5 循证医学-系统评价和meta分析
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手工检索(参考文献, 会议资料) 个人交流
（3）检索策略
两个过程:
简明地表达问题，确定关键的概念 确定检索的术语
（i）简明地表达问题
将临床问题翻译成结构式的问题，并确定关 键概念
仍以茶碱的系统评价为例
Population 儿童
Intervention 茶碱
Comparison
Standard RCT or placebo
• Cochrane 协作网（Cochrane Collaboration）
Cochrane 系统评价的目的
• 协调收集原始的临床研究资料； • 进行系统评价； • 国际上发表的系统评价翻译为本国语言发表； • 为临床医学实践提供大量高质量的科学依据。
Cochrane 系统评价的影响
肯定一些有效的疗法并推广应用； 否定一些无效或有害的疗法并予以抛弃； 促进某些重大课题的实施：发现一些有希望 的疗法，但缺乏足够的依据，建议开展进一步 研究。
The Cochrane Collaboration.
http://www.cochrane.org/
二、系统评价
• 也称系统综述（systematic review） ，是一种 全新的文献综合评价方法，是以某一具体的临 床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发 表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价 和总结，得出综合可靠的结论。
系统综述的提出是基于以下事实
1972-1979 年共有7项RCT均显示：用泼 尼松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达 30-50％。
但：大多数产科医生不知道该疗法有效， 结果1%的早产儿由于没有得到相应的治疗 而死亡。
Cochrane提出：“我们没有由专业人员定 期对相关的RCT进行严格总结是我们职业上 的一个大大的失误”。
合并效应量估计：
实际上是多个效应量加权平均值； 分两步估计： 第一步：单个研究的效应量及95%CI； 第二步：选用综合分析方法，合并效应
量及其95％可信区间。
无异质性资料的合并采用固定效应 模型；
有异质性的资料合并采用随机效应 模型。
2. 连续性变量的统计分析
某降血脂药物的疗效
Outcome 哮喘
(ii) 确定检索的术语
应用 “文字” ：
同义词
e.g. Theophylline （theophyllinum;theopylline;TP;unifyl)
拼写
e.g. 胎儿－－fetal (foetal) 大麻－－marijuana or marihuana
限定所需要的研究类型
一篇系统评价或Meta分析，并不表示其 结论的绝对真实、可靠。
有人对86篇有关随机对照试验的系统 评价进行了分析，结果发现仅28%合格。
评价系统评价的基本原则
真实性 1.检索和评价证据的方法 2.所选证据的级别 3. 不同研究的结果是否一致 临床意义 1.临床疗效的大小 2.临床疗效的精确性 临床适用性
随机效应模型 random effect model
1.分类变量的随机效应模型 由DerSimonian和Laird在1986年提出，
简称D-L法 假设各研究估计的效应不尽相同的情况
下，考虑了各研究间的变异，并以研究 内及研究间方差之和的倒数为权重。
Meta-分析的步骤
1. 提出问题； 2. 文献的检索、筛选和评价； 3. 收集必要的数据信息，并对单个研究汇
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
（1）系统的文献检索
包括所有可能的资源
而不限于标准的期刊 (如有可能包括未发表的资料)
所有的语言- 而不仅仅是英文 有明确的检索策略，并在综述中说明 应用了哪些数据库 检索了哪些术语 可以根据这些能重复你的结果 尽可能获得所有相关文献的全文
例：Jadad 量表
1. 随机分组序列的产生方法
2分：计算机或随机数表产生 1分：提到随机，但未详细说明 0分：半随机或未随机
2. 双盲 （0-2分）详细说明 3. 退出与失访
1分：详细说明了退出与失访的理由 0分：没有提及
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
若敏感性分析：
未从实质上改变结果：说明结果较为可 信
若引起结果改变：解释结果和下结论时 应非常慎重，提示有潜在的重要因素影 响干预措施结果，需明确争议的来源。
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
How to do it？
1. Q统计量检验法 2. 图表法：Forest图
