康复医学在医学体系中的地位和作用

康复医学在医学体系中的地位和作用--励建安、王跃进以下内容为卫生部2009年全国康复医学培训班的讲稿：一、现代医学体系中的康复医学1、医学模式进化传统的医学模式是生物学模式，即将医学服务对象视为一个患病的生物体。

绝大部分医学技术都是强调医者的操作和指令，而鲜有患者的主动参与。

二十世纪七十年代，美国精神病专家G.L.Engle提出生物—心理—社会的新医学模式，并迅速得到认可，成为现代医学的指导思想。

新的医学模式强调整体医学观，不仅从生物、生理、病理上考虑伤病者的医疗，还应从相关的内部（个人因素）和外部（环境因素）因素考虑。

康复医学的内涵与新医学模式一致。

2、伤病谱变化许多疾病不再是细菌、病毒和各种理化因素引起，而源于人为灾害（战争、交通事故、意外伤害）和自然灾害（地震、海啸等）。

因此生物—心理—社会医学模式是对健康和伤病的重新定位。

医学的基本理论在变，健康观、疾病观、预防观、诊断治疗观和康复观都在变，医疗卫生服务内涵也随之变化。

四川地震极大地促进了我国康复医学的发展，就是这个规律的体现。

3、新型医患关系现代医学模式的参与者主体是患者，主导是医生，在医学临床实践逐步发展成新的医患关系模式，生物心理医学模式在原有高尚医德要求之外，对医务人员提出新的要求；高度弘扬医学人道主义精神，尊重患者的生命价值、尊严、地位和自主权，平等对待每一位患者，塑造并维护医患之间的平衡、平等的关系。

医患关系的三种基本模式一是主动与被动模式，二是指导与合作模式，三是相互参与与协商模式。

康复医学的基本模式就是强调以伤病者为中心，充分调动其康复治疗时的主观能动性，重视其社会心理因素在康复中的作用，从而达到加快患者早日康复之目的。

4、现代医院功能世界卫生组织给现代医院功能的定位是具有预防、治疗、康复与保健功能。

目前国内各大医院的网页都声称医院具有上述四大功能。

显而易见，康复的功能是医院管理者都意识到的重要方面。

然而实际上许多大医院的康复医学科非常薄弱，甚至是空白。

真正的康复专科医院很少。

社区康复医疗服务受到政策、人才、设备和场地的局限，亟待大范围促进和发展。

为此，2008-2009年卫生部领导多次强调，康复医学是医学体系的基本组成，是当前我国医学系统的短板。

如果不弥补这个短板，我们的医学体系就是不完善的体系。

5、医疗体制改革医改是各国政府工作的重点之一。

美国奥巴马政府上台后，首先采取的改革就是医疗体制改革。

据美国统计，2007年美国申请破产的家庭中高达62.1%的家庭首要财务问题来源是“医疗费用过高”，而并非“房价下跌”或“投资资产缩水”。

2001～2007年美国因为医疗费用问题破产的家庭上升了50%，而因为投资问题破产家庭的比例上升则不到10%。

美国汽车行业衰退的首要原因则是“过高的医疗保险费用”。

“因病致贫”、“因病破产”竟然也如此广泛地弥漫于美国，这个世界最为发达的资本主义国家。

“上医治国”是奥巴马的医疗战略所在，医改的目标是“为美国未来的持续发展建立全新的基础”。

中共中央国务院关于深化医改意见于2009年4月6日颁布，为康复医学的发展提供了政策依据。

在文件中，我们可以看到如下与康复医学发展相关的重要信息：（1）明确提出预防、治疗、康复并举的医院功能定位，从而确认康复医疗的地位。

（2）强调医药分开。

医药分开，以非药品收入为主的康复医疗将明显凸现其经济价值。

（3）提出探讨医生多点执业，这将有利于解决康复医疗高层次人才不足的困境。

（4）阐明人民群众的基本医疗包括慢病防治和康复，因此康复纳入医保体系指日可待。

（5）强调本科和大专并举的教育策略，给大专层次的康复治疗师培训提供活力。

（6）鼓励民营医院发展，为康复专科医院发展提供政策支持。

6、医学未来趋势（1）多学科合作康复医学强调从预防为主，强调早期介入，强调临床、康复、预防和保健的有机结合，强调“治未病”，使康复预防的观念贯穿疾病的发生、发展和转变中，促使其早日回归社会。

