肺部真菌感染的诊治进展2

作者单位:南京军区南京总医院呼吸科,江苏南京210002E -mail:shichen56@hot m ail 1com专家笔谈专辑・内科常见疾病诊治进展肺部真菌感染的诊治进展施　毅【文章编号】1005-2194(2007)01-0008-04 【中图分类号】R5 【文献标志码】A【关键词】　肺部感染;真菌;诊断;治疗 Keywords Pul m onary infecti on;Fungus;D iagnosis;Therapy 施毅,男,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。

现任南京军区南京总医院呼吸科主任,南京军区呼吸病研究所所长。

兼任美国胸科医师学会资深会员,中国医师协会呼吸医师分会常务委员,中华医学会呼吸病学会感染学组成员,江苏省呼吸病学会副主任委员,江苏省中西医结合学会呼吸系统专业委员会副主任委员,南京市医学会结核和呼吸专科分会副主任委员,南京军区呼吸内科专业委员会主任委员。

《医学研究生学报》副主编。

主编专著《现代肺部感染学》、《现代肺部真菌病学》、《现代呼吸病治疗学》等。

近年来,肺部真菌感染呈持续增多趋势,这与人类平均寿命延长,肿瘤化疗、器官移植等免疫缺陷患者增多,以及广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等药物的广泛应用密切相关。

一旦发生肺部真菌感染,应尽早进行抗真菌治疗,这是降低肺部真菌感染病死率的关键。

但肺部真菌感染临床诊断不易,往往被误诊为细菌性肺炎,或仅凭痰培养分离出真菌而作出诊断,造成漏诊或误诊。

而对于抗真菌治疗,不合理用药亦较常见。

本文拟就侵袭性肺部真菌感染(invasive pul m onary fungal infecti ons,I PF I )的诊断、常见I PF I 的治疗等方面进行阐述。

1　肺部真菌感染的定义侵袭性真菌感染是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染,其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用。

以往曾称为深部真菌感染或系统性真菌感染(SF I ),目前建议统称为侵袭性真菌感染。

I PF I 是指真菌引起的支气管肺部真菌感染,但不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。

真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者,痰液真菌培养阳性,大多为真菌在呼吸道寄生,或称为定植;后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作,如变应性支气管肺曲霉病。

I PF I 分为原发性和继发性2种类型,前者是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染,而后者是指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染,在临床上较为常见。

2　肺部真菌感染的流行病学在免疫功能正常的人群中,真菌引起的侵袭性真菌感染少见。

但在高危人群,如白血病、获得性免疫缺陷综合征、骨髓干细胞移植等患者中,真菌性肺炎的发病率在逐渐增加。

1999年,美国院内感染血培养病原菌分离率,念珠菌属已占到包括细菌在内的所有病原菌的第4位。

北京协和医院报道,在感染科病房真菌感染的149例中,134例为SF I ;发病例数从1981—1986年的每年18例次增加至1996—2001年的每年75例次。

2003年,北京协和医院15例真菌败血症的致病菌谱依次为白念珠菌(26%)、热带念珠菌(20%)、近平滑念珠菌(20%)、酵母样菌(20%)、曲霉(7%)和清酒念珠菌(7%)。

2005年,南京军区南京总医院30例侵袭性真菌感染的致病菌谱依次为曲霉(31%)、白念珠菌(24%)、光滑念珠菌(17%)、热带念珠菌(13%)、新生隐球菌(3%)、克柔念珠菌(3%)、近平滑念珠菌(3%)等。

目前认为,引起I PF I 常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要是毛霉)和肺孢子菌等。

但哪一种真菌占致病的主要地位一直存在争议。

美国对1988—1997年确诊的140例肺部真菌感染进行分析,最常见的病原菌依次为曲霉(57%)、隐球菌(21%)和念珠菌(14%)。

而我国报道1986—1998年127例肺部真菌感染的病原菌依次为念珠菌(7915%)、曲霉(1118%)、毛霉(319%)、青霉(319%)和隐球菌(0178%)。

这种病原谱的差异主要是因为肺部真菌感染的诊断标准不同所致,国外学者通常以肺组织病理学或肺组织真菌培养作为确诊依据,而我国通常以痰或支气管灌洗液真菌培养结果作为诊断依据。

国内曹彬等按照欧美2002年颁布的侵袭性真菌感染诊断标准回顾性分析2002—2006年北京协和医院诊断的152例肺部真菌感染病例,在确诊的38例中病原菌依次为曲霉(3915%)、隐球菌(3412%)、毛霉属(1015%),而念珠菌仅有2例(513%);在临床诊断的病例中致病菌以曲霉和曲霉加念珠菌占第1位,而在拟诊病例和定植病例中以单纯念珠菌占首位。

综上所述,目前侵袭性真菌感染仍然以念珠菌感染为主,但发病率呈下降趋势,其中白念珠菌虽然占主要地位,但呈下降趋势,而非白念珠菌明显增加,主要为克柔念珠菌和光滑念珠菌的比例上升。

此外,曲霉感染的比例逐年上升,并可能是引起I PF I的主要病原菌,而且感染后的病死率很高。

隐球菌感染的比例也在上升。

同时,已出现对氟康唑、二性霉素B耐药的菌株,并有增加的趋势。

3　肺部真菌感染的检测方法I PF I的真菌学检查主要包括以下几方面:培养加涂片镜检、组织病理学检查、抗体和抗原检测、PCR检测等。

确诊I PF I主要依靠肺组织活检病理学检查,有真菌侵袭和相应炎症反应与肺部损害的证据(如HE染色、P AS染色、银染色等),以及无菌腔液(如血液、胸腔积液、肺穿刺抽吸液等)真菌培养阳性。

