院病历质控检查简报
医院医疗质量控制简报【范本模板】
XXX市人民医院质控分析简报（2018年1—6月)一、医疗服务能力评价（一）2018年1—6月我院与云南省二级甲等综合医院DRGs统计对比表错误!未定义书签。
出院人数我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。
表 2 CMI我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。
表 3 平均住院费用我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 4 平均药品费用我院平均药品费用1—6均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 5 耗材费占比我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。
表 6 时间指数我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。
表7 费用指数我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。
(二）XXX州二级综合医院2018年1—6月DRGs统计报表医院名称出院人数DRG总量CMI平均住院天数平均费用平均药费平均耗材低风险死亡率组数时间指数费用指数县人民医院县医院县人民医院县人民医院市人民医院县人民医院县人民医院县人民医院县人民医院县第二人民医院县人民医院在XXX州11家二级综合医院中，我院出院人数排第五,为15172人。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRG总量排第五，为14683.62。
在XXX州11家二级综合医院中，我院CMI排第三，为0。
9678。
在XXX州11家二级综合医院中,我院平均住院天数排第三,为7。
05天。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高，排第十一,为4143.04元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均药费最高,排第十一，为1037.98元.在XXX州11家二级综合医院中，我院平均耗材排第六，为347。
66元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRGs组数排第三，为440。
在XXX州11家二级综合医院中，我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为0.96.在XXX州11家二级综合医院中,我院费用指数排第十，为0。
88。
(三）我院2018年1-6月DRGs统计表（医院各科室）2018年1—6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科)，其次为內二科、外二科。
医疗质量检查简报
医疗质量检查简报医疗质量检查简报，简报是传递某方面信息的简短的内部小报，下面是带来的医疗质量检查简报，欢迎阅读!医疗质量检查简报【1】罗YUAN县医院医疗质量简报(xx年第1期总第1期)一、近期医疗质量管理概述年初，我院顺利通过了“二甲”医院评审。
长期以来全院上下一直在共同努力，期待着医疗质量有所改变，今天这种改变实现了，同时也标志着我院医疗质量从此登上了一个新的台阶。
为了加强医院后“二甲”时期的质控工作，进一步贯彻落实医疗核心制度、规范医疗行为，近期在分管院长的指导下，质控办联合医务科对部分临床科室医疗质量情况进行了抽查。
旨在确保医疗质量及医疗安全，以减少医疗纠纷的发生。
检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、各种病例讨论记录(本)、科室质量管理小组活动和记录等。
从收集到的资料分析，近期我院的医疗质量，较以往总体上有所提高。
这充分显示了争创“二甲”过程，对推动总体医疗水平上升的确定性。
以下是第一季度部分总体终末质量指标完成情况(均值)：1、门诊诊断与出院诊断符合率97%;2、入院诊断与出院诊断符合率96%;3、住院三日确诊率98%;4、病房抢救成功率≥83.5%;5、病床使用率94.2%;6、出院病人平均住院日7.25天;7、病床周转次数4.25次/月;8、院内感染率≤8%;9、治愈好转率≥85%;10、病人死亡率≤1.5%。
依上述数据来看，我院第一季度医疗运行是平稳而高效的。
后“二甲”时期，根据院部部署并结合工作实际，质控办在医疗质量管理方面做了如下探索：1、以病案质量管理作为切入点，采用环节督查及全程跟踪方法，对病案质量进行常态化管理;2、年初病案管理委员会，修订了病案质量管理的相关制度和技术文件，体现了病案管理有章可循、有法可依;3、质控办加强了每月下病房抽查运行病历的力度，重点督查病历书写的规范性、及时性。
随着全面质量管理理念的深入，病案质量管理作为医疗质量管理的基础，在提高病案质量管理规范化和科学化水平方面，成了我院医疗质量管理工作的重点;4、对发现存在的问题及时以书面形式(整改通知书)反馈至相关科室，并督促其及时整改并将整改情况书面反馈至医务科;5、质控办针对医疗核心制度，实行全员培训及考试;一段时间以来，经过广大医务人员的努力和职能科室的监督检查，医疗质量及住院病历的质量有了一定的提高。
