[精选]牙周病检查及病历书写--资料
牙周病检查及病历书写
2013-12
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牙 病周史病采集的：检主诉查，现病史，既往史，家族史
牙周检查：视，探诊，叩诊，X线检查 1、口腔卫生状况及局部刺激物 2、牙龈 3、牙周探诊 4、牙齿松动 5、咬合关系 6、辅助检查
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主诉chief compliant
格式：部位+症状/体征+时间 常见主诉：
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复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
的问题 治疗计划及处理
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3、牙周探诊
工具：牙周探针
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PD
探诊技术: 要点： 1、改良握笔式 2、支点 3、牙体长轴平行 4、力量 20g~25g 5、唇舌侧提插式 6、邻面 7、全口牙位
探诊内容： 1、探诊深度 2、附着水平 3、牙石及出血 4、根分叉病变
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探诊方法
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根分叉病变
乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史 个人史：口腔卫生习惯、抽烟史 家族史：
Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l
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1、口腔卫生状况及局部刺激物 （牙菌斑、牙石，不良修复体）
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牙石及不良修复体
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2、牙龈
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牙龈
（颜色、形状、质地、退缩、BOP、PD、附着龈）
检查方法：后牙，镊子放在合面； 前牙，夹持切缘；动度方向及幅度
分级：1度：唇舌向松动或者动度小于1mm； 2度：唇舌及近远中松动，或者松幅
度于1~2mm之间； 3度：唇舌、近远中及垂直方向松动，
或者松动幅度大于2mm
牙周炎病历书写模板范文
牙周炎病历书写模板范文# 牙周炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这牙老疼，牙龈还肿肿的，有时候还出血，都好长一段时间了，可难受了。
”三、现病史。
患者自述数月前开始，刷牙时牙龈容易出血，起初并未在意，以为是刷牙太用力了。
但最近这段时间，牙龈肿胀明显，疼痛也加重了，尤其是吃稍微硬点的东西或者咬东西的时候，那疼就像小针在扎似的。
牙齿感觉也有点松松的，口臭也比以前重了，这才觉得事情不对，赶紧来咱这儿瞧瞧。
四、既往史。
1. 患者既往体健，否认有重大疾病史，像心脏病、糖尿病之类的。
2. 小时候有过龋齿，补过几颗牙，但没有做过牙周方面的治疗。
3. 没有药物过敏史，平时生病就吃点常见的感冒药啥的，都没啥问题。
五、口腔检查。
1. 视诊。
牙龈红肿明显，尤其是下前牙和磨牙区的牙龈，颜色深红，就像熟透了的樱桃一样，看着就不太健康。
牙龈边缘与牙面不再紧密贴合，有明显的炎症性增生，就像长了些小肉肉似的。
口腔卫生状况较差，牙齿表面有大量软垢和牙石附着，尤其是下牙的舌侧面和上牙的颊侧面，那些牙石就像小贝壳一样紧紧地粘在牙齿上。
2. 探诊。
用牙周探针轻轻探查牙周袋，发现多个牙齿都有牙周袋形成。
下前牙的牙周袋深度约为4 5mm，磨牙区的牙周袋深度有些达到了6 7mm，探针进去的时候患者直喊疼，就像碰到了牙齿的敏感神经一样。
探诊出血明显，几乎每个牙齿的牙龈在探诊时都会出血，血就渗出来了，像小红花似的一点点的。
3. 叩诊。
