5 循证医学-系统评价和meta分析
【循证医学】系统评价与Meta分析
定量分析包括3个方面： （1）同质性（homogeneity）检验 及其模型选择 同质性检验或称为异质性检验，是 对原始研究之间结果的变异程度进 行检验。
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4、文献的检索 制定检索策略、进行全面无偏的 检索。
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5、选择研究 选择研究是指根据事先拟定的入选 标准和排除标准，从收集到的所有 文献中检出能够回答研究问题的文 献资料。要求两人独立进行，若出 现分歧的情况，由双方讨论协商解 决或第三方裁定。
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3、定义入选标准和排除标准 纳入标准和排除标准的依据： ❖ 研究设计方案 ❖ 研究对象 ❖ 研究因素，也即暴露因素或干预
措施
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系统评价与Meta分析
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内容提要：
系统综述和Meta分析的定义和意义， 与传统综述的区别；
系统综述的步骤和注意事项；
meta分析中的统计模型选择，根据 效应测量形式选择合适的统计学方 法，偏倚的 的随机数字表产生的序列进行分配或未提到 随机隐藏。
循证医学-试题(完整带答案)
循证医学-试题(完整带答案)一、名词解释1．循证医学2．系统评价3．Meta分析4．发表偏倚5．失效安全数6．敏感性分析二、单选题1．循证医学就是A．系统评价B．Meta分析C．临床流行病学D．查找证据的医学E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合2．循证医学实践的核心是A．素质良好的临床医生B．最佳的研究证据C．临床流行病学基本方法和知识D．患者的参与和合作E．必要的医疗环境和条件3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为A．单个的大样本随机对照试验B．队列研究C．病例对照研究D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价E．专家意见4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行A．相关性检验B．异质性检验C．回归分析D．图示研究E．标准化5．异质性检验的目的是A．评价研究结果的不一致性B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性D．增加统计学检验效能E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数6．发表偏倚是指A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚E．只检索了某种语言的文献资料7．失效安全数主要用来估计A．文献库偏倚B．发表偏倚C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚E．英语偏倚8．失效安全数越大，说明A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大E．Meta分析的结果可靠性越差9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明A．Meta分析统计学检验效能不够B．Meta分析的各个独立研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义D．Meta分析可能存在偏倚E．Meta分析的结果更为可靠10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C．计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析D．计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应E．对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析11．Meta分析中敏感性分析主要用于A．控制偏倚B．检查偏倚C．评价偏倚的大小D．计算偏倚的大小E．校正偏倚12．下列说法错误的是A．循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异B．循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据C．循证医学不等于Meta分析D．循证医学实践不一定会降低医疗费用E．循证医学实践得到的证据并非一成不变三、多选题1．下列说法正确的是A．循证医学实践的第一步是全面收集证据B．循证医学的核心是医师的良好技能C．循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略D．循证医学注重后效评价，止于至善E．循证医学不能解决所有的临床问题2．下列说法错误的是A．循证医学不否定医师个人经验，但绝不盲从经验B．循证医学实践可以解决所有的临床问题C．只要掌握了系统评价过程，也就掌握了循证医学实践的全部D．实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见E．