（2）新技术凸现移植技术的发展大大增加晚期/重症/疑难患者恢复功能的机会；微创技术的应用大大减少手术风险，提高手术效果，增加手术适应证；基因工程为疾病的防治提供根据解决问题的途径；干细胞技术为组织修复提供新的途径和思路；组织工程为器官和组织移植奠定了重要基础；康复工程则可以在多种情况下，帮助代偿放大伤病者减弱的功能，或者替代伤病者消失的功能或者缺失的组织。

但是，上述技术进步都需要康复医疗协助，使患者达到最高程度的恢复，并可能开辟新的治疗路径。

（3）康复医学康复医学与急救医学一起，被视为21世纪最有发展潜力的学科。

在我国，康复医学与中医学以及其他学科结合，有望在新的途径突破，从而赶超世界先进水平。

二、康复医学的内涵1、康复(rehabilitation) 直译是复原。

中国大陆翻译为康复，香港翻译为复康，台湾翻译为复健。

20世纪40年代以来，康复的定义和内涵不断地演变。

综合世界卫生组织（WHO）1969年和1981年的定义，康复的定义包括四个层面：（1）采用综合措施，包括医学、教育、职业、社会、工程等诸多方面的措施。

（2）以伤病残者的功能障碍为核心。

（3）强调功能训练和再训练。

（4）以提高躯体/心理功能和生活质量、回归社会为最终目标。

目前社会上将康复一词与疾病后恢复健康混同。

因此混淆了现代康复的含义，易使人们对现代康复产生曲解。

在群众和许多临床医学人员的心目中，康复是伤病者的功能完全恢复，即治愈。

但是康复医疗的现代定义是指伤病后经过治疗达不到完全恢复，而遗留下各种功能障碍者。

康复的目的不是治愈疾病，而是采取有效措施恢复残疾者的功能。

因此，只有正确理解现代康复的含义，才有利于康复医疗的发展。

2、康复医学（rehabilitation medicine）是具有独立的理论基础、功能评定、治疗技能和规范的医学应用学科，旨在加速人体伤病后的恢复进程，预防和/或减轻其后遗功能障碍程度。

康复医学在宏观上与预防医学、临床医学、保健医学平行，但是在医院内属于临床学科。

3、康复医学的土壤任何学科的产生和发展都源于社会需要。

随着社会发展、经济繁荣、医疗卫生事业进步，各种传染病得到控制和消灭，平均寿命延长和人口老化，慢性病、老年病比例增加，各种意外伤害发生率增高，使康复医学的重要性随之增加；以及由于物质文化生活及医疗水平的提高，病人及医务人员都不能仅是满足于单纯治疗疾病和抢救生命，而要求功能也得到恢复，这些都是康复医学迅速发展并日益为社会所重视的基础。