轻度叩痛，用小叩诊锤轻轻敲牙齿的时候，患者能感觉到轻微的疼痛，就像有人在轻轻弹他的牙齿一样不舒服。
4. 松动度检查。
下前牙和部分磨牙有ⅠⅡ度松动，用镊子轻轻晃动牙齿就能感觉到牙齿在动，就像根基不太稳的小树苗似的。
六、诊断。
慢性牙周炎。
牙周炎病历书写模板范文
牙周炎病历书写模板范文# 牙周炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这牙啊，最近老不得劲儿了。
刷牙的时候老是出血，而且感觉牙齿有点松松的，嘴里还有股怪味儿，可难受了，您快给我瞅瞅是咋回事儿。
”三、现病史。
患者几个月前开始发现刷牙时牙龈容易出血，当时没太在意，以为是刷牙太用力了。
可是后来这种情况越来越频繁，轻轻一刷就出血，有时候咬个苹果或者馒头啥的，上面也会沾着血印子。
而且牙齿开始有了一种说不上来的不舒服，感觉有点晃悠，就像根基不牢似的。
口臭的问题也越来越明显，自己都能闻得到，和别人说话的时候都有点不好意思了，怕熏到别人。
这几天感觉情况好像更严重了，所以赶紧来医院看看。
四、既往史。
1. 身体还算比较健康，没得过什么大病。
不过呢，以前偶尔会感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
3. 小时候有过龋齿，去补过牙，但那都是好多年前的事儿了。
4. 不抽烟，但是会喝点酒，不过量也不大，一个星期也就喝个一两次，每次喝个一两杯的样子。
五、家族史。
家里人身体都还不错，没听说有谁有特别严重的口腔疾病，就是他老爸有几颗牙掉得比较早，但是也不知道是不是和这有关系。
六、口腔检查。
1. 视诊。
一开口，就看到牙龈红红的，尤其是靠近牙齿边缘的地方，颜色特别深，就像刚被人掐过一样。
而且牙龈有点肿肿的，和牙齿之间的缝隙看起来比正常的要大一些，有些地方还有点发白，感觉不太健康。
牙齿上有不少牙结石，就像一层厚厚的水垢似的，紧紧地附着在牙齿表面，特别是下排牙齿的舌侧面和后面的大牙上，特别明显。
牙齿整体看起来有点发黄，不是那种健康的白色。
口腔卫生状况不太好，能看到一些软垢堆积在牙齿和牙龈的交界处。
2. 探诊。
拿探针轻轻一碰牙龈，好家伙，血就冒出来了，出血指数比较高。
牙周病检查及病历书写
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3、牙周探诊
工具：牙周探针
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PD
探诊技术: 要点： 1、改良握笔式 2、支点 3、牙体长轴平行 4、力量 20g~25g 5、唇舌侧提插式 6、邻面 7、全口牙位
探诊内容： 1、探诊深度 2、附着水平 3、牙石及出血 4、根分叉病变
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探诊方法
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根分叉病变
根分叉病变 工具：弯探针（Nabers探针），顶端为钝头，
有刻度，（可用弯尖探针代替） 方法：下颌磨牙，颊舌侧中央探查；上颌磨牙，
颊侧中央及腭侧近远中探查 内容： 分度：Glickman分度标准
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Furcation
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Furcation involvement
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4、牙齿松动
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复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
的问题 治疗计划及处理
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6、辅助检查
X线：根尖片、曲面断层片（牙槽嵴顶，水平 垂直吸收，程度）
全身辅助检查：血常规、血凝常规、血糖
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大表
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病历书写-初诊病历