当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验可能是目前最好的证据3．循证医学发展的背景包括A．按传统方法解决临床问题有一定局限B．繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐矛盾C．日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求D．临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视E．市场经济的冲击，使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗4．Meta分析的目的是A．增加检验效能B．定量估计研究效应的平均水平C．评价研究结果的不一致性D．寻找新的假说和研究思路E．估计偏倚大小5．进行Meta分析时，如果纳入和排除标准制定过严，那么A．各独立研究的同质性很好B．符合要求的文献很多C．可能会失去增加统计学功效、定量估计研究效应平均水平的意义D．降低了Meta分析结果的可靠性和有效性E．没有影响6．下列说法错误的是A．Meta分析是一种观察性研究B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚C．Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果D．针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠E．Meta分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系7．下列说法正确的是A．Meta分析是一种观察性研究B．Meta分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析C．报告Meta分析结果时，可不考虑研究背景和实际意义D．Meta分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差异E．Meta分析可能得不出明确的结论四、简答题1．循证医学的基础是什么?2．循证医学实践的目的是什么?3．循证医学实践的基本步骤有哪些? 4．证据的质量如何分级?5．循证医学如何评价证据是否最佳? 6．Meta分析的目的是什么?7．进行Meta分析的指征是什么?8．Meta分析的基本步骤是什么?9．研究证据的来源有哪些?五、论述题1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。
系统评价与Meta分析
限性。纳入研究的局限性是指单个研究在各个研究设计、
实施等方法学质量方面的局限性。系统评价的局限性是指 系统评价在研究过程中可能存在的资料收集是否全面、纳 入研究的多少、研究过程中哪些问题没有解决等。
2 系统评价的实用性
meta分析的结果在推广利用时要考虑到个体对象的特征
系统评价与Meta分析、传统综述的主要区别
第二节 系统评价的基本步骤
确定题目、制定研究计划 数据整理、统计分析 检索文献 数据整理、统计分析
数据整理、统计分析 筛选文献
Байду номын сангаас文献质量评价
资料提取
定性分析 资料分析 定量分析
同质性好 同质性不好
固定效应模型
解释结果，撰写报告 亚组分析 更新系统评价 随机效应模型 敏感性分析
格； 3 与原作者联系。
四、对证据进行严格的质量评价
证据的评价即证据的批判性评估，是循证医学实践中 最重要和最关键的一步 。单个研究的设计和实施质量影 响研究结果的真实性。 评价纳入研究的质量是指单独评 估每篇纳入文献在其科研设计、实施和分析过程中是否采 用了防止或减少偏倚的措施，以保证其试验结果的真实性。 文献的严格评鉴主要包括对研究的内在真实性和外在真 是性进行评价。 1 内在真实性即研究在设计和实施中防止偏倚和误差的 程度。 2 外在真实性是指研究结果的实用性如何，是否可以推 广利用。
及生物学或文化背景、患者病情、干预措施、患者依从性
的差异。
3 系统评价结果的时效性 系统评价的结果不是一成不变的，只是对现有资料综合 分析的结果，随着新的研究资料的不断充实，其结果可以 进行更新。
系统评价与meta分析的关系
系统评价和Meta分析 Systematic review and Meta-analysis
合并
解释
固定效应 模型
有异质性 不合并
随机效应 模型
亚组分析
Meta回归
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法 目的：
发现影响meta分析研究结果的主要因素； 解决不同研究结果的矛盾性； 发现产生不同结论的原因。
分层分析：
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
三、收集资料
原则：多途径、多渠道、最大限度 途径：利用多途径广泛收集资料
多种电子资源数据库 参考文献的追溯
注意未正式发表“灰色文献”（grey literature） 的收集：这些文献中可能包含阴性研究结果：
会议专题论文 未发表的学位论文 其他原因未发表的文献
临床试验注册登记系统 手工检索
专著内的章节 制药工业的报告
综述
Meta-分析
系统评价
几个概念的范围包含关系
系统评价的重要性：