因此,当临床上怀疑侵袭性真菌感染时,应尽可能多次抽取血液及其他正常无菌腔液和组织标本进行培养;在患者病情允许时及早行经皮肺穿刺活组织检查,或经内镜、剖胸手术取得肺活检标本以明确诊断。

临床实际工作中,并非所有患者均能得到组织病理学诊断依据,而临床病情的发展又需要及时诊断和治疗,故合格的呼吸道分泌物标本的微生物学检查就成为临床诊断I PF I的重要依据之一。

但临床最常用的痰液真菌培养阳性并不能区分真菌污染、定植和感染,所以不能作为确诊的依据。

即使作为临床诊断的依据,也应该多次培养阳性才有参考价值,其目的是尽可能排除真菌污染和定植。

在免疫功能正常的患者,甚至经纤维支气管镜下保护性毛刷取得的标本真菌培养阳性也可能为污染或定植,尤其是念珠菌,不能作为侵袭性感染的依据。

但合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性,或发现肺孢子菌包囊、滋养体、囊内小体则有临床意义,因为在气道内很少有隐球菌和肺孢子菌的定植。

I PF I时肺部影像学改变通常无特异性。

但侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血管,形成出血性肺梗死,可以出现典型的影像学改变。

其机制是,当肺小血管梗塞后局部形成肺结节或实变病灶,常位于肺外周近胸膜处,肺部呈单发或多发病灶,病灶周围出血,在影像学上表现为晕轮征;10～15d后肺结节病灶或肺实变区开始液化、坏死,影像学上出现空洞或新月征。

上述表现在感染的急性期经常可见,可作为诊断侵袭性肺曲霉感染的主要诊断依据之一。

此外,影像学上两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,同时伴有低氧血症,应高度警惕肺孢子菌感染。

血液标本中真菌细胞壁成分曲霉半乳甘露聚糖抗原(G M)和1,3-β-D葡聚糖抗原(G试验)的检测,是诊断侵袭性真菌感染的微生物学检查依据之一,其敏感性和特异性均达到80%以上。

G M检测对诊断侵袭性曲霉感染有临床意义,可在临床症状和影像学改变尚未出现前数天表达阳性,对高危患者连续动态检测(每周2次)具有早期诊断价值。

但少数情况下可出现假阳性,如使用半合成青霉素、食用牛奶制品等。

此外,新生隐球菌感染时可出现G M检测假阳性结果。

1,3-β-D葡聚糖存在于念珠菌、曲霉菌等真菌细胞壁中,因此G试验阳性提示可能为念珠菌或曲霉感染,一般在临床症状和影像学改变出现数天后表达阳性。

尤其重要的是真菌定植时G试验呈阴性,因此G试验对诊断侵袭性真菌感染有临床意义。

需要注意的是,隐球菌由于细胞壁没有1,3-β-D葡聚糖成分,G试验则呈假阴性;接合菌也可呈假阴性。

而静脉使用白蛋白或γ-球蛋白时G试验可呈假阳性。

血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义,但不能用于早期诊断。

应用PCR方法(包括二步法、巢式和实时PCR技术)检测血液、支气管肺泡灌洗液中的各种真菌特异性DNA,具有较高的敏感性和特异性,但易污染,且缺乏标准化,其临床诊断还有待进一步研究。

4　肺部真菌感染的诊断I PF I之所以诊断较为困难,主要是因为其临床表现不典型;合格的标本获取不易,危重病人通常又难以承受能够明确诊断的侵入性检查;继发性感染常呈双重感染或复合菌感染,难以确定感染的主次;实验室检查手段仍然有限,并有时效性,而且结果的评判困难,难以确定病原性;所以诊断必须综合考虑4方面因素:宿主危险因素、临床表现、影像学改变和实验室检查。

I PF I的诊断标准一直存在争议,至今尚未统一。

为了规范我国的I PF I的诊断和治疗,中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论,参照欧美国家的相关诊断和治疗指南,并结合中国国情,制定出I PF I的诊断和治疗原则(草案)。

这一指南性文件明确指出,临床上诊断I PF I时要充分结合宿主因素,除外其他病原体所致的肺部感染和类似临床表现的肺部疾病,并将诊断分为确诊(p r oven)、临床诊断(p r obable)及拟诊(possible)3个级别。

411　诊断依据41111　宿主因素　(1)外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数<015×109/L,且持续>10d以上;(2)体温>38℃或<36℃,并伴有以下情况之一:①之前60d 内出现过持续的中性粒细胞减少(>10d);②之前30d 内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;③有侵袭性真菌感染病史;④患有获得性免疫缺陷综合征;⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征;⑥持续应用类固醇激素3周以上;⑦有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住I CU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。

41112　临床特征　(1)主要特征:①侵袭性肺曲霉感染的胸部影像学特征:早期出现胸膜下结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约10～15d后肺实变区出现空腔阴影或新月征;②肺孢子菌肺炎的影像学特征:两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症。

(2)次要特征:①肺部感染的症状和体征;②影像学出现新的肺部浸润影;③持续发热96h,经积极的抗菌治疗无效。

41113　微生物学检查　(1)合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性;(2)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性;(3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性;(4)支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体;(5)血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(G M)检测连续2次阳性;(6)血液标本真菌细胞壁成分1,3 -β-D葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性;(7)血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性。