病历首页：完成时限 主诉： 现病史： 既往史：全身健康状况及过敏史 家族史： 检查：体格检查及辅助检查 诊断： 诊疗计划及处理：
Eg.患者“半年”来出现“左侧后牙区”刷牙“牙龈 出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味， 无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自 觉症状渐加重，为求治来诊。自发病来体重情况~
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既往史past medical history
牙周病的检查及专科病历的书写(口腔内科)
• 要注意是否有急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎等急症。
(四)家族史
▪ （1）询问父母或其他直系亲属牙周健康状 况，如侵袭性牙周炎等
▪ （2）发现颌面部异常表现，怀疑与遗传相 关时，应追问
二、牙周组织检查
首先检查主诉部位 定位：病损形态明确，患者清晰指引 重复患者主诉症状
于健康结缔组织冠方
临床探诊深度超过组织学上袋底的位置
探诊深度与炎症的关系
影响探诊准确性的因素 探诊力量 探入角度 探针的粗细及形状 探针的精确度 牙石的阻挡 牙龈炎症程度
2、附着水平 (attachment level，AL) § 袋(沟)底至釉牙骨质界的距离
附着丧失（attachment loss，AL）
§病史采集 §牙周组织检查 §合与咬合功能的检查 §X线检查 §其它辅助检查方法
一、病史采集
§系统病史 §口腔病史 §牙周病史 §家族史
（一）系统病史：
了解患者的全身状况，有无糖尿病、血液病、心血管疾病、 内分泌、生殖等系统的疾病，以及乙肝、艾滋病等传染病。
白血病牙龈肿疼
（二）口腔病史：
（1）口腔黏膜病---可同时发生在牙周组织，如白斑、扁平苔藓、天疱疮等。 （2）慢性根尖周炎---牙龈窦道 （3）颌骨外伤及肿瘤---牙松动移位 （4）正畸治疗史---不当正畸治疗可引起牙周问题
1.牙石沉积情况的分级有哪些? 2.简述牙松动度的记录方法。 3.简述牙周探诊的方法步骤。
（四）牙齿松动度
方法:前牙,后牙 记录: §Ⅰ度 小于1mm 或颊（唇）舌向松动 §Ⅱ度 1-2mm或颊（唇）舌和近远中向松 动 §Ⅲ度 大于2mm或颊（唇）舌、近远中和 垂
最新牙周病检查及病历书写
•划分：整体面层、板块面 层、格栅面层
• 新规
•仅供参考，严禁商业用途
•吊顶
•当吊顶吊杆长度大于1500时， 应设置反向支撑
•当吊顶吊杆长度大于2500时， 应设有钢结构转换层
•当吊顶吊杆上部为钢屋架、 网架时，应设有钢结构转换 层
• 新增 • 新增
•仅供参考，严禁商业用途
•吊顶 •吊顶面积大于100平米或者长度方向超过15 米，宜设置伸缩缝。
•门窗工程
门窗扇与侧框留缝：1-2.5 门窗扇与上框留缝：1-2 无框门扇与地面的留缝：外门4-7、内门5-8、卫生间8-12
门窗扇与侧框留缝：1-3 门窗扇与上框留缝：1-3 无框门扇与地面的留缝：外门4-7、内门4-8、卫生间4-8
•仅供参考，严禁商业用途
旧版 新版
住宅设计规范GB50096-2011中要求：厨房和卫 生间门应设置不小于0.02平米的通风百叶，或者 留缝30mm。
•小型灯具、烟感、喷淋头、风口篦子可以固 定在面板上，超过3kg的灯具、投影仪和音 箱、风扇等有震动荷载的设备应直接吊挂在 承重结构上
•不超过1kg的灯具可以固定在面板，不超过 3kg的灯具可以安装在龙骨上，超过3kg的设 备应直接吊挂在承重结构上。
•仅供参考，严部
•仅供参考，严禁商业用途
•抹灰工程 •在不同材质的交接处搭接200mm以上（钢 丝网比玻纤网格布效果要好）
•顶棚不需要抹灰，用腻子即可
•复验：水泥安定性和凝结时间
旧规
•复验：砂浆的拉伸粘接强度和
聚合物砂浆的保水率
新规
因为不让现场搅拌砂浆，必须使用预拌砂浆
•吊顶 •划分：明龙骨、暗龙骨
•仅供参考，严禁商业用途
度于1~2mm之间； 3度：唇舌、近远中及垂直方向松动，
慢性牙周炎病历书写模板口腔科牙医诊所必备
慢性牙周炎病历书写模板口腔科牙医诊所必备患者信息：姓名：性别：年龄：职业：电话号码：住址：主诉：患者主诉口腔存在不适感，牙龈出血，牙齿松动等症状。
现病史：患者口腔炎症持续时间超过三个月，出现口腔异味，牙龈红肿出血，牙齿松动等症状。
既往病史：无特殊情况，无口腔外伤史。