医院病案质控简报概念、表现形式、统计图表内容及文字分析内容
医院病案质控简报概念、表现形式、统计图表内容及文字分析内容医院病案室采用统计图表加文字分析的形式设计《病案质量简报》，内容主要包括医院收治情况、病案编目情况、病案质控情况、病案流通情况等四大部分的图表信息，以及穿插其间的各类报表分析、工作情况、问题通报、经验教训等。
其主要目的是实现对病案内容进行更深层次的挖掘后，以最直观、最易被接受的方式呈现在医院各级工作人员面前，并提出可靠的建议以供参考，使病案的作用得到最大的发挥。
长期以来，病案管理工作流程之繁琐、工作量之大成为不争的事实，现行管理多为重流程而轻结果提炼分析。
病案管理员应努力钻研出一种全新的模式，使之能实现对病案内容进行更深层次的挖掘并以最直观、最易被接受的方式呈现在医院各级工作人员面前。
根据这些想法，病案室设计了全新的病案质量简报，这从表面上看只是病案室这一个部门某一阶段的工作汇报，实质上它是医院日常运行过程中形成数据的浓缩，反映出了医院各个工作环节的实际工作状况。
简报概念和表现形式简报就是简要的调查报告，简要的工作报告等。
它具有简、精、快、新、实、活和连续性等特点。
日常工作简报又称业务简报。
这是一种反映本地区、本系统、本部门日常工作或问题的经常性简报。
病案质量简报包含的内容较广，除了大量的临床数据、统计数据、增长率及同期增长值等数据以外，还有工作情况、成绩、问题、经验教训、表扬批评，对上级某些政策或指示执行的步骤、措施都可以反映出来。
采用统计图表加文字分析的表现形式既让人一目了然地看清各项数据以及各项对比值，又能通过文字叙述具体反映和分析问题的本源，并提出可靠的建议以供参考。
简报中统计图表内容2.1 医院收治情况医院收治情况包括：各科室出院病案情况统计表，各科室收治水平情况统计表，疾病谱前十位，手术谱前十位等。
各科室出院病案情况统计表是统计全院各科室出院病案总数，并将其与上年同期进行比较算出增长值与增长率。
各科室收治水平情况统计表可以从一些方面反映出科室收治水平，具体内容包括：大额病例，统计标准为费用≥10万元；疑难病例，统计标准为有疑难病例讨论记录；重大手术病例，统计标准为有重大手术审核表；大量输血病例，统计标准为累计输血超过单位的病例。
病案质控简报.doc
病案质控简报（2015年7月）一、概述二、质控方面1、病案归档率；2、住院病案终末质量评分；3、病案首页附页填报抽查评分；4、电子医嘱开具情况。
三、原因分析四、整改措施一、概述本月全院共归档7212份住院病历，全院住院病历，患者出院后在2个工作日之内回归病案科为59.91%，3个工作日之内回归病案科为78.11%，7个工作日之内回归病案科为98.89%。
本月共抽查99份病案首页附页填写情况，得分＞95分，共计79份，合格率为79.8%；得分低于95分（包括95分）的，有20份，涉及14个科室，分别为骨1、泌外、乳腺外科、呼吸内科、神经外科、皮肤科、内分泌2、小儿外科、内分泌1、中医科、儿科2、耳鼻喉科、皮肤科、心胸外科。
二、质控方面1、病案归档时限统计表本月全院共归档7212份住院病历，全院住院病历，患者出院后在2个工作日之内回归病案科为59.91%，3个工作日之内回归病案科为78.11%，7个工作日之内回归病案科为98.89%。
达到三甲复评A级标准（患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，且7个工作日内回归病案科100%）的科室有：西院核医学科、血透科、血液净化中心、西院骨科、眼科2，其它科室都未达到A级标准；达到三甲复评B级标准（患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案达≥90%）的科室有：西院核医学科、血透科、口腔科、神内三科、血液净化中心、心内一科、眼科2、肾内二科、西院骨科、肛肠外科、神内一科、皮肤科、肾内科、西院妇瘤科、医学康复科、神内二科，其它科室未达到B级标准；未达到三甲复评C级标准（患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案达≥90%）的科室无。
本月各科室住院病历归档情况详见下表1。
表1 病案归档时限统计表2、住院病案终末质量评分暂无3、病案首页附页填报抽查评分医师填报内容质控采取百分制。
低于95分（包括95分）者，为不合格，交由医务部分别与临床科室月底绩效考核挂钩。
医院质量管理简报模板质控简报
病案号
入院日期
住院天数
住院号
出院日期
诊断
1、双肾结石并积水；2、冠心病；3、慢性支气管炎；4、肝囊肿；5、胸腰椎骨质增生症
质控内容
1、7月15日请内科会诊无病志记录。
-50
2、会诊记录书写潦草难于辩认。
-20
病案号
入院日期
住院天数
10天
住院号
出院日期
诊断
1、隐匿性阴茎；2、包茎；3、包皮龟头炎。
质控
1、手术记录缺手术医师签名。
-50
病案号
入院日期
住院天数
18天
住院号
出院日期
诊断
1、胃窦穿孔；2、弥漫性腹膜炎；3、麻痹性不完全性肠梗阻；4、胃穿孔修补口瘘；5、肾功能不全；6、酸碱平衡紊乱（代谢性酸中毒）；7、水平衡紊乱（中度低渗性）；8、低蛋白血症；9、电解质紊乱；10、痛风；11、乙肝小三阳；12、窦性心律过速；13、十二指肠息室；14、双侧股骨头坏死；15、轻度贫血。
7、手术记录由一助二助签名，缺主刀医师签名。
-50
住院号
入院日期
出院日期
住院
天数
5天
诊断
1.G2P1宫内妊娠39+1周LOA剖一活婴；2.疤痕子宫；
