医院医疗仪器设备购置申请表
医疗设备购置申请表
设备购置申请表
申请科室：送表日期：
拟购设备名称
数量
参考价（万元）
推荐厂家
①
②
③
购置理由
申请人签字
年 月日
申请科室主任签字
年 月日
设备科长签字
年 月日
主管院长批示
年 月日
院长签字
年 月日
注：1置论证报告。
2.请逐项填写如为独家产品可注明。
大型医疗设备购置论证报告
申请科室：送表日期：
拟购设备名称
拟购价格（万元）
数量
购置理由
经济效益
所需配套设施
人员情况
科室论证小组签字
院务会意见
注：1.购置十万元以上设备时需填报此表
2.请逐项填写后与设备申请一起交设备科招标小组
医疗设备采购申请表
医疗设备采购申请表一、申请部门信息部门名称：＿____部门负责人：＿____联系电话：＿____二、申请设备的基本信息设备名称：＿____设备型号：＿____生产厂家：＿____预计采购数量：＿____三、申请采购的原因（一）医疗业务需求随着医院业务的不断拓展，我们部门现有的医疗设备已经无法满足日益增长的患者需求。
例如，在具体科室的日常诊疗中，由于患者数量的增加，现有的设备名称设备工作负荷过大，导致设备故障频发，维修成本增加，同时也影响了诊疗效率和质量。
为了更好地为患者提供优质的医疗服务，提高医疗水平，急需采购新的医疗设备。
（二）技术更新换代医疗技术的不断进步，使得现有的设备在性能和功能上逐渐落后。
新的设备名称设备采用了先进的技术名称技术，能够提供更精准的诊断结果和更有效的治疗方案。
相比之下，我们现有的设备在精度、准确性和可靠性方面已经无法满足临床的要求。
为了跟上医疗技术的发展步伐，保持医院的竞争力，采购新设备是必要的。
（三）提高工作效率目前，我们部门的工作流程因为设备的不足而变得繁琐和低效。
新设备的引入将能够优化工作流程，减少患者等待时间，提高医疗服务的满意度。
例如，设备名称设备具有自动化操作和快速处理数据的功能，可以大大缩短诊断时间，提高工作效率，使我们能够为更多的患者提供及时的医疗服务。
（四）拓展医疗服务项目为了满足患者多样化的医疗需求，我们计划拓展新的医疗服务项目。
而现有的设备无法支持这些新项目的开展。
采购设备名称设备将为我们开展具体服务项目名称等新项目提供必要的硬件支持，从而丰富医院的医疗服务内容，提高医院的综合实力。
四、设备的主要功能和用途（一）功能描述该设备具备列举主要功能，如高精度成像、快速检测、智能分析等功能，能够实现具体的操作和效果，如清晰显示病变部位、快速得出检测结果、准确分析病情等。
（二）用途1、在具体疾病或症状的诊断方面，能够提供准确的诊断依据，帮助医生制定合理的治疗方案。
医院新增医疗仪器设备申请表
单一来源○；可选型号○，详细填写：
申购数量
台
科内同类产品 无 ○；有○，数量： 台
生产国别
国产○ 进口○
市场价（标配）： 万元
需增添特殊配置：否□；是□， 配置详目：
市场主导（占有率前3位）产品：是□ 否□
申购设备为单一来源：是□ 否□
开展诊治项目名称
允许收费：是□，否□
医疗保险报销项目：是□，否□
收费标准
元/人次
设备需要配套耗材：否□，是□
耗材名称
成本效益分析： 估计成本收回年限：□□年
申购理由（包括对学科发展、人才培养及科学研究等方面或现有设备的功能拓展）：
与国内外同类产品的技术性能比较（若为单一来源可不填写）：
院长批示：
医院医疗仪器设备购置申请表
科主任签字：
科内论证意见
科室盖章
设备论证意见
负责人签字：
医学装备科意见
装备科签字盖章：
设备主管
院长意见
主管院长签字：
院长意见
院长签字：
院长办公会意见
（50万以上）
负责人签字盖章：
附件2：设备基本配置（3万元以上设备）
设备基本配置要求
设备技术参数要求
科主任签字：
年月日
附件1：设备效益分析表（10万元以上）
社
会
效
益
1、开展新业务必需； □
2、更新或原有设备不能满足使用 □
3、病人诊断、治疗必需； □
4、提高医院整体诊疗实力必需； □
5、提高诊疗水平和保证诊疗安全必需； □
6、其他。 □
科主任签字：
年月日
设备名称
国产、进口
预计价
收费标准
单次价
单次耗材价
单次纯利
使用情况及工作量
天人次数
天毛收入
（人次数*单次价）
月人次数
（天人次数*28）
月毛收入
（月人次数*单次价）
月纯收入
（月人次数*单次纯利）
年毛收入
（月毛收入*12）
年纯收入
（月纯收入*12）
成本效益
收回成本
（设备预计价/年纯收入）
医疗设备购置申请表
临泉县总医院ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医疗设备购置申请表
申请单位: 拟购置设备名称： 参考价（万元） 申请科室 送表日期 数量： 年 月 日
1 推荐厂家 2
3
购置理由
申请人签字
年
月
日
申请科室主任签字
年
月
日
设备科（处）承办人签字
年
月
日
设备科（处）主任签字
年
月
日
财务科（处）主任签字
年
月
日
主管院长签字
年
月
日
院长签字
年
月
日
备注：1.凡医疗设备科室间调拨时填写此表。 2.认真填写调拨理由及各项目，并由设备评审专家评估后报批，设备批复请使用科室 和接收科室妥善保管。
医院医疗仪器设备购置申请表
医疗设备购置申请表
申请科室：外科2017年02月27日
新申购设备名称
深部静脉血栓防治仪
国产、进口
台数
2
预计购置金额
万
收费标准（每人次）
60元
耗材
无
耗材
价/人次
原有同类设备型号
无
国产
台数
原机购买时间
效益
良、好、差
是否已收回成本
是、否
申购理由
及
效益分析