过敏史：无。
体格检查：口腔外观：口腔黏膜红肿，局部可见溃疡。
牙齿检查：可见龈下炎症和牙菌斑黏附，有牙石形成。
探诊检查：可见牙龈出血，并有牙周袋形成。
牙齿活动度：牙齿松动，可见轻度颤动。
辅助检查：口腔X线片：可见骨质破坏、牙周袋形成、牙槽骨吸收，局部牙周膜增厚。
诊断：慢性牙周炎。
治疗方案：1. 术前准备：患者需进行牙周病综合治疗前的口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法，使用牙线和漱口水等进行口腔清洁护理。
2. 牙周病综合治疗：确保患者的牙齿基础治疗，包括牙石清除、根面平整术等操作，以清除牙菌斑、恢复颌骨结构。
3. 牙周病手术治疗：对于有严重骨质丧失的患者，可考虑进行植骨术、激光辅助治疗等手术，以恢复颌骨的功能和稳定性。
4. 随访及口腔保健：在治疗完成后，患者需要定期回诊进行随访，及时检查口腔疾病的情况，并进行口腔保健教育，保持良好的口腔卫生习惯。
治疗结果：患者完成了牙周病综合治疗，并按照医生的建议进行了口腔保健护理。
经过一段时间的观察和治疗后，患者的口腔炎症得到有效控制，口腔异味明显减少，牙齿牢固度有所提高。
随访计划：患者需定期到口腔科进行随访，首次随访时间为治疗结束后一个月。
随访内容包括牙周指数检查、口腔卫生指导等，以及定期的口腔X线检查，以监测病情的变化。
同时，医生会继续进行口腔保健教育，帮助患者维持良好的口腔卫生习惯。
医生签名：日期：。
牙周病检查及病历书写
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病历书写-初诊病历
病历首页：完成时限 主诉： 现病史： 既往史：全身健康状况及过敏史 家族史： 检查：体格检查及辅助检查 诊断： 诊疗计划及处理：
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复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史 个人史：口腔卫生习惯、抽烟史 家族史：
Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l
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1、口腔卫生状况及局部刺激物 （牙菌斑、牙石，不良修复体）
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牙石及不良修复体
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2、牙龈
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牙龈
（颜色、形状、质地、退缩、BOP、PD、附着龈）
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牙龈出血、咀嚼无力 、牙齿间隙增大、牙齿松动、 口腔异味 Eg.“左侧后牙区”+“牙龈出血”+“半年”
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现病史history of present illness
疾病的起病、发生、发展、演变、诱发因素、 伴随症状、诊疗经过
常见伴随症状：牙龈出血、牙齿松动移位、食 物嵌塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓、
分级：1度：唇舌向松动或者动度小于1mm； 2度：唇舌及近远中松动，或者松动幅
度于1~2mm之间； 3度：唇舌、近远中及垂直方向松动，
或者松动幅度大于2mm
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5、咬合关系
静止合关系：正中合 运动合关系：早接触，合干扰
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6、辅助检查
X线：根尖片、曲面断层片（牙槽嵴顶，水平 垂直吸收，程度）
口腔牙周病例展示范文(必备3篇)
患者,男,13岁,3年前因“间断鼻衄7d伴黑便1d”收入院。
化验室检查:白血球13100/mm ,血色素g/dL,血小板2万/mm,。
骨穿示:巨核细胞增生性血小板减少,成熟红细胞大小不等。
入院查体,双下肢及右肩34个(2 cm×2cm)(4 cm×5cm)青瘀斑,双下颌及腹股沟可扪及肿大淋巴结。