（1）Q统计量检验法
（2）图表法：Forest 图
Meta-分析的步骤
1. 提出问题； 2. 文献的检索、筛选和评价； 3. 收集必要的数据信息，并对单个研究汇
总描述； 4. 对效应量综合分析与评价； 5. 进行异质性检验； 6. 合并效应量估计； 7. 敏感性分析。
定性分析
定量分析：Meta分析
（1）对效应量综合分析与评价
（2）异质性检验：对原始结果的变异程 度进行检验。
（3）合并效应量：荟萃分析，结果合成
（4）敏感性分析：改变某些影响结果的 重要因素如纳入标准、研究质量的差异、 失访情况和统计方法等，同质性和合成结 果是否会发生变化，以判断结果的稳定性 和强度。
二、非抽样误差所致：
研究设计的质量 纳入和排除标准 干预措施（剂量、干预时间、药物品种
等不统一） 结果测量时点与方法（随访时间、测量
时间） 统计模型及分析方法（处理失访、资料
缺失等方面上的差别）
异质性检验（heterogeneity test）
当研究结果的差异过大，超过了抽样误差 所能解释的范围，则应考虑异质性的存在。
Why to do it？
Meta-分析是将多个研究合并起来，计算 其总体效应。在进行统计与合并之前，我 们必须评价这些研究是否存在异质性。
研究差异可归因于两个来源：
一、抽样误差所致： 两个研究的总体效应完全相同，不同的
研究因为随机抽样误差，而导致了不同 的结果。 与实际效应相差不会很大。 这种差异也被称为是组内方差。
（1）文献质量的评价包括三个方面
内在真实性：各种偏倚存在的情况 选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚 外在真实性：重复性，可推广性 影响结果解释的因素： 治疗试验中药物的 剂型、剂量、用药途径和疗程等。
（2）文献质量的评价方法
1. 清单或一览表（checklist） 2. 量表评分（scale） 3. 评价者本人或评价小组，采取一篇文 章由多人或盲法选择和评价，对存在的 意见分歧通过共同讨论或请第三人的方 法解决。
（2）设计检索方案
从一个信息量最丰富的数据库入手 电子数据库
Cochrane Review Group register Cochrane Controlled Trials Register MEDLINE EMBASE Ovid Other appropriate databases
第二节 系统评价的方法
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
循证医学
系统评价和meta分析
南方医科大学 公共卫生学院 江晓玲 博士，副教授
第一节 概述
一、背景
全世界17,000 种生物医学专著/年 30,000 种生物医学杂志/年 7% 年增长率
一个内科医生要阅读19篇/天 才能基本掌握本学科的新进展和新成果
1979年，英国著名流行病学家 Archie Cochrane提出，将各专业领域 的所有随机对照研究收集起来进行系统 评价，为临床医疗实践提供可靠依据。
倒漏斗图形（funnel plot）
y轴：样本含量（效 应方差的倒数）
X轴：效应量
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7. 对系统综述进行评价和更新
为什么要进行系统评价的评价？
检索方法
常未说明
有明确的检索策略
原始文献的选择 常未说明，有潜在偏倚 有明确的选择标准
原始文献的评价 评价方法不统一
有严格的评价方法
结果的合成
多采用定性的方法
多采用定量的方法
结论的推断
有时遵循研究依据
多遵循研究依据
结果的更新
未定期更新
定期根据新试验更新
传统的综述：以茶碱的系统评价为例
我们了解茶碱什么？ (过程是“资料驱策”) 我们手头已经有了哪些文献? (有偏倚) 哪些文献需要剔除？（因为它们的结论似 乎是错的） 结论（符合大多数人的意见，或避免有争 议）
（1）提出“焦点” 问题:
定义了干预
定义了对象
口服茶碱类药物，能否增加小儿 慢性轻至中度哮喘? （临床干预研究）
定义了结果因素
定义了研究类型
过程是“问题驱策”而不是“资料驱策”
（2）制定计划书
系统评价的题目 背景资料 目的 检索文献的方法和策略 选择文献的标准 评价文献的方法 收集和分析数据的方法
e.g. randomised controlled trial
对 Cochrane systematic reviews
use the Cochrane highly sensitive search strategy for randomised controlled trials in MEDLINE
三、系统综述与传统综述的区别与联系
系统综述
文献综述 Meta-分析
From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.