深部静脉血栓防治仪是科室必配设备之一，静脉栓塞症是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，在骨科、普通外科大手术后患者、重症患者中发生率较高，同时，卫生部已将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一。我科年手术约1000台，近50%需防深部静脉血栓，年收益约5-10万，有较好的经济效益和社会效益。
科主任签字：
科内论证意见
科室盖章
设备论证意见
负责人签字：
医学装备科意见
装备科签字盖章：
设备主管
院长意见
主管院长签字：
院长意见
院长签字：
院长办公会意见
（50万以上）
负责人签字盖章：
附件2：设备基本配置（3万元以上设备）
设备基本配置要求
设备技术参数要求
科主任签字：
年月日
附件1：设备效益分析表（10万元以上）
社
会
效
益
1、开展新业务必需；□
2、更新或原有设备不能满足使用□
3、病人诊断、治疗必需；□
4、提高医院整体诊疗实力必需；□
5、提高诊疗水平和保证诊疗安全必需；□
6、其他。□
科主任签字：
年月日
一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表附表二大、中型医疗设备购置论证报告申购科室科室负责人设备名称：国别：金额：型号规格：品牌：外汇：本科室现有同类设备:~~台。
每台的功能利用情况、使用率、完好率: 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用:申购设备的经济效益预测：1.使用年限：年2.每周使用：小时；样品数；人次数：3.收费标准：元4.年经济收入：元（总收入、纯收入分析，还款能力分析）5.年维修，消耗费用估计：元6.计划启用日期：配套条件：1.房屋、水电等条件：2.有无零配件，消耗品来源，能否满足要求:3.有无排污放射等问题，解决措施:附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告使用日期本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用:保修设备的经济效益预测:1.使用年限:2.每周使用:3.收费标准:4.年经济收入：元（总收入、纯收入分析）5.年维修费用：6.年保修费用估计: 元（不买保修）年小时；样品数: 人次数:附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：记录：时间：附表八医疗设备外修（保养）议价记录表记录：时间：附表九定西市人民医院固定资产验收单编号：日期：年月日注：第一联：会计科；第二联：会计核算；第三联：返采购部门，附发票用于付款；第四联：资产归口管理部门；本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。
附表十医疗设备验收登记表（固定资产）可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：年月日国家食品药品监督管理局制报告来源：生产企业经营企业使用单位单位名称：联系地址：邮编：联系电话：编码报告人：医师技师护士其他附页）附表十一医疗器械使用质量反馈表定西市人民医院（兰大二院定西医院）医疗设备设备报废审批表第一联：财务部门留存；第二联：上报上级主管部门；第三联：报废部门留存；第四联：资产归口管理部门留存。
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西藏民族大学附属医院
医疗设备购置申请表
申请科室：外科2017年02月27日
新申购设备名称
深部静脉血栓防治仪
国产、进口
台数
2
预计购置金额
万
收费标准（每人次）
60元
耗材
无
耗 材
价/人次
原有同类设备型号
无
国产台数原机购源自时间效益良、好、差
是否已收回成本
是、否
申购理由
及
效益分析
深部静脉血栓防治仪是科室必配设备之一，静脉栓塞症是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，在骨科、普通外科大手术后患者、重症患者中发生率较高，同时，卫生部已将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一。我科年手术约1000台，近50%需防深部静脉血栓，年收益约5-10万，有较好的经济效益和社会效益。
科主任签字：
科内论证意见
科室盖章
设备论证意见
负责人签字：
医学装备科意见
装备科签字盖章：
设备主管
院长意见
主管院长签字：
院长意见
院长签字：
院长办公会意见
（50万以上）
负责人签字盖章：
附件2：设备基本配置（3万元以上设备）
设备基本配置要求
设备技术参数要求
科主任签字：
年月日
附件1：设备效益分析表（10万元以上）
社
会
效
益
1、开展新业务必需； □
2、更新或原有设备不能满足使用 □
3、病人诊断、治疗必需； □
4、提高医院整体诊疗实力必需； □
5、提高诊疗水平和保证诊疗安全必需； □
6、其他。 □
科主任签字：
年月日
设备名称
国产、进口
预计价
收费标准
单次价
单次耗材价
单次纯利
使用情况及工作量
天人次数
天毛收入
（人次数*单次价）
月人次数
（天人次数*28）
月毛收入
（月人次数*单次价）
月纯收入
（月人次数*单次纯利）
年毛收入
（月毛收入*12）
年纯收入
（月纯收入*12）
成本效益
收回成本
（设备预计价/年纯收入）
人员配备
功能开发
设备问题改进措施