应对信息时代的挑战：海量信息需要整合、避免“只见 树木不见森林”。专业人员定期对相关临床研究进行严 格总结，临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新 医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量； 促进成果转化： 结论更真实、可靠：被推荐为疗效评价的金标准，为临 床治疗实践提供可靠依据 节约研究成本，提高统计效能： 为临床科研提供立题依据：避免重复研究 克服传统文献综述的缺陷： 连接新旧知识的桥梁：
用meta分析软件（RevMan）中的MetaView或
SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库；
注意对计量资料必须注明单位； 双重录入。
提取的内容：
循证医学的四大证据
循证医学的四大证据循证医学证据主要分为四类，即证据层次，包括系统评价和Meta分析的结果，随机对照试验的结果，临床研究的结果以及专家意见和案例研究。
1. 系统评价和Meta分析系统评价和Meta分析是循证医学中最为重要的证据层次。
系统评价是一种对已有研究进行全面系统的总结和分析，采用标准化方法对所有相关研究进行评估和归纳，并提供相应的结论。
Meta分析是在系统评价的基础上，采用统计学方法对不同研究的结果进行汇总，通过合并现有研究，确定某种治疗手段的效果和安全性。
2. 随机对照试验随机对照试验是循证医学中进行治疗干预研究的主要方法。
该方法通过随机分组比较不同干预措施的效果，最大限度地控制干预组和对照组之间的影响因素，并保证结果的真实性和可靠性。
随机对照试验是一种优秀的循证医学证据层次，并广泛用于评估各种临床干预手段的疗效和安全性。
3. 临床研究临床研究是指应用方法学原理和科学方法进行医学研究，试图回答某些临床问题的研究。
该类研究包括回顾性研究、队列研究、病例对照研究和横断面研究等。
临床研究虽然说明有一定的局限性，但仍被广泛运用于临床实践中。
4. 专家意见和案例研究专家意见和案例研究是循证医学中最薄弱的证据层次。
专家意见主要是从临床经验和专业知识出发，对临床问题进行探讨和判断。
案例研究是以个别或少量病例为对象的临床研究，通过描述和分析患者的临床表现和治疗结果，探讨临床干预手段的适用性和有效性。
这类证据虽然在一定程度上能够提供参考，但由于其缺乏更加规范化的研究方法和多样性的结果，因此需要非常谨慎和慎重地对待和应用。
总之，循证医学证据分为四个层次，分别为系统评价和Meta 分析、随机对照试验、临床研究和专家意见以及案例研究。
在运用这些证据的时候，需要根据实际情况和研究问题选择合适的证据来源，并且需要考虑到证据的质量和可靠性。
系统评价和Meta-分析
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2. 查找收集文献
• 采用多种检索工具，尽可能收集所有相关文献。 • 应事先制定一个收集文献的策略，例如可从以下几个方面收 集临床试验：
– 计算机检索:The Cochrane Library、Medline、Embase及中文医学文 献数据库等。 – 人工检索 – 查阅学术会议论文集 – 由国际、国内的临床试验资料库提供资料 – 由药厂提供资料 – 从临床试验研究者或其他人员获得信息。
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2. 查找文献
Search strategy for identification of studies
• The following sources were included in the literature search process: The Cochrane Controlled Trials Register
1.发表偏倚 2.文献收集偏倚 3.纳入标准偏倚 4.筛选者偏倚 5.数据摘录偏倚
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系统评价实例
Advice on low-fat diets for obesity
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1. 提出问题，明确研究目的
• How effective are low-fat diets in achieving sustained weight loss when used for the purpose of weight loss in obese or overweight people？ • To assess the effects of advice on low-fat diets as a means of achieving sustained weight loss, using all available randomised clinical trials.
循证医学-系统评价和meta-黄鹏(1213)
Meta-analysis is typically a two-stage process（两阶段过程）
• A summary statistic for each study • 单个研究的效应量。（计算单个研究的效应：
Systematic review (SR)
Systematic review (SR)
“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid
中华医生网收集编目/
二、收集资料
原则 多途径、多渠道、最大限度
途径 利用多途径广泛收集资料
多种电子资源数据库
临床试验注册登记系统
参考文献的追溯
手工检索
注意 未正式发表“灰色文献”（grey
literature）——这些文献中可能包含阴性研究结果
会议专题论文
专著内的章节
studies.”