诊断为原发性血小板减少性紫癜。
入院后采用输血、糖皮质激素(地塞米松、强的松)及能量治疗。
2000年10月至2003年1月3年间住院治疗5次,两次病危通知,每次住院1019d,出院后一直口服强的松,每日mg之间反复调整服用,同时给予多维钙片及维生素等药物治疗。
2003年10月30日患者因双侧下牙自发痛伴夜间痛两周就诊,之前在当地县医院治疗两次,疼痛不缓解。
口腔检查:45髓腔开放,探牙髓敏感、有血,叩痛(++),松动Ⅲ°弱,牙龈充血水肿,牙龈沟底完整。
35叩痛(++),未及龋,松动Ⅲ°,牙龈沟底完整。
44与34松动Ⅱ°弱,无叩痛。
全口牙未及龋齿,余牙无明显松动,牙颌关系无异常,17及27萌出不全,口腔卫生较差。
全口曲面断层片显示:双侧下颌双尖牙区水平吸收及脱钙骨小梁。
牙片显示:45与35牙槽骨吸收至根尖1/2至2/3,根尖形成。
治疗:45与35分别2%利多卡因麻醉下开髓,牙髓新鲜有血,拔髓根管预备,封樟脑酚棉捻,两周后复诊诉,治疗后牙痛即缓解。
检查:轻叩痛,牙龈轻度充血,用碧兰麻与丁香油糊剂加牙胶尖根管充填。
讨论原发性血小板减少性紫癜,为常染色体显性遗传性疾病,多发于儿童。
目前临床主要采用激素治疗,大剂量或长期使用激素类药物,可导致骨质疏松,脱钙,病理性骨折。
骨质疏松与激素促成蛋白质分解,抑制其合成以及增加钙磷排泄,抑制成骨细胞的活性有关,多见于儿童、绝经期妇女及老人。
本例病案从年龄上,服用药物时间长两方面均符合激素引起的副作用。
至于只发生或先发生于双侧下颌双尖牙区,是否与下颌骨发育特点有关,即是否属于薄弱区,患者正处于生长发育阶段,也正是由于这一特点,随着钙剂的补充及生长发育,该患区能否恢复或重建牙槽骨。
牙周检查记录范文
牙周检查记录范文一、患者个人信息：患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁职业：XXX主诉：牙龈出血、牙周炎、口臭二、病史：患者没有重大过敏史，无药物过敏史，无慢性病史。
三、口腔检查：1.口腔外观检查：患者的面部无明显畸形，皮肤色泽正常，无肿胀、疼痛等症状。
2.牙齿检查：患者共有28颗恒牙，所有牙齿无明显龋齿，牙釉质无明显缺损，牙齿排列整齐，无明显偏斜。
检查时患者反应正常，咬合稳定。
3.牙龈检查：检查发现患者上下颌牙龈红肿，有牙石堆积，可见黄色或棕色的牙石，牙石表面有菌膜覆盖。
患者左侧上下颌牙龈有出血现象，可见牙龈间隙增宽。
4.牙周袋检查：使用牙周探针对患者牙周袋进行检查，发现左上颌磨牙区有牙周袋深度达到4mm，右下颌前牙区牙周袋深度达到5mm。
牙周袋表面有牙石和菌膜附着。
5.牙齿松动度检查：通过轻轻晃动牙齿，发现患者右上颌第三磨牙有轻微松动度。
6.牙齿敲击痛感检查：在接触到患者的每颗牙齿时，患者无明显痛感。
7.咬合检查：通过检查患者的咬合关系，发现患者左右侧牙齿咬合平衡良好，无明显偏斜或错颌情况。
四、诊断：根据患者口腔检查结果，我给予以下诊断：1.患者牙周炎，上下颌牙龈红肿，有牙石和菌膜附着。
2.患者左上颌磨牙区有牙周袋深度达到4mm，右下颌前牙区牙周袋深度达到5mm。
3.患者右上颌第三磨牙有轻微松动度。
五、治疗计划：根据患者的牙周检查结果，我制定了下列治疗计划：1.口腔卫生教育：向患者详细解释了牙周炎的原因，以及正确刷牙、使用牙线等口腔卫生的方法，帮助患者建立良好的口腔卫生习惯。
2.洗牙：对患者的牙齿进行超声洗牙，去除牙石和菌膜，清洁牙齿表面，减少牙齿表面的细菌生长，降低口腔炎症程度。
3.牙周治疗：针对患者的牙周袋，使用牙周探针和洁治器具，深入清理牙周袋内的牙菌斑和牙石，恢复牙龈结构和降低牙周袋深度。
4.定期复查：制定复查计划，定期对患者的口腔进行检查，跟踪治疗效果，及时调整治疗计划。
六、注意事项：1.患者需要按照医生的指示进行口腔卫生护理，保持良好的口腔清洁。
牙周炎的病历书写模板
牙周炎的病历书写模板患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体工作]一、主诉患者愁眉苦脸地走进诊室，说道：“医生啊，我这牙齿最近可把我折腾惨咯！吃啥都不得劲，感觉牙齿就像被一群小虫子在里面啃来啃去，稍微一碰就疼得我直咧嘴，这嘴里老是有股子异味，和人说话我都得遮遮掩掩的，可别扭了。
”二、现病史详细询问患者后得知，大概从几个月前开始，患者就发现刷牙的时候牙龈老是出血，每次刷牙就像一场“血腥小战斗”，那红色的泡沫在嘴里看着怪吓人的。
一开始还没太在意，以为是刷牙太用力了。
