心血管手术麻醉常规

第八节心血管手术麻醉常规心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规【术前准备】详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。

解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。

做Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。

【麻醉诱导】1．紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。

2．连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。

3．根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。

需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。

【动、静脉穿刺及麻醉维持】动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。

一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（两条中心静脉，两条末梢套管针）。

升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。

重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。

由中心静脉抽血查ACT 生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。

冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。

如放自体血则按“输自体血常规”进行。

体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。

【体外循环运转前】记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB) 。

准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。

及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份，CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。

应用麻醉挥发器向氧合器吹入麻醉药或从体外循环机中加入静脉麻醉药以加深麻醉。

【体外循环中的管理】CPB开始后停止所有静脉输液，持续监测体温、血压、心率、及中心静脉压，定时记录尿量及性状，定时查血气、ACT、血电解质等；CPB达到正常量后关闭呼吸机，呼吸囊持续膨胀给0.5cm H2O 压力，如紫绀型或合并肺动脉高压病人，将呼吸囊充气使呼吸道内加压至20～30 cm H2O，以减少心内回血，有利于心内手术操作。

观察病人面部颜色，瞳孔及眼睑，随时与外科医师和灌注医师联系。

【心肌保护】心肌保护非常重要，直接关系到术后心功能的维持。

常规CPB血液降温，阻断升主动脉后，立即经升主动脉根部灌注含钾冷停跳液(4～6℃) 或含氧血停跳(10～15ml/kg)。

术中要求心肌温度20℃以下，心电图呈直线；每隔30 分钟重复灌注( 首次量的一半) ，心表面持续冰泥降温。

如有严重主动脉瓣关闭不全时，应切开主动脉行左右冠状动脉灌注。

在冠状动脉搭桥手术时，可用冠状静脉窦逆行灌注，在每搭好一条桥后通过桥灌注，如病情需要可采用温血停跳液持续灌注或阻断升主动脉后，开放升主动脉前温血停跳液灌注。

【停体外循环】停CPB 前检查各项监测指标，体温、血压、心率、心律及中心静脉压是否满意，血气、血电解质是否正常，恢复控制呼吸至转机前水平，血管扩张药及升压药准备妥当，辅助循环时间已够，一切准备就绪后方可停机，停机后应用鱼精蛋白中和肝素。

1．预防鱼精蛋白引起的血压下降, 极少数是过敏反应, 大多为鱼精蛋白使用不当至血压下降。

严重者可能引起心室纤颤，心跳停止。

为预防鱼精蛋白可能引起的血压下降，可采取以下措施：（1）根据血压及气道压等参数缓慢静脉推注。

（2）鱼精蛋白与钙剂在同一注射器内从中心静脉注入。

（3）鱼精蛋白自升主动脉注入。

（4）注鱼精蛋白血压有下降时，从体外循环机小量输血。

2．停机后输入自体血或库血，维持满意的中心静脉压及动脉压。

3．复查ACT ，必要时补充鱼精蛋白。

4．复查血气、HCT、血电解质并调整至正常。

5．记录尿量及性状，根据情况利尿及补钾，每排尿100ml输入6‰钾25ml(2mEq)。

6．手术结束吸净痰液及胃液，送病人回ICU 并详细交班。

常温手术麻醉常规缩窄性心包炎剥脱术的麻醉【术前准备】1．缩窄性心包炎术前要有充分准备和治疗，如高蛋白饮食，增强体质，利尿剂改善心肺功能，低钠饮食，但要防止低钾，必要时可少量输血。

2．腹水严重者术前1～2 天抽腹水减轻呼吸困难。

3．术前测体重，尽可能按净重计算麻醉药量。

4．术前用药：术前半小时肌注吗啡0.2mg/kg ，东茛菪硷0.2～0.3mg 。

【麻醉诱导】1．病人入室面罩吸纯氧，行无创血压和心电图监测，诱导前局麻下行桡动脉穿刺置管，直接监测血压，监测尿量。

2．开放两条静脉通路（中心静脉和外周静脉）。

3．准备苯肾上腺素（25μg/ml）或多巴胺（50μg/ml）等急救药品，准备除颤器及体外除颤电极板。

4．静脉缓注安定5～10mg和γ—OH 60～80mg/kg或依托咪酯0.3mg/kg ，使病人渐渐入睡，再给芬太尼3～5μg/kg和潘侃罗宁0.15～0.2mg/kg，如心率快可用卡肌宁或万可松，行气管插管。

【麻醉维持】1．静吸复合麻醉：芬太尼30～40μg/kg，潘侃罗宁0.15～0.2mg/kg 吸入安氟醚或异氟醚(慎用)。

2．监测血压、CVP、血气、电解质。

3．输血输液不宜过快，心包剥离前要等量输血，剥离后限量输血。

4．术中如发生连续室性心律应暂停手术，静脉给予小剂量利多卡因(0.5～1.0mg/kg ) 并寻找原因。

5．剥随着心包剥脱、心肌压迫松解，及时给予西地兰（0.2～0.4mg)和利尿剂。

6．术后应维持机械通气，根据心脏功能决定拔管及停止机械呼吸的时间。

【并发症及处理】1．急性左心衰竭：麻醉和手术中，病人缺氧，血压过低，体内儿茶酚胺分泌增加，可导致急性肺水肿；处理除间歇正压通气、积极纠正缺氧外，给予吗啡、速尿和西地兰等药物。