--David Sackett等 2000
Meta 分析的定义
Meta分析的前身源于1920年Fisher提出的“合并P值”的 思想，1955年由Beecher首次提出初步概念。
1976年心理学家Glass进一步按照其思想发展为“合并统计 量”，即将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法 称之为Meta分析。
[讲解]系统评价与Meta分析的区别
![[讲解]系统评价与Meta分析的区别](https://img.taocdn.com/s3/m/798ded9470fe910ef12d2af90242a8956becaaad.png)
1.什么是系统评价系统评价（systematic review，SR）“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”——这是David Sackett等2000下的定义。
翻译成中文来说，系统评价就是全面收集全世界所有有关研究，对所有纳入的研究逐个进行严格评价，联合所有研究结果进行综合分析和评价，必要时进行Meta分析（一种定量合成的统计方法），得出综合结论（有效、无效、应进一步研究），提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据。
2.什么是meta分析Meta-分析是由心理学家Glass1976年首次提出的统计学方法，并首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量，后来，这一研究方法被应用于医学领域，并日益受到重视。
80年代国际上即有50种杂志发表各种介绍或应用Meta分析方法的论文。
90年代以来，已发表数以千计的有关Meta分析的论文，涉及医学研究的各个领域，包括病因研究、诊断性试验、防治评价、预后研究等等。
Meta分析的基础是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，因此，学术界也把对于医学文献的全面系统的评价称之为“系统分析”，当应用特定的统计方法定量地进行系统分析时称之为Meta分析。
Meta分析（Meta-analysis）的定义目前尚有不同意见：可分为狭义和广义狭义——《The Cochrane Library》将其定义为：Meta-analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a single numerical estimate.即Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。
系统评价和Meta分析
系统评价和Meta-分析一、系统评价的概念系统评价不等同于循证，系统评价和meta分析是循证医学的主要方法和最佳证据的重要来源。
系统评价的基本概念（一）系统评价系统评价也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后、护理等）系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。
同时随着新的临床研究结果的出现，系统评价还要及时更新，随时提供最新的知识和信息作为临床实践和研究的决策依据。
·Cochrane系统评价Cochrane系统评价是指Cochrane协作网内的系统评价员按照统一工作手册（Cochrane reviewers’ handbook），在相应Cochrane评价组编辑部的指导和帮助下完成并发表在Cochrane图书馆的系统评价。
（二）系统评价与传统文献综述的异同点·叙述性的文献综述·系统综述传统文献综述与系统评价的区别特征传统文献综述系统评价提出的问题涉及的面较广常集中于某一临床问题资料的来源及检索方法常不说明、不全面资料来源全面，有明确的检索策略原始文献的选择常不说明，有偏倚存在有明确的选择标准原始文献的评价通常不考虑原始文献的质量有严格的评价方法研究结果的合成多采用定性方法多采用定量方法研究结果的推论有时在证据的基础上多在证据的基础上研究结果的更新不要求定时更新定期根据新的试验结果更新二、系统评价的步骤和方法（1）确立题目并注册（2）制定系统评价计划书（3）检索文献（4）选择文献（5）评价文献质量（6）资料提取（7）数据分析和结果描述（8）解释系统评价的结果（9）系统评价的改进与更新↓4、文献质量评价↓图为系统评价程序（一）系统评价的选题1、选题原则实用性、必要性、创新性、科学性、可行性2、问题的组成PICOP 研究对象的类型I 研究的干预措施C 研究的对照措施O 研究的结局指标3、选题范畴对于系统评价者来说，需要明确所要研究的临床问题，即对系统评价的患者类型及疾病类型加以限定，形象的表述为系统评价者需要明确自己选择的是苹果、桔子还是水果？包括广义和狭义。
流病-循证医学、Meta分析