可是慢慢地，牙齿开始变得松动，吃个苹果都费劲，咬下去的时候那牙齿摇摇晃晃，感觉都要掉下来了。
而且牙龈也肿得老高，就像一个个小肉包，用舌头轻轻一碰，那疼痛就像被小针狠狠扎了一下。
患者还说，有时候晚上睡觉都能疼醒，躺在床上翻来覆去，心里直骂这牙齿不争气。
我仔细检查了患者的口腔，好家伙，那牙齿周围满是牙结石，就像给牙齿穿上了一层脏兮兮的“铠甲”。
牙龈红肿得厉害，轻轻按压，患者就疼得叫出声来。
有些牙齿和牙龈之间还有深深的牙周袋，就像一个个小黑洞，藏污纳垢。
我用探针探进去的时候，患者紧紧握着拳头，眼睛瞪得大大的，那表情就像在经历一场酷刑。
三、既往史患者挠挠头回忆说：“医生，我以前身体还算可以，就是这烟啊，抽了好些年了，一天得半包。
我也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
酒呢，偶尔也会喝上两口，朋友聚会的时候不喝点总觉得少了点啥。
平时也没怎么特别关注口腔卫生，刷牙就马马虎虎随便刷几下，有时候早上起晚了，连牙都不刷就出门了。
”四、诊断综合患者的症状、口腔检查情况以及既往史，诊断为慢性牙周炎。
五、治疗计划我跟患者解释说：“咱得先给你洗牙，把那些牙结石都清理掉，这过程可能会有点酸酸胀胀的，就像牙齿在做小按摩，不过你得忍着点。
洗完牙之后呢，还得进行龈下刮治，把牙周袋里的脏东西都刮干净，这就像给牙齿的‘小黑洞’来个大扫除。
然后你可得好好刷牙，每天至少刷两次，每次不少于两分钟，就像给牙齿做个认真的‘清洁操’。
牙周病门诊病历书写范文
牙周病门诊病历书写范文
患者姓名：XXX
性别：男
年龄：45岁
主诉：牙龈出血、口臭、牙齿松动。
现病史：患者自述近半年来出现牙龈出血、口臭、牙齿松动等症状，未及时治疗。
最近症状加重，影响正常进食和口腔卫生，故来就诊。
既往史：无特殊疾病史，无过敏史。
家族史：无遗传性疾病史。
个人史：吸烟20年，每天10支左右；饮酒少量，每周2-3次。
体格检查：口腔内可见多个牙齿有不同程度的松动，牙龈红肿、出血明显，牙石较多。
全口牙齿无明显龋坏。
口腔卫生较差，口气异味明显。
初步诊断：牙周炎(中度)伴牙周脓肿。
治疗计划：建议患者戒烟限酒，加强口腔卫生管理；局部洁治术清除牙石和菌斑；口服抗生素控制感染；定期复查治疗效果。
对于牙周脓肿需及时切开引流处理。
同时还需进行口腔健康教育，提高患者的自我保健意识。
牙周病的检查及专科病历的书写 牙周病的检查 牙周组织检查
龈沟出血指数 sulcus bleeding index，SBI—临床应用不多
• 0=探诊健康，牙龈不出血 • 1=探诊出血，龈乳头和边缘龈无水肿及颜色改变 • 2=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，无水肿 • 3=探诊出血，龈乳头和边缘龈颜色改变、轻度水肿 • 4=探诊后出血，龈乳头和边缘龈颜色改变，明显水肿 • 5=探诊出血，有自发出血和颜色改变及水肿
探针后出血（bleeding on probing， BOP）--判断牙龈有无炎症较客观指标
用牙周探针轻轻探到袋底或龈沟底，取出探针后观察1015秒看有无出血（注意探诊压力，不能过大）
意义：在维护期可以帮助临床医师制订治疗决策
Mazza 出血指数（BI） -适用于炎症较重的人群观察治疗前后效果的临床研究
5以提插方式移动探针，探 查 6探每查个邻牙面的牙各周个袋牙时面，的将牙探 周 针袋向龈情谷况方. 向稍倾斜，以 探测到龈缘-CEJ]
附着丧失 （AL）：指龈沟底到秞牙骨质界的 距离.
探诊深度（PD）：龈缘到袋底的距离 龈缘-CEJ：龈缘到CEJ的距离，探不到CEJ时 记录PD值，龈缘位于CEJ根方记为负值
将逐项解释
• 一.口腔卫生状况 oral hygiene states • 二.牙龈炎症状况 gingival inflammation • 三.牙周探诊 pocket probing examination • 四.牙齿松动度
一.口腔卫生状况 oral hygiene states
（1） 菌斑指数 plaque index(有两个） （2）简化口腔卫生指数(OHI-S) simplified oral hygiene index
牙周病的检查及专科病历书写(口腔内科学课件)
●颜色：鲜红或暗红色，并有牙石，牙垢沉积 ●形状：牙龈肿胀，龈缘变钝，甚至肥大，增
生 ●质地：松软失去弹性，探针压迫可见凹痕 ●牙龈出血：Bleeding On Probing
正常的牙龈
牙龈色、形、质
形状、质地?