传统综述与系统评价的区别
特征
传统综述
系统综述
ห้องสมุดไป่ตู้
研究的问题
涉及的范畴广泛
集中于某一临床问题
原始文献来源 常未说明
明确，常为多渠道
解释系统评价的结果
系统评价的论证强度 推广应用性 对干预措施的利弊和费用进行卫生经济 学分析 对医疗和研究的意义 发表偏倚的分析
倒漏斗图的原理：
小样本研究获得的效应值变异较大，散 在、宽广地分布于图形的底部
大样本研究获得的效应值的分布随着样 本量的增加而逐渐变窄
在无发表偏倚的情况下，该图形呈对称 的倒漏斗状
总描述； 4. 对效应量综合分析与评价； 5. 进行异质性检验； 6.合并效应量估计； 7. 敏感性分析。
敏感性分析：
Sensitivity analysis：指在排除结果异 常的研究后，重新进行Meta分析的结果 与未排除前的结果进行比较，以探讨该 研究对合并效应量的影响程度及结果可 靠性。
参考文献的管理
可应用专用软件 e.g. ProCite, EndNote, IdeaList, Reference Manager
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
系统地数据提取
要列出一个详细的清单
准确的剂量 研究人数 年龄 治疗前后的 FEV1值 等
修整数据收集表 从每篇文章中提取相应的数据
结果的表达：表格
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
对效应量综合分析与评价；
效应量：表达各研究疗效的统计量。 计数资料：采用危险度(RR)或比值
（OR）； 计量资料：采用均数差 (Difference
between means, DBM) 或差值的加权 值。
Meta-分析的步骤
1. 对效应量综合分析与评价； 2. 进行异质性检验； 3. 合并效应量估计； 4. 对meta－分析结果进行评价。
（3）检索策略
两个过程:
简明地表达问题，确定关键的概念 确定检索的术语
（i）简明地表达问题
将临床问题翻译成结构式的问题，并确定关 键概念
仍以茶碱的系统评价为例
Population 儿童
Intervention 茶碱
Comparison
Standard RCT or placebo
• Cochrane 协作网（Cochrane Collaboration）
Cochrane 系统评价的目的
• 协调收集原始的临床研究资料； • 进行系统评价； • 国际上发表的系统评价翻译为本国语言发表； • 为临床医学实践提供大量高质量的科学依据。
Cochrane 系统评价的影响
肯定一些有效的疗法并推广应用； 否定一些无效或有害的疗法并予以抛弃； 促进某些重大课题的实施：发现一些有希望 的疗法，但缺乏足够的依据，建议开展进一步 研究。
The Cochrane Collaboration.