流病-循证医学、Meta分析循证医学产⽣的背景疾病谱的改变医疗资源有限且分布不均医疗模式的转变临床流⾏病学等⽅法学的发展信息技术的实⽤化循证医学定义：“循证医学是慎重、准确、明智地应⽤当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施”。
是将最好的研究证据与临床医⽣的技能、经验和病⼈的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下付诸实践的实⽤性科学。
核⼼思想：医疗决策应尽量以客观证据为依据。
循证医学决策的三要素“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据专业技能和经验是实践循证医学的基础充分考虑⽤户的期望或选择是实践循证医学的独特优势。
循证医学遵循的四个原则基于问题的研究：从实际问题出发，将问题具体化为可以回答的科学问，PICOS要素遵循证据的决策：所做的决策⼀定是基于此前所有、当前可得的最佳证据，并关注最佳证据的科学性、适⽤性和转化性。
关注实践的结果：关注⽤当前最佳证据指导实践的结果，将解决的问题上升为证据，对未解决的问题继续探索。
后效评价、⽌于⾄善：对于实践的结果应进⾏后效评价，去伪存真，去粗取精，追求成本效果最佳实践循证医学的5步骤1.提出明确的问题2.系统检索相关⽂献，全⾯搜集证据3.严格评价，找出最佳证据4.应⽤最佳证据，指导实践5.后效评价循证实践的结果循证医学的⽅法1.⼆次研究⽅法系统评价与meta分析、系统评价再评价2.原始研究⽅法病因、诊断性试验、治疗性试验研究、预后研究、不良反应研究、患者⽣存质量研究、卫⽣经济学研究3.转化研究⽅法临床实践指南、临床决策分析、卫⽣技术评估、卫⽣政策研究⽅法。
循证医学评价⼯具不同研究证据的⽅法学质量评价标准常⽤⽅法学质量评价⼯具证据分级与推荐强度的⽅法——GRADE分级发现提出临床问题的基本条件对患者的⾼度责任⼼丰富的专业基础知识和扎实的临床技能较强的临床综合分析、思维和判断能⼒相关的医学研究⽅法学及社会、⼼理学知识选择临床问题的基本标准重要性1.拟开展研究的疾病是否属于常见病和多发病，研究问题的解决是否可惠及较⼤的患病群体2.其结果是否可能在⼀定程度上改善临床实践。
《循证医学》第七章meta分析
Evidence-based Medicine
4．寻找新的假说和研究思路
探讨单个研究中未阐明的某些问题
发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和 研究方向。
长 治 医
Meta分析步骤（设计计划书）
学
院
预 防
➢提出问题及立题
医
学 ➢检索多有相关的研究文献
教
研 室
➢筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评价
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－合并效应量的估计及推断
学
院
预
防
医
学
教
研
室
Evidence-based Medicine
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－敏感性分析
学
院 预
改变研究的特征或状态以后比较合并效应间有无
防 医
显著性差异，用以检验meta分析的稳定性。
学 教
1．按不同的研究特征（比如不同的统计方法、研究
SMD95％可信区间：1.8 5 1.96 0.05(7 1.31 ,2 8 .3)2
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
学
院
预 防
3、制作森林图
医 学
森林图：多个原始文献的效应量和95％可信区间的综合描述
教 图形。
研
室 制作方法：横轴：效应量尺度
纵轴：原始文献编号
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
数据来源 II类数据：表格信息
III类数据：图形信息
IV类数据：工作报告和上报资料
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
循证医学名词解释
循证医学名词解释循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是指基于最新的研究证据，结合临床医生的临床经验和患者的价值观，来做出最佳的医疗决策的一种方法。
它通过系统地搜集、评估和应用临床研究的证据，以提高医疗实践的质量和效果。
下面将对相关名词进行解释，以帮助读者更好地理解循证医学。
1. 循证医学证据（Evidence）循证医学强调基于实证证据来做出医疗决策。
这些证据可以来自于随机对照试验、队列研究、患者系列研究等多种研究设计。
循证医学证据被分为不同的层次，其中最有权威性的是系统综述和Meta分析，它们通过整合多个研究结果来得出更为可靠的结论。
2. 循证医学指南（Guidelines）循证医学指南是对特定疾病或临床情况的治疗和管理提出的建议。
这些指南基于最新的研究证据，并由专业组织或学术组织制定。
