌， 切除范围包括乙状结肠及其系膜、直 肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组 织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下 动脉根部或结肠左动脉分出处下方结 扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。 腹部作永久性结肠造口（人工肛门） ，会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞 。此手术切除彻底，治愈率高。 • 优点是切除彻底，缺点是创面大，永 久性人工肛门给生活带来不便。
肠癌 围手术期患者护理
普外科 2017.01.15
普外科简介
• 普外科收治多个病种，两腺疾病：甲状腺
、乳腺，胃肠疾病，肝胆疾病、肛肠疾病 编制床位32张。 • 我科目前护理人员现状：主管护师2人、护 师2人，护士8人
17% 17% 主管护师 护师 护士
66%
参加讨论的团队构架
• • • • • • • N4：： 主管护师 N3：：护师 李芳芳：护师 N2：： 护士 ：护士 N1：： 护士 ：护士 N0：：护士 ：护士 员级： 实习生：
大家展开讨论中
护理诊断及护理措施
• P1：焦虑（2.3-2.11）：与恐惧癌症、手术及术后康
复有关
I1： ①向患者解释相关疾病知识 ②举例手术成功病 • P2：排尿异常（2.8-2.15）：术后留置导尿有关 I2: ①妥善固定导尿管，保证有效引流；②在无菌操
例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 ③寻求 支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持 O1：现患者焦虑情绪已消失
作下更换引流袋；③会阴护理每天两次；④注意观察 小便的性质、颜色、量的变化；⑤术后一天夹住尿管 ，定时开放训练膀胱张力
O2：尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无
尿路感染
• P3 : 疼痛（2.8-2.21）：与手术切口有关 I3 : ①解释疼痛原因，予以心理护理 ②协助患者半卧位休息，减少
切口张力 ③指导家属协助分散注意力④保持病房环境安静舒适
肠
癌
主管护师：带领大家复习
• 直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤,在世界范围内属于第三大恶性
肿瘤。
wenku.baidu.com
• 我国大肠癌的发病率为15.7/10万,北京为60.45
/10万,
有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌13—16万人。
• 07年北京最新数据：总死亡率恶性肿瘤排名第一，大肠癌位居 癌症第三位 （人口1202万/癌症死亡66421人） • 与其它肿瘤相比，
大体分型
肿块型（也称菜花型）
向肠腔
内生长，预后相对较好。 溃疡型 多见，向肠壁深层生长 并向周围浸润，易发生出血、感染或 穿孔，转移较早。 浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润， 使肠腔狭窄，预后较差。
1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的
方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检 即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可 触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。
健康教育
• 排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练 • 病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛 辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉 米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋 葱豆类等 • 鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒 畅 • 出院后每隔2～3个月复查一次 • 坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。
• 2、术后护理 （1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口 渗血情况。 （2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食 。饮食应循序渐进。 （3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。 （4）长期臵尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿 路感染。 （5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化 锌软膏或紫草油。 (6)作好人工肛门的护理。
所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌， 结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法， 企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设臵于会阴切口 处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。
隆起的纵行皱襞 ◆ 肛瓣：相邻两个肛柱基底之 间的半月形相连的皱襞 ◆肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱 之间的直肠黏膜形成开口向上的 袋状小窝 ◆肛乳头：肛管与肛柱连接处， 三角形的乳头状隆起 ◆齿状线：直肠和肛管交接处由 肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一 条锯齿形的环形线
直肠的生理功能：
排 便 功 能（主 要）
O3 : 现患者主诉疼痛缓解 • P4: 活动无耐力（2.8-2.21）：与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关 I4: ①补充病人禁食期间所需的液体和电解质②遵医嘱输白蛋白，加
强营养支持治疗③鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连 ，拔除尿管后协助其下床活动 O4: 现 患者可在协助下离床行走
• P5:知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识 I5: ①向患者解释直肠癌的病因及临床表现 ②告知患者手术前后的配
2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方
法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病 检。
检查 及 诊断
3、大便隐血试验是高危人群的初筛方
法及普查手段
4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔
内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列 为常规检查。
处理原则
• 一、手术治疗:
• ⑴局部切除术 • ⑵ 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） • ⑶ 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon
病例讨论的目的
加强对直肠癌病人术前术后护理的掌握 指导护士对病人护理措施的 落实情况及健康教育 解决该病人的护理难点， 促进病人早日康复 认识掌握造口护理的相关知识。 提高病人生活质量
1
直肠癌的相关知识 相 关 病 例 汇 报
2
3
护理诊断相关因素及措施的讨论 造口护理及健康宣教的总结讨论
4
直
预后好，是早期发现可以治愈的
肿瘤。
•好发于40—60岁， 在我国大肠癌发病 中，以直肠癌占第 一位
直 肠 的 解 剖
◆ 位臵：盆腔的后下部
上续乙状结肠 沿骶骨、尾骨腹面下 行至尾骨平面与肛管相连 ◆直肠肌层：外层纵肌和内层 环肌 －－直肠壶腹部内面有直肠 黏膜和环形肌构成直肠瓣
◆肛柱：肛管黏膜出现8～10 个
吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物
分 泌 黏 液 以 协 助 排 便
直肠慢性 炎症
饮 食
病因
致癌物质
遗传因 素
临床表现
• （一）排便异常 即直肠刺激征状，如
便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里 急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。
• （二）粪便反常 如血便、粘液便、或
脓血便。甚者有粪形变细等。 • （三）梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有 排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。 甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。
直肠癌手术应用的新进展
• 随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已 经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有 彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化 道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步 探索。 • 腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二 层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物 神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完 整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势， 但是腹腔镜下行TME也有其固有的缺点（丧失了手的触觉 ，机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以 为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进 。
患者信息
• 11床，，女，岁 • 诊断：直肠癌 • 患者于3月前无明显诱因下出现排粘液血便，每日1-2次， 量约50-100ml，不成形，伴排便困难，症状严重时伴有腹 痛、腹胀。 • 入院时生命体征:T:36.2℃ P:78次/分 R:20次/分 Bp： 152/80mmHg • 相关检查：肛检：距肛缘约7cm触及直肠前壁肿块，质脆 ，上缘未能触及，直肠不全梗阻，指套退出染粘液血便。 结肠镜：直肠占位。病理：高级别上皮内瘤变。心电图： ST-T异常。彩超：左房饱满伴左室舒张功能减退。 • 会诊诊断高血压病3级，冠心病，心功能Ⅱ级
合方法
O5:患者基本了解了疾病及手术相关知识
• 潜在并发症：
• • • • • • • • • • • • • 1、有皮肤完整性受损的危险： 协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩 至今无皮肤受损的发生 2、有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染 治疗； 至今无切口感染的发生 3、下肢静脉血栓：抬高下肢，给予按摩 至今无下肢静脉血栓的形成 4、坠积性肺炎，协助翻身拍背，鼓励咳嗽 至今无坠积性肺炎的发生 4、口腔炎：做好口腔护理，鼓励勤漱口 至今没有口腔炎的发生 5、吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况 至今没有吻合口瘘的发生