http://www.cochrane.org/
二、系统评价
• 也称系统综述（systematic review） ，是一种 全新的文献综合评价方法，是以某一具体的临 床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发 表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价 和总结，得出综合可靠的结论。
系统综述的提出是基于以下事实
1972-1979 年共有7项RCT均显示：用泼 尼松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达 30-50％。
但：大多数产科医生不知道该疗法有效， 结果1%的早产儿由于没有得到相应的治疗 而死亡。
Cochrane提出：“我们没有由专业人员定 期对相关的RCT进行严格总结是我们职业上 的一个大大的失误”。
合并效应量估计：
实际上是多个效应量加权平均值； 分两步估计： 第一步：单个研究的效应量及95%CI； 第二步：选用综合分析方法，合并效应
量及其95％可信区间。
无异质性资料的合并采用固定效应 模型；
有异质性的资料合并采用随机效应 模型。
2. 连续性变量的统计分析
某降血脂药物的疗效
Outcome 哮喘
(ii) 确定检索的术语
应用 “文字” ：
同义词
e.g. Theophylline （theophyllinum;theopylline;TP;unifyl)
拼写
e.g. 胎儿－－fetal (foetal) 大麻－－marijuana or marihuana
限定所需要的研究类型
一篇系统评价或Meta分析，并不表示其 结论的绝对真实、可靠。
有人对86篇有关随机对照试验的系统 评价进行了分析，结果发现仅28%合格。
评价系统评价的基本原则
真实性 1.检索和评价证据的方法 2.所选证据的级别 3. 不同研究的结果是否一致 临床意义 1.临床疗效的大小 2.临床疗效的精确性 临床适用性
随机效应模型 random effect model
1.分类变量的随机效应模型 由DerSimonian和Laird在1986年提出，
简称D-L法 假设各研究估计的效应不尽相同的情况
下，考虑了各研究间的变异，并以研究 内及研究间方差之和的倒数为权重。
Meta-分析的步骤
1. 提出问题； 2. 文献的检索、筛选和评价； 3. 收集必要的数据信息，并对单个研究汇
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
（1）系统的文献检索
包括所有可能的资源
而不限于标准的期刊 (如有可能包括未发表的资料)
所有的语言- 而不仅仅是英文 有明确的检索策略，并在综述中说明 应用了哪些数据库 检索了哪些术语 可以根据这些能重复你的结果 尽可能获得所有相关文献的全文
例：Jadad 量表
1. 随机分组序列的产生方法
2分：计算机或随机数表产生 1分：提到随机，但未详细说明 0分：半随机或未随机
2. 双盲 （0-2分）详细说明 3. 退出与失访
1分：详细说明了退出与失访的理由 0分：没有提及
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
若敏感性分析：
未从实质上改变结果：说明结果较为可 信
若引起结果改变：解释结果和下结论时 应非常慎重，提示有潜在的重要因素影 响干预措施结果，需明确争议的来源。
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
How to do it？
1. Q统计量检验法 2. 图表法：Forest图
（1）Q统计量检验法
（2）图表法：Forest 图
Meta-分析的步骤
1. 提出问题； 2. 文献的检索、筛选和评价； 3. 收集必要的数据信息，并对单个研究汇
总描述； 4. 对效应量综合分析与评价； 5. 进行异质性检验； 6. 合并效应量估计； 7. 敏感性分析。
定性分析
定量分析：Meta分析
（1）对效应量综合分析与评价
（2）异质性检验：对原始结果的变异程 度进行检验。
（3）合并效应量：荟萃分析，结果合成
（4）敏感性分析：改变某些影响结果的 重要因素如纳入标准、研究质量的差异、 失访情况和统计方法等，同质性和合成结 果是否会发生变化，以判断结果的稳定性 和强度。
二、非抽样误差所致：
研究设计的质量 纳入和排除标准 干预措施（剂量、干预时间、药物品种
等不统一） 结果测量时点与方法（随访时间、测量
时间） 统计模型及分析方法（处理失访、资料
缺失等方面上的差别）
异质性检验（heterogeneity test）
当研究结果的差异过大，超过了抽样误差 所能解释的范围，则应考虑异质性的存在。
Why to do it？
Meta-分析是将多个研究合并起来，计算 其总体效应。在进行统计与合并之前，我 们必须评价这些研究是否存在异质性。
研究差异可归因于两个来源：
一、抽样误差所致： 两个研究的总体效应完全相同，不同的
研究因为随机抽样误差，而导致了不同 的结果。 与实际效应相差不会很大。 这种差异也被称为是组内方差。
（1）文献质量的评价包括三个方面