循证医学指南提供了医生和患者在临床实践中的参考，帮助他们在决策过程中更好地利用证据，提高医疗质量。
3. 临床实践规范（Clinical Practice Guidelines，CPG）临床实践规范是循证医学指南的一种形式，它提供了对特定疾病或临床情况治疗和管理的详细建议，包括疾病的诊断、治疗方法、药物选择等。
临床实践规范通常以流程图、表格或系统化的方法呈现，方便医生在实际操作中参考。
4. 循证药物治疗（Evidence-based Drug Therapy）循证药物治疗是根据最新的研究证据和药物治疗指南，选择合适药物进行治疗的方法。
循证药物治疗考虑了药物的有效性、安全性和可用性，尽量避免不必要的药物使用和潜在的不良反应。
5. 系统综述和Meta分析（Systematic Review and Meta-analysis）系统综述是对同一研究问题进行全面、系统的检索和评价，将多个研究结果进行总结和分析。
Meta分析是一种统计学方法，用于将多个研究结果进行合并和分析，从而得出更为准确和可靠的结论。
循证医学与Meta分析
前后比较评价
严格评价证据
循证医学所指的证据指来自以人为基 本观察单位的、关于健康和疾病一般规 律的科学研究结果，是可以直接用来指 导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究 证据。这些研究的方法论是（临床）流 行病学。
EBM证据的质量
➢级别I：结论来自对所有设计良好的RCT的 Meta分析及大样本多中心临床试验。
3.医学信息有效性的评估
采用信息技术和逻辑方法，更精确的设 计、分析及临床流行病学的方法 (1)医学研究可靠性评估的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则； (3)综合性文献资料的评价。
决策的全过程为“批判地评估过程”，以 能应用最新最佳的成果解决问题。
EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”。
循证医学的局限性
➢ 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和 效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题
➢ 建立循证医学体系，需要花费一定的资源 ➢ 正确防治措施的推行受到限制 ➢ 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，
科学证据必须作出让步。
第二节EBM---医学实践的步骤
➢ 确定临床实践中的问题 ➢ 检索有关医学文献 ➢ 严格评价文献 ➢ 应用最佳证据，指导临床决策 ➢ 评估1-4项的效果和效率，不断改进
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谢 谢！
应用证据指导决策
➢发病与危险因素→认识与预防疾病； ➢疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； ➢疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措
施； ➢疾病预后的判断→改善预后，提高生存
质量； ➢合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
第三节 Meta分析
➢Meta分析是一种对多个具有相同研究目 的且相互独立的研究结果进行系统的、综 合定量分析的研究方法。
循证医学-系统评价和Meta分析
7 8587 1570 18.28
安慰剂组 观察 死亡 死亡率 人数 人数 PC(%)
624 67 10.74 771 64 8.30 850 126 14.82 309 38 12.30 406 52 12.81 2257 219 9.70 8600 1720 20.00
P值
0.094 0.057 0.125 0.382 0.229 0.204 0.004
• 盲法： • 恰当 使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分) • 不详 试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分) • 非盲法 未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)
• 失访与退出： • 具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分) • 未报告撤除或退出的数目或理由(0分)
五、提取信息，填写过录表，建立数据库
例如
随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:
