小学新生学籍信息采集表

省
市
县（区、市）
▲根据实际情况填写
族
▲根据实际情况填写
省
市
县（区、市））
姓名
必填，填写学生在就读学校当地的家庭联系人 的姓名，如寄宿在亲戚家就填写亲戚姓名
23
*本地联系 与学生 □父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父或养 必填，本地联系人与学生之间的关系，单选， 人 关系 父 □继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨母 □姑父 □姑母 打“√”
▲必填，单选，打“√”
14
*是否孤儿 □是 □否
▲必填，单选，打“√”
15
*是否烈士或优抚子 女
□是
□否
▲必填，单选，打“√”
□否 □香港同胞16
*港澳台侨 属
□华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □归国留学人员 □非华裔中国人 □外国人 □其
学生信息采集表
填表说明： 1.该表由学生家长填写，请使用正楷字清楚填写； 2.标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3.籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板时，需转换成6位数行政区划编码； 4.标▲号的必填信息，港澳台和外籍学生无需填写。
编号
项目
内容 学生基本信息
填写说明
联系电 话
必填，如实填写
24
是否持 有
□是
□否
单选，外地户籍在当地公安机关取得了居住证 的选“是”，其他选“否”
25
居住证
证件号 码
第24项选“是”的，填写居住证上的公民身份 证号码；若第24项选“否”则不用填写
26
签发日 期
年
月
日
入学信息
第24项选“是”的，填写居住证上的有效期限 开始时间；若第24项选“否”则不用填写
单选，打“√”
□外国人永久居留身份证《中华人民共和国外 □外国人永久居留身份证《中华人民共和国外
国人工作许可证》
国人工作许可证》
□（A类） □（B类） □（C类）
□（A类） □（B类） □（C类）
身份证 22 *家庭成员 件号码
按证件如实填写
单位
根据实际情况填写
电话
根据实际情况填写
民族
户口所 在地
族
27
*入学时间
年
月
日
28
*入学方式 □就近入学 □义务教育其他阶段
必填 必填，单选，打“√”
29
*就读方式 □走读 □住校
30
*学区外 □是 □否
31
*外地学生 □是 □否
32
留守儿 □否 □父母双方外出务工
*流动人口
童 □父母一方外出务工另一方无监护能力
□农村 □非农村
子女 随迁子 □否 □进城务工 □非进城务 女工
▲单选，打“√”
▲单选，打“√”
第 2 页，共 2 页
市 派出所 市 市
县（区、市）
县（区、市） 县（区、市）
▲必填，请填写“省市区/县”，如安徽省合肥 市高新区（学校在导入时请转换编码）
▲必填，以户口簿为准，“XX派出所”，如高 新派出所
▲必填，请填写“省市区/县”，如安徽省合肥 市高新区（学校在导入时请转换编码）
▲必填，请填写“省市区/县”，如安徽省合肥 市高新区（学校在导入时请转换编码）
必填，单选，打“√”
必填，由学校填写，根据是否为本服务区，单 选，打“√”
必填，单选，打“√”（指户口非现在所就读 学校城市的学生）
必填，单选，打“√”（选择第二或第三项 时，最后两项必须选择一个）
▲必填，单选，打“√”（选择第二或第三项 时，最后三项必须选择一个）
▲必填，单选，打“√” ▲必填，单选，打“√”，公办学校学生为“ 否”民办学校学生根据实际情况选择 ▲必填，单选，打“√”，“一补”指寄宿生 补助 ▲以实际情况填写，如1.5
□单亲
□隔代教养
姓名
21
*监护人 身份证
件号码
22 *家庭成员
关系 姓名
父亲
母亲
▲必填，填写家庭的详细住址
▲必填，单选，打“√” 必填，以户口簿为准，父亲或母亲的姓名 必填，以户口簿为准 与学生关系 根据实际情况填写
第 1 页，共 2 页
编号
项目
内容
填写说明
□居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干 □居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干
部证 □部队离退休证 □香港特区护照/身份 部证 □部队离退休证 □香港特区护照/身份
证明 □澳门特区护照/身份证明
证明 □澳门特区护照/身份证明
身份证 件类型
□台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住 证 □护照 □户口簿 □中国护照 □港澳居民 居住证 □台湾居民居住证
□台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住 证 □护照 □户口簿 □中国护照 □港澳居民 居住证 □台湾居民居住证
□县内流动 □本省外县迁入 □外省迁入
33 *是否受过学前教育 □是 □否
34 *是否购买政府学位 □是 □否
35
*是否享受一补 □是 □否
36
上下学距离
公里
37
上下学交通方式
□步行 □自行车（含摩托车、电动自行车） □家长自行接送 □公共交通（含城市公交、农村客运、地铁） □其他
□校车
38 是否需要乘坐校车 □是 □否
必填，单选，打“√”(港澳台侨类学生无大陆 身份证的可暂不填身份证号)
他
17
*健康状况 □健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾
必填，单选，打“√”(选择“残疾”项需填写 特教学生专有信息采集表 )
18
特长
根据实际情况填写
家庭基本信息
19
*家庭住址
20
*家庭情况
□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女 □家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院
必填，单选，打“√”
5
*身份证件号码
必填，按证件如实填写
6
*出生日期
年
月
日
7
*民族
族
8
*户口类型 □非农业户口 □农业户口
必填，以户口簿为准 ▲必填，以户口簿为准，“？”族 ▲必填，以户口簿为准，单选，打“√”
9
*户口所在地
省
10 *户口所在地派出所
11
*籍贯
省
12
*出生地
省
13
*是否独生子女 □是 □否
1
*姓名
曾用名
必填，以户口簿为准
2
*性别 □男 □女
必填，以户口簿为准，单选，打“√”
3
*血型
□未定血型 □其他血型
□A血型 □B血型 □未知血型
□AB血型
□O血型
□RH阳性血型
□RH阴性血型
□HLA血型
必填，单选，打“√”
4
*身份证件类型
□无□居民身份证 □港澳居民居住证 □台湾居民居住证 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 □护照