内在真实性：各种偏倚存在的情况 选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚 外在真实性：重复性，可推广性 影响结果解释的因素： 治疗试验中药物的 剂型、剂量、用药途径和疗程等。
（2）文献质量的评价方法
1. 清单或一览表（checklist） 2. 量表评分（scale） 3. 评价者本人或评价小组，采取一篇文 章由多人或盲法选择和评价，对存在的 意见分歧通过共同讨论或请第三人的方 法解决。
（2）设计检索方案
从一个信息量最丰富的数据库入手 电子数据库
Cochrane Review Group register Cochrane Controlled Trials Register MEDLINE EMBASE Ovid Other appropriate databases
第二节 系统评价的方法
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
循证医学
系统评价和meta分析
南方医科大学 公共卫生学院 江晓玲 博士，副教授
第一节 概述
一、背景
全世界17,000 种生物医学专著/年 30,000 种生物医学杂志/年 7% 年增长率
一个内科医生要阅读19篇/天 才能基本掌握本学科的新进展和新成果
1979年，英国著名流行病学家 Archie Cochrane提出，将各专业领域 的所有随机对照研究收集起来进行系统 评价，为临床医疗实践提供可靠依据。
倒漏斗图形（funnel plot）
y轴：样本含量（效 应方差的倒数）
X轴：效应量
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7. 对系统综述进行评价和更新
为什么要进行系统评价的评价？
检索方法
常未说明
有明确的检索策略
原始文献的选择 常未说明，有潜在偏倚 有明确的选择标准
原始文献的评价 评价方法不统一
有严格的评价方法
结果的合成
多采用定性的方法
多采用定量的方法
结论的推断
有时遵循研究依据
多遵循研究依据
结果的更新
未定期更新
定期根据新试验更新
传统的综述：以茶碱的系统评价为例
我们了解茶碱什么？ (过程是“资料驱策”) 我们手头已经有了哪些文献? (有偏倚) 哪些文献需要剔除？（因为它们的结论似 乎是错的） 结论（符合大多数人的意见，或避免有争 议）
（1）提出“焦点” 问题:
定义了干预
定义了对象
口服茶碱类药物，能否增加小儿 慢性轻至中度哮喘? （临床干预研究）
定义了结果因素
定义了研究类型
过程是“问题驱策”而不是“资料驱策”
（2）制定计划书
系统评价的题目 背景资料 目的 检索文献的方法和策略 选择文献的标准 评价文献的方法 收集和分析数据的方法
e.g. randomised controlled trial
对 Cochrane systematic reviews
use the Cochrane highly sensitive search strategy for randomised controlled trials in MEDLINE
三、系统综述与传统综述的区别与联系
系统综述
文献综述 Meta-分析
From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.
传统综述与系统评价的区别
特征
传统综述
系统综述
ห้องสมุดไป่ตู้
研究的问题
涉及的范畴广泛
集中于某一临床问题
原始文献来源 常未说明
明确，常为多渠道
解释系统评价的结果
系统评价的论证强度 推广应用性 对干预措施的利弊和费用进行卫生经济 学分析 对医疗和研究的意义 发表偏倚的分析
倒漏斗图的原理：
小样本研究获得的效应值变异较大，散 在、宽广地分布于图形的底部
大样本研究获得的效应值的分布随着样 本量的增加而逐渐变窄
在无发表偏倚的情况下，该图形呈对称 的倒漏斗状
总描述； 4. 对效应量综合分析与评价； 5. 进行异质性检验； 6.合并效应量估计； 7. 敏感性分析。
敏感性分析：
Sensitivity analysis：指在排除结果异 常的研究后，重新进行Meta分析的结果 与未排除前的结果进行比较，以探讨该 研究对合并效应量的影响程度及结果可 靠性。
参考文献的管理
可应用专用软件 e.g. ProCite, EndNote, IdeaList, Reference Manager
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
系统地数据提取
要列出一个详细的清单
准确的剂量 研究人数 年龄 治疗前后的 FEV1值 等
修整数据收集表 从每篇文章中提取相应的数据
结果的表达：表格
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
对效应量综合分析与评价；
效应量：表达各研究疗效的统计量。 计数资料：采用危险度(RR)或比值
（OR）； 计量资料：采用均数差 (Difference
between means, DBM) 或差值的加权 值。
Meta-分析的步骤
1. 对效应量综合分析与评价； 2. 进行异质性检验； 3. 合并效应量估计； 4. 对meta－分析结果进行评价。