某船舶修造企业起重机吊装作业事故案例分析

某船舶修造企业起重机吊装作业事故案例分析2011年7月23日，浙江某船业有限公司（以下简称甲公司）在厂区2#船坞进行吊装作业时，由于工人违规操作，导致在起吊的过程中一名工人被吊重物撞倒，经抢救无效死亡。

一、事故发生经过
2011年7月23日13时左右，甲公司搭载部安排起运班组长卓某、起重指挥员汪某到厂区2#船坞进行吊装作业。

汪某站在坞底，将1只装满废钢的垃圾料斗用四根钢丝绳系好，由蔡某驾驶的60T门座式起重机吊到坞外。

随后，位于坞外的卓某把钢丝绳解下，系到2只空的垃圾料斗上，指挥蔡某将2只垃圾料斗同时吊到坞底，在离坞底地面约2米左右的高度时，卓某离开指挥位置去阴凉处休息，由汪某接替指挥。

等垃圾料斗放到坞底后，汪某发现这2只垃圾料斗呈倒v字型摆放。

随后，汪某通过对讲机指挥蔡某再次起吊，试图将垃圾料斗摆放平整。

在起吊的过程中，受起重机拉力作用，垃圾料斗斜向运行，撞在了汪某胸口处，汪某当场被撞倒在地，悲剧就此发生。

事故发生后，甲公司立即启动应急预案，将受害者送往医院抢救，并在事故现场设置了警戒线，保护好事故现场。

随后，向有关
政府部门汇报事故情况。

二、事故伤害分析
1.伤害方式：起重伤害。

2.伤害性质：挫伤。

3.致害物：铁质垃圾料斗。

由甲公司自制而成，尺寸规格相近，成梯子型（侧面图），高1.22米，宽0.95米，上底2.20米，下底2.0米，钢板厚度约10mm，每只料斗重约700公斤。

4.不安全行为：汪某在指挥起重机起吊时未对自己所在位置的
安全性作出正确判断。

5.不安全状态：起吊时吊钩与吊重物重心不在同一条垂直线上，以致在拉力作用下垃圾料斗斜向运行撞到汪某。

三、事故原因分析
（一）直接原因
1.汪某未对自己所在位置的安全性作出正确判断,站在危险区域
指挥吊机起吊作业，是造成该起事故的直接原因之一。

根据《船厂起重作业安全规程》（中华人民共和国船舶行业标准CB3660-1997）的有关规定“在吊装、吊运作业时，指挥及配合人员的站位应有充分
的避让余地”。

在该起事故中，汪某既是信号指挥人员也是司索人员，本应该有足够的时间让自己处于相对安全位置，但正是由于其
本人错误的估计，结果直接造成了本次事故的发生。

（二）间接原因
1.甲公司对起重吊装作业出现的歪拉斜吊、吊臂下站人等安全隐患未能及时采取有效措施加以消除。

2.甲公司安全教育开展不力，未能有效地教育、督促从业人员严格遵守本单位起重作业安全操作规程。

四、防范措施及建议
起重机械由于具有减轻作业人员劳动强度、提高劳动生产效果等特点，在现代化生产检修和项目施工中，发挥的作用越来越大。

与此同时，起重伤害事故也在不断增加。

如何降低起重伤害事故，笔者认为以下几个方面应该予以重点考虑。

一是提高人的安全意识和操作技能，使工人有能力主动去寻求安全保障。

首先，对起重作业中指挥人员、司机、司索工等人员的资质要严格把关，切不可为了省成本、赶工期使用达不到要求的人员从事起重作业。

其次，要长期地、经常性的开展安全宣传教育，特别是对车间主任、班组长以及一线工人，要运用“叠加效应”，强迫式的向工人宣传事故的危害性、可能存在的危险因素、预防措施等知识，从而避免出现工人由于侥幸、省事或逆反等心理而产生
的非理智行为。

在本案例中，事故的主要原因是指挥人员图省事一勾吊二物，以及未充分考虑到自己站位是否安全。

第三，认真做好岗前技术交底工作，及时告知工人作业场所存在的危险因素和防范措施，并为工人配备必要的劳动防护用品。

二是认真检查维修保养，实现物的本质安全。

根据使用情况，定期对起重机进行检查、检验、维修，发现问题要及时予以排除，对不符合要求的设施设备要及时更换，切不可为了图方便、省钱，将就着使用，这是非常危险的。

在作业前，应逐个检查各类安全装置、制动器、操作控制装置、经济报警装置、吊具索具等设备装备的安全状况，特别是对安全装置要认真检查，因为一旦安全防护装置不健全或者失灵，将不能防止司机误操作起重设备，可能会导致事故程度的扩大化。

另一方面，对吊具、索具的正确使用和维修保养也应引起高度重视。

要确保吊具、索具无烧伤、褪色、打结、断裂等破损，要根据吊重物正确选用吊具、索具。

三是加强对作业环境的评估。

一是要加强对自然环境的风险因素认识，特别是狂风暴雨等恶劣天气，强劲的风力会对起重机产生强大的冲击载荷，情况严重的时候甚至可能会发生车辆倾覆等重大事故。

如2009年8月19日，位于嘉定区的京沪高铁六标十工区一座10吨的龙门塔吊在狂风暴雨中滑行20余米后倒塌，造成4死2伤。

二是要加强作业场所环境条件风险因素的认识，接到起重吊装作业任务前，要仔细勘察作业进场道路、地基软硬、作业高度、光线强弱、障碍物以及周边环境是否存在危险因素，通过安全分析、风险评估，制定安全措施，重大项目应制定《起重吊装作业安全技术方案》。

只要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，遵守起重作业相关法律法规、规章制度操作规程，加强对作业人员、起重设备、吊索吊具的安全管理，针对具体的吊装任务进行安全分析、风险评估，认真做好防范措施，抓好作业过程中的风险管理，就一定能有效遏制起重吊装作业事故。