– 受试者分组是否真正随机 – 随机方案是否隐藏 – 是否详细说明入选标准 – 组间基线是否可比 – 研究过程中是否使用了盲法 – 对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否
报告失访原因 – 是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果
1
ln(OR)=ln
(11) 2
(12)
ln(11(11)22)
效应指标为回归系数，Effect Size即为回归 系数
效应指标为相关系数，Effect
患者的依从性（compliance）如何
RCT质量评价的Jadad 量表
记分为1～5分（1或2分：低质量，3～5分：高质量）： • 随机化方法 • 恰当 如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分) • 不清楚 试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生
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定性分析
定量分析：Meta分析
（1）对效应量综合分析与评价
（2）异质性检验：对原始结果的变异程 度进行检验。
（3）合并效应量：荟萃分析，结果合成
（4）敏感性分析：改变某些影响结果的 重要因素如纳入标准、研究质量的差异、 失访情况和统计方法等，同质性和合成结 果是否会发生变化，以判断结果的稳定性 和强度。
一篇系统评价或Meta分析，并不表示其 结论的绝对真实、可靠。
有人对86篇有关随机对照试验的系统 评价进行了分析，结果发现仅28%合格。
评价系统评价的基本原则
真实性 1.检索和评价证据的方法 2.所选证据的级别 3. 不同研究的结果是否一致 临床意义 1.临床疗效的大小 2.临床疗效的精确性 临床适用性
总描述； 4. 对效应量综合分析与评价； 5. 进行异质性检验； 6.合并效应量估计； 7. 敏感性分析。
敏感性分析：
Sensitivity analysis：指在排除结果异 常的研究后，重新进行Meta分析的结果 与未排除前的结果进行比较，以探讨该 研究对合并效应量的影响程度及结果可 靠性。
系统地数据提取
要列出一个详细的清单
准确的剂量 研究人数 年龄 治疗前后的 FEV1值 等
修整数据收集表 从每篇文章中提取相应的数据
结果的表达：表格
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
合并效应量估计：
实际上是多个效应量加权平均值； 分两步估计： 第一步：单个研究的效应量及95%CI； 第二步：选用综合分析方法，合并效应
量及其95％可信区间。
无异质性资料的合并采用固定效应 模型；. 连续性变量的统计分析
某降血脂药物的疗效
（2）设计检索方案
从一个信息量最丰富的数据库入手 电子数据库
Cochrane Review Group register Cochrane Controlled Trials Register MEDLINE EMBASE Ovid Other appropriate databases
Outcome 哮喘
(ii) 确定检索的术语
应用 “文字” ：
同义词
e.g. Theophylline （theophyllinum;theopylline;TP;unifyl)
拼写
e.g. 胎儿－－fetal (foetal) 大麻－－marijuana or marihuana
限定所需要的研究类型
二、非抽样误差所致：
研究设计的质量 纳入和排除标准 干预措施（剂量、干预时间、药物品种
等不统一） 结果测量时点与方法（随访时间、测量
时间） 统计模型及分析方法（处理失访、资料
缺失等方面上的差别）
异质性检验（heterogeneity test）
当研究结果的差异过大，超过了抽样误差 所能解释的范围，则应考虑异质性的存在。
循证医学
系统评价和meta分析
南方医科大学 公共卫生学院 江晓玲 博士，副教授
第一节 概述
一、背景
全世界17,000 种生物医学专著/年 30,000 种生物医学杂志/年 7% 年增长率
一个内科医生要阅读19篇/天 才能基本掌握本学科的新进展和新成果
1979年，英国著名流行病学家 Archie Cochrane提出，将各专业领域 的所有随机对照研究收集起来进行系统 评价，为临床医疗实践提供可靠依据。
How to do it？
1. Q统计量检验法 2. 图表法：Forest图
（1）Q统计量检验法
（2）图表法：Forest 图
Meta-分析的步骤
1. 提出问题； 2. 文献的检索、筛选和评价； 3. 收集必要的数据信息，并对单个研究汇
总描述； 4. 对效应量综合分析与评价； 5. 进行异质性检验； 6. 合并效应量估计； 7. 敏感性分析。
• Cochrane 协作网（Cochrane Collaboration）
Cochrane 系统评价的目的
• 协调收集原始的临床研究资料； • 进行系统评价； • 国际上发表的系统评价翻译为本国语言发表； • 为临床医学实践提供大量高质量的科学依据。
