医保报销的相关政策

医保报销的相关政策

一、住院报销政策

（一）城镇职工住院

1、报销比例：参保人员符合医保政策的住院费用在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工在三级定点医院住院支付比例为85%，二级支付比例为87%，一级支付比例为90%，退休人员在各级定点医疗机构住院支付比例为95%。其余费用自负，在支付限额以上的，由大额基金支付，支付比例为100%。

2、报销起付线：一级医院200元/次，二级医院440元/次，三级医院880/次；一级、二级社区卫生服务机构住院起付标准分别为：160元/次、400元/次办理了特病门诊；一年内多次住院的，每增加1次其住院起付线在上述标准基础上降10%，降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。办理了特病门诊的全年住院收一次起付线。

3、支付限额：统筹基金支付3.2万元/年，大额基金支付50万元/年。

（二）城乡居民住院

1、报销比例：参保人员住院发生的符合医保报销范围的医疗费用按以下标准报销，一级医院一档80%，二

档85%；二级医院一档60%，二档65%，三级医院一档40%，二档45%。未成年人住院报销比例在同档参保成年人基础上提高5个百分点。

2、报销起付线：一级医院100元，二级医院300元，三级医院800元。

3、报销封顶线：一档8万，二档12万。

（三）城乡居民孕产妇报销

1、产妇产前检查费用补助限额100元。

2、住院顺产分娩，定额补助400元；剖宫产及并发症按照居民医保普通住院政策报销，低于400元的按400元补足。

二、特病门诊报销政策

（一）城镇职工特病门诊

1、特病病种：共有21类特殊疾病，个人身份参保一档只能享受4类特殊疾病的医保报销：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。

2、特病门诊政策范围内支付比例：恶性肿瘤放化疗、镇痛治疗、肾功衰病人的透析治疗统筹支付报销比例为90%，其他特病为80%，；大额支付比例为100%。

3、特病门诊起付线：一级医院200元/次、二级医院440元/次、三级医院880/次，按就诊过的最高等级医院收一次起付线。

3、特病门诊支付限额：特病门诊支付限额与住院合并计算，统筹支付限额为 3.2万元、大额支付限额为53.2万元。重度前列腺增生全年支付限额为1000元。

（二）城乡居民特病门诊

1、特病病种：共25种，重大疾病12种，慢性病13种。

2、特病报销标准:

重大疾病门诊实行与住院相同的报销比例和门槛费，门槛费一年计算一次，封顶线与住院合并计算，直至当年报销封顶线。未成年人住院和重大疾病门诊封顶线为一档10万元、二档15万元。

慢性疾病不设门槛费，按比例、限额报销。报销比例为一级医院80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/人.年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种特殊疾病，年报销限额增加200元。

三、就医结算流程

（一）住院就医选择

1、参保人员在本区县各定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院，可自由选择。在市内非参保所

在区县三级定点医院和市外就医住院，应在入院3日内电话报经参保地医保中心备案，未备案的，住院起付线提高5%，报销比例下降5%。

2、退休人员市外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工，在当地确定3所定点医疗机构就诊，经本人申请，经参保地医保中心同意备案。

（二）特病门诊就医选择

特病门诊实行门诊定点就医。特病人员可在居住地就近选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特病门诊定点医疗机构，其中重大疾病可更换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病，还可增选1所医院为本人特病门诊定点医疗机构。

（三）就医报销

1、普通门诊报销:参保人员在全市所有定点医院、定点药店刷卡即时结算。

2、市内就医报销：发生医保政策范围内的医疗费用，凭社会保障卡（或临时就医证）和本人身份证在定点医疗机构实时结算。

3、市外就医报销：发生医保政策范围内的费用，参保人员全额垫付后，到参保地医保经办机构（或指定机构）审核报销。当年发生的费用报销时间，不得晚于次年的3月31日。

市外就医报销所需资料：就异地财政或地税部门监制的发票（收据）原件和出院证，加盖鲜章的住院病历、费用清单、医院级别证明和定点证明、社会保证卡、本人身份证。