目的
●检查有无龈下牙石，了解其数量，位 置，分布及根分叉是否受累 ●探测牙龈与牙的附着关系，了解牙周 袋的深度
牙周探针
探诊注意点１
●支点：应稳，尽可能近牙面探测
●探测力：恰当，既能发现病变，又
不引起疼痛
●位置和角度：探针尖端与牙面紧贴，
探针与牙长轴方向一致
●按一定顺序探测？ ●提插式行走
检查内容：
1）探诊深度PD---袋底—龈缘的距离，健康2-3mm 探诊分类：
健康---进入结合上皮 炎症---松软，超过结合上皮，进入炎症区 治疗后—胶原新生，抵抗力增强，中止于结合上皮内
检查菌斑，软垢，牙石和色泽沉积情况，有 无食物嵌塞和口臭等
菌斑显示剂：2%品红溶液
有菌斑的牙面不超过总牙面的20%为口腔 卫生较好的指标。
牙结石和软垢分度： I 牙石覆盖牙面1/3以下，软垢较少，口臭不明显 II 牙石覆盖1/3-2/3之间，有软垢和轻度口臭
III 牙石附着超过2/3以上，或软垢特多，明显口 臭
附着水平AL：ຫໍສະໝຸດ 袋底至釉牙骨质界的距离=探诊深度-釉质牙骨质界至龈缘距离/探诊深度+龈退缩距离
＊区分牙周炎和龈炎的重要指标
正常牙龈、牙龈炎无附着丧失；
牙周炎能探到釉牙骨质界，有附着丧失
附 着 水 平
探测根分叉
牙松动度
方向
松动幅度
Ⅰ度
颊舌向
Ⅱ度 颊舌向＋近远中
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复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
的问题 治疗计划及处理
有刻度，（可用弯尖探针代替） 方法：下颌磨牙，颊舌侧中央探查；上颌磨牙，
颊侧中央及腭侧近远中探查 内容： 分度：Glickman分度标准
Furcation
Furcation involvement
4、牙齿松动
检查方法：后牙，镊子放在合面； 前牙，夹持切缘；动度方向及幅度
分级：1度：唇舌向松动或者动度小于1mm； 2度：唇舌及近远中松动，或者松动幅
需与主诉相呼应
Eg.患者“半年”来出现“左侧后牙区”刷牙“牙龈 出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味， 无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自 觉症状渐加重，为求治来诊。自发病来体重情况~
既往史past medical history
既往口腔病史 既往全身病史：心血管疾病、糖尿病、血液病、
度于1~2mm之间； 3度：唇舌、近远ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及垂直方向松动，
或者松动幅度大于2mm
5、咬合关系
静止合关系：正中合 运动合关系：早接触，合干扰
6、辅助检查
X线：根尖片、曲面断层片（牙槽嵴顶，水平 垂直吸收，程度）
全身辅助检查：血常规、血凝常规、血糖
大表
病历书写-初诊病历
病历首页：完成时限 主诉： 现病史： 既往史：全身健康状况及过敏史 家族史： 检查：体格检查及辅助检查 诊断： 诊疗计划及处理：
工具：牙周探针
PD
探诊技术: 要点： 1、改良握笔式 2、支点 3、牙体长轴平行 4、力量 20g~25g 5、唇舌侧提插式 6、邻面 7、全口牙位
探诊内容： 1、探诊深度 2、附着水平 3、牙石及出血 4、根分叉病变
探诊方法
根分叉病变
根分叉病变 工具：弯探针（Nabers探针），顶端为钝头，
牙周病的检查和病历书写
2013-12
牙周病的检查
病史采集：主诉，现病史，既往史，家族史 牙周检查：视，探诊，叩诊，X线检查 1、口腔卫生状况及局部刺激物 2、牙龈 3、牙周探诊 4、牙齿松动 5、咬合关系 6、辅助检查
主诉chief compliant
格式：部位+症状/体征+时间 常见主诉：
牙龈出血、咀嚼无力 、牙齿间隙增大、牙齿松动、 口腔异味 Eg.“左侧后牙区”+“牙龈出血”+“半年”
现病史history of present illness
疾病的起病、发生、发展、演变、诱发因素、 伴随症状、诊疗经过
常见伴随症状：牙龈出血、牙齿松动移位、食 物嵌塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓、
乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史 个人史：口腔卫生习惯、抽烟史 家族史：
Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l
1、口腔卫生状况及局部刺激物 （牙菌斑、牙石，不良修复体）
牙石及不良修复体
2、牙龈
牙龈
（颜色、形状、质地、退缩、BOP、PD、附着龈）
3、牙周探诊