（1）疾病谱的演变：随着医疗卫生事业的进步和医学科学技术的提高，一方面由于各种传染病已基本上得到控制，各类疾病的发生率和人类死亡的原因发生了根本性变化。

目前人类的死因主要是心肌梗塞、脑血管意外、癌症和创伤。

这些病人除急性死亡者外，还有很大部分遗留或伴随有不同程度功能障碍者可以存活一个相当长的时间，对于存活者的生活质量的提高，就有待于康复医学。

此外由于严重疾病和损伤抢救成功率和伤病后存活率的提高，功能障碍者的人数必然增多，而功能的恢复和改善亦有待于康复治疗和训练。

例如：心肌梗死存活的康复治疗可以使复发的死亡率降低36.8%。

康复治疗可使90%的脑卒中患者恢复步行和自理生活，30%的患者恢复较轻的工作。

而不进行康复治疗者，上述两方面的恢复只有60%和5%。

此外康复治疗者比不康复者的死亡率低12%。

在创伤方面，以外伤性截瘫为例，1950年前截瘫后只能存活2.9年，50年代后延长到5.9年。

由于康复医学的发展，这类患者中83%能够重返工作和学习岗位。

由于现代假肢技术的进展，绝大多数截肢者能自理生活和重新就业。

此外，人口老龄化迅速发展，而老年人不仅易患有多种老年病和慢性病，而且恢复期长，往往留下不同程度的功能障碍，迫切需要进行康复。

康复医疗使许多严重残疾者不但不是社会和家庭负担，而且还能以不同方式为社会继续作出贡献。

（2）灾害的促进：自然灾害和人为灾害是康复医学发展的重大促进因素。

第一次世界大战促进现代康复医学的萌芽；第二次世界大战的伤和小儿麻痹症流行导致的大量后遗症患者促进现代康复医学体系的形成；2008年四川大地震后卫生部和民政、残联等部门联合，大力抓伤员的康复医疗，取得了积极的成果。

在各级领导的重视下，地震伤员的康复工作大大促进了我国康复医学事业重要性的社会共识。

（3）对生活质量的追求：中国传统观念“好死不如赖活”已经被唾弃。

现在的要求是活着就要有生活质量。

追求品质生活已经成为广大病伤残者的共同心愿。

（4）临床医学发展：由于科技进步和医学进步，许多临床医学的措施使大量伤病患者得以新生。

例如各种移植和器官置换技术、微创诊断和治疗技术等。

手术前后的康复医疗对提高手术的最终效果，保障手术后患者长期的功能进步有十分突出的作用。

例如，关节置换术后，如果可以立即有康复医疗介入，许多患者可以在较短的时间步行出院，出院后的症状大大减轻，假体的应用期限显著延长。

因此，关节置换术后的康复已经在国际上得到公认，并在发达国家普遍实施。

从这个角度，康复医学的发展需要临床医学的支持与合作，同时也有利于推动临床医学的发展。

4、现代医学的学科关系世界卫生组织将康复医学、临床医学、预防医学、保健医学作为现代化医院的基本功能。

这四个学科的关系不是以时间划分的阶段关系，而是互相关联、互相交错、四环相扣的关系。

（1）康复医学与预防医学。

通过积极的措施，例如健身锻炼和合理的生活习惯，防止各种疾病的发生，从而减少功能障碍的可能性，这是康复医学的一级预防。

许多疾病在发病后，需要积极的康复介入，以预防继发性功能障碍或残疾的发生，这是康复医学的二级预防；已经发生功能障碍后，可以通过积极的康复锻炼，防止功能障碍的加重或恶化，这是康复医学的三级预防。

康复预防和与预防医学三级预防的概念一致。

（2）康复医学与临床医学。

其关联不仅在于康复治疗过程经常需要同时进行临床治疗，而且临床治疗过程也需要康复治疗积极地介入。

例如心肌梗死、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等，患者均需要早期活动和功能锻炼，以缩短住院时间，提高功能恢复的程度。

综合医院康复医学科的生命力就在于积极渗透到疾病早期治疗，使其成为医院工作的基本组成。

临床医学与康复医学在疾病急性期和亚急性期总是相互交织。

（3）康复医学与保健医学。

保健医学强调通过主动锻炼，提高人们的机体对于外界环境的适应力和对疾病的抵抗力，这与康复医学的措施一致。

当然保健对象同时也需要临床、预防和康复医学的综合服务。

表1 康复医学与临床医学的关联临床医学康复医学核心理念以人体疾病为中心以人体运动障碍为中心医学模式强调生物学模式强调生物、心理、社会模式工作对象各类伤病患者各类病伤残者临床评估强调疾病诊断和系统功能强调躯体、心理、生活/社会独立功能治疗目的以疾病为核心，强调去除病因、挽救生命，逆转病理和病理生理过程。