Cochrane 系统评价的影响
肯定一些有效的疗法并推广应用； 否定一些无效或有害的疗法并予以抛弃； 促进某些重大课题的实施：发现一些有希望 的疗法，但缺乏足够的依据，建议开展进一步 研究。
系统综述的提出是基于以下事实
1972-1979 年共有7项RCT均显示：用泼 尼松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达 30-50％。
但：大多数产科医生不知道该疗法有效， 结果1%的早产儿由于没有得到相应的治疗 而死亡。
Cochrane提出：“我们没有由专业人员定 期对相关的RCT进行严格总结是我们职业上 的一个大大的失误”。
若敏感性分析：
未从实质上改变结果：说明结果较为可 信
若引起结果改变：解释结果和下结论时 应非常慎重，提示有潜在的重要因素影 响干预措施结果，需明确争议的来源。
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
解释系统评价的结果
系统评价的论证强度 推广应用性 对干预措施的利弊和费用进行卫生经济 学分析 对医疗和研究的意义 发表偏倚的分析
倒漏斗图的原理：
小样本研究获得的效应值变异较大，散 在、宽广地分布于图形的底部
大样本研究获得的效应值的分布随着样 本量的增加而逐渐变窄
在无发表偏倚的情况下，该图形呈对称 的倒漏斗状
（1）提出“焦点” 问题:
定义了干预
定义了对象
口服茶碱类药物，能否增加小儿 慢性轻至中度哮喘? （临床干预研究）
定义了结果因素
定义了研究类型
过程是“问题驱策”而不是“资料驱策”
（2）制定计划书
系统评价的题目 背景资料 目的 检索文献的方法和策略 选择文献的标准 评价文献的方法 收集和分析数据的方法
参考文献的管理
可应用专用软件 e.g. ProCite, EndNote, IdeaList, Reference Manager
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
对效应量综合分析与评价；
效应量：表达各研究疗效的统计量。 计数资料：采用危险度(RR)或比值
（OR）； 计量资料：采用均数差 (Difference
between means, DBM) 或差值的加权 值。
Meta-分析的步骤
1. 对效应量综合分析与评价； 2. 进行异质性检验； 3. 合并效应量估计； 4. 对meta－分析结果进行评价。
The Cochrane Collaboration.
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二、系统评价
• 也称系统综述（systematic review） ，是一种 全新的文献综合评价方法，是以某一具体的临 床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发 表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价 和总结，得出综合可靠的结论。
例：Jadad 量表
1. 随机分组序列的产生方法
2分：计算机或随机数表产生 1分：提到随机，但未详细说明 0分：半随机或未随机
2. 双盲 （0-2分）详细说明 3. 退出与失访
1分：详细说明了退出与失访的理由 0分：没有提及
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
（1）系统的文献检索
包括所有可能的资源
而不限于标准的期刊 (如有可能包括未发表的资料)
所有的语言- 而不仅仅是英文 有明确的检索策略，并在综述中说明 应用了哪些数据库 检索了哪些术语 可以根据这些能重复你的结果 尽可能获得所有相关文献的全文
e.g. randomised controlled trial
对 Cochrane systematic reviews
use the Cochrane highly sensitive search strategy for randomised controlled trials in MEDLINE
三、系统综述与传统综述的区别与联系
系统综述
文献综述 Meta-分析
From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.
传统综述与系统评价的区别
特征
传统综述
系统综述
研究的问题
涉及的范畴广泛
集中于某一临床问题
原始文献来源 常未说明
明确，常为多渠道
倒漏斗图形（funnel plot）
y轴：样本含量（效 应方差的倒数）
X轴：效应量
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7. 对系统综述进行评价和更新
为什么要进行系统评价的评价？
Why to do it？
Meta-分析是将多个研究合并起来，计算 其总体效应。在进行统计与合并之前，我 们必须评价这些研究是否存在异质性。