2．大出血：术中发生心肌或腔静脉破裂出现大出血，应紧急等量补血，针对出血原因止血。

3．心室纤颤：术中血压过低、心肌抑制或低钾导致心室纤颤时，心脏挤压和除颤都极为困难，可考虑体外循环下复苏。

动脉导管末闭手术的麻醉婴幼儿和儿童期单纯的动脉导管末闭( PDA) ，一般在常温控制性降压下实施结扎术或切断缝合术。

成人型或合并肺动脉高压或其它畸形则应在体外循环下手术。

【麻醉方法】1．麻醉诱导：小儿不合作者居多，在手术室外行基础麻醉，用氯胺酮6～8mg肌注，或静注1.5～2mg，待病儿入睡后进手术室，避免病儿哭闹。

用芬太尼8～10μg ，潘侃罗宁0.15～0. 2mg/kg诱导插管。

2．麻醉维持：由于要求术后尽早拔管，故麻醉维持以吸入为主。

但麻醉不宜过浅，一般吸入2%～3%安氟醚或异氟醚。

保持麻醉稳定，MAP在60mmHg左右，在维持适当深度麻醉后，应用血管扩张药行控制性降压。

3．控制性低血压：（1）静脉给硝普钠或硝酸甘油，用微量泵输入，剂量从0.5～1.0μg/kg/min开始试探地增加剂量，使病人血压在结扎PDA时收缩压降至80mmHg。

如剂量超过5～10μg/kg/min而降压效果不明显，检查是否麻醉不够深，可加大安氟醚或异氟醚的吸入浓度。

（2）静注ATP：一次1mg/kg，ATP属腺甙类药，有明显的血管扩张作用，没有反射性心动过速和高血压反跳，但作用时间短，需在结扎PDA 时静脉推注。

【常见并发症及处理】1．大出血：保证通畅的静脉通路和快速输血准备，备有足够血源，必要时立即在体外循环下修补血管破口。

2．急性左心衰：结扎或钳闭导管时，可导致心律紊乱和左心衰竭，因此应进行控制性降压，降低后负荷。

儿童非紫绀型先心病手术麻醉【术前用药】术前常用东茛菪碱0.01mg /kg或阿托品0.1mg，体重大于20公斤者可考虑给吗啡0.2mg/kg，年龄小病情重的患儿不用吗啡。

【麻醉诱导】1．不合作患儿：肌注氯胺酮5～8mg/kg 基础麻醉。

入手术室后建立静脉通路，静脉注射芬太尼3～10μg/kg，潘侃罗宁0.08 ～0.1mg/kg或卡肌宁0.3～0.5mg/kg。

2．合作患儿，进手术室后，静脉注射依托咪0.2～0.3mg/kg 或氯胺酮2～7mg/kg ，芬太尼5～10μg/kg 及肌松剂。

3．面罩吸氧控制呼吸3～4 分钟，经鼻或口行气管插管。

4．插管后调节呼吸机，潮气量10～12ml/kg，呼吸频率：婴幼20～30次/分，儿童14～20次/分，吸呼比1:1.5 或1:2。

根据血气调节潮气量或频率, 使PaCO2达35～40mmHg。

5．放置温度电极。

【穿剌动脉及深静脉】1. 动脉：抗凝液用生理盐水配制1ml 含肝素1U 。

选桡动脉、股动脉、足背动脉。

穿剌针：婴儿24号，儿童22号。

2. 静脉通路：准备三条静脉通路（包括一条中心静脉、二条末梢套管针)严重肺动脉高压或心功能不全者，增加一条中心静脉通路，便于抢救时给药及输液。

婴幼儿注意防止输液过量。

深静脉穿剌选右颈内或锁骨下静脉。

管深达胸骨角为宜，一般婴幼儿4～5厘米，儿童6～7厘米。

【麻醉维持及管理】1．选择对心脏抑制轻、血流动力学影响小的药物。

静脉维持药首选芬太尼30～50μg/kg，肌松剂首选潘侃罗宁0.15～0.2mg/kg ，这种配伍使两者副作用抵消。

其他常用药有舒芬太尼5～10μg/kg 、异丙酚1mg/kg；卡肌宁0.5～0.8mg/kg，万可松0.05～0.1mg/kg，吸入1%～3%安氟醚或异氟醚。

2．输液种类有乳酸林格氏液、5% 葡萄糖和生理盐水。

体外循环前按10ml/kg/h ，建立中心静脉后，参考CVP输液。

在主动脉及上腔静脉插管时根据情况加快输液。

如插管时出血多，可经升主动脉插管输入。

停机后根据体外循环中失血量、尿量以及CVP补足血容量。

根据血气纠正酸碱及电解质紊乱。

每排出100 毫升尿从静脉补钾2毫克当量。

【肝素化及其拮抗】1．肝素化：体外循环前从中心静脉给肝素400U/kg，8～10分钟后查ACT，300秒以上可以插管，480秒以上才可转机。

2．拮抗肝素：停机后用鱼精蛋白拮抗肝素，首次剂量4mg/kg并加氯化钙15mg/kg（婴幼儿宜用葡萄糖酸钙）经中心静脉缓慢推注。

注射时应注意观察血压、心率及气道阻力变化。

血压下降、气道阻力升高时，应停止注射，并可从主动脉输血，待血压升高后再缓慢给药；重症者可从升主动脉根部注入鱼精蛋白，给药后10分钟查ACT 。

直到接近生理值（±30秒）。

【心肌保护】CPB 全身降温，心脏局部用冰泥降温。

阻断循环后，经升主动脉根部灌入冷停跳液，首次剂量为10～15ml/kg，每30分钟重复一次。