3.轻度贫血；4.疱疹病毒感染？
质控内容
１、出院记录缺医师签名。
-50
２、7月20、21日病志缺医师手写签名。
-40
住院号
入院日期
出院日期
住院
天数
2天
诊断
质控
1、7月23、24日科主任查房记录缺科主任签名。
-40
病案号
入院日期
住院天数
5天
2018.6.13病历质控检查结果通报（模版）
2018.6.13病历质控检查结果通报（模版）第一篇：2018.6.13病历质控检查结果通报（模版）绵阳开元医院医疗质控小组2018年6月13日医疗质控检查结果通报内科：检查者：王XX、杜XX、罗XX、范XX、邓XX 主要存在的问题：1、会诊记录登记本非表格式，只把会诊记录复印件保存，不符合规定2、3、输血记录登记本有一项登记执行者、查对者都是一个人在签字；医疗质量安全教育只有2017年7月和2017年11月；2018年无记录4、5、6、7、8、9、质控小组人员未更新，部分人员已离职；差错事故登记本无记录，医疗不良事件上报表无记录；离院责任书、楣栏填写不完整（16床）；护理安全告知书、病员签字未按手印，护士段良琼；疑难病例讨论记录本，2017年1次，2018年1次；严敏患者、出入量总结、血压写上总结时间，评估单、安全告知书、离院书护士未签字，楣栏没填写完整；10、护士交班本使用了外科交班本；11、医师交班本6月9日新入两人未写，涂改严重，上级医师未签字。
12、入院记录患者签字处未按手印。
13、16床诊断不规范（诊断为：冠心病），应写全名，上级医师查房记录未归纳总结，口水话，缺上级医师签字。
外科：检查者：赵XX、蒲XX、王XX、钟XX 主要存在的问题：一：各种登记本：1、无会诊、三基培训记录、转科转院、安全教育等登记本2、不良事件、差错登记本无记录，疑难重症讨论记录登记本半年未记录。
二：病历：1、运行病历顺序混乱。
2、所抽查病历均发现有上级医师未签字情况(包括入院记录、上级医师查房记录、术后首次病程、手术记录、手术知情同意书)，个别病历无记录医生签字。
一份病历缺患者签字。
一份病历无任何医生签字也无患者签字，一份病历入院证为无执业资质医生签字三：护理方面：1、2、3、4、5、临床护理记录单楣栏未写入院日期护理记录单有刮涂现象授权委托书未签字个别病历未按运行病历顺序放体温单：手术晨6:00体温未画；体温未连线、页数未写；47床刘星炳未填体重6、护理文书欠规范7、8、入院记录：上级医生未签字个别病历未按照运行病历顺序（以前要求每份病历牌要粘贴一张顺序表）9、输血前评估表有涂改现象（50床林秋护理记录单有涂改）10、无身份证复印件：50床林秋、59床王珍锐11、基本医疗外伤入院登记表未签字，无身份证复印件第二篇：病历质控[范文]出院病历的检查一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名二、查出院病历排序（一）查排序1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历（二）排序扣分标准医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分（三）排序时重点看的内容1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全三、入院告知书重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话四、入院评估单1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征10.右眼、右耳五、护理记录单1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
医疗质量控制工作简报知识交流
仁怀市中医院质控工作简报2011年第5期（总第5期）质量求生存管理出效益仁怀市中医院质控科编2011年7月近期在架病历抽查情况通报近期，院质控科对各科室在架病历进行了抽查，从总体来看，病历质量保持得不错，字迹较之前工整，修正处较之前减少。
这是全院职工共同努力所得的结果，希望各科室质控员进一步加强各科室质量控制管理工作，争取该项工作能在短期内更趋于完善。
更好地确保医疗安全。
其中部分科室也不乏写得标准、规范的病历，但也存在一些问题，具体问题如下：1、病程记录不及时，病程记录中瞳孔大小没有具体记录。
2、临时医嘱取消时间未具体到分，临时医嘱取消仍在用“DC”表示，应写“取消”字样。
3、首次病程记录未记录患者入院的具体时间到分。
4、辅检单未及时黏贴5、某科室病人入院21天，大小便常规未完善，且无患者拒查签字记录，也无心电图。
6、医嘱上级医师签字不及时。
7、科主任查房记录过于简单，有代上级医师签字嫌疑。
8、长期医嘱不能用红笔取消，只能停医嘱。
9、医疗文书不能更清晰地体现医疗行为。
10、护理记录对观察事项欠完整。
11、输血单填写不完整，有涂改、刮剥现象。
12、对危重患者的病情分析，在医疗文书中没有详细、客观、合理的分析。
科室医疗质量控制管理的几点建议一、开展科室病历质量讲评活动。
二、科主任要加强危重患者的诊疗监管和指导。
三、采取高年资医师带教低年资医师的模式，责任落实到人。
四、加强科室业务学习、特别是低年资医师的继续教育。
五、科室护士长统管全科劳动纪律，科主任和副主任管业务发展。
明确分工，把管理工作细化。
六、办公室护士管收费，把护士长从繁重的工作中解放出来，强化优质护理服务和护理文书的监管，并协助科主任严把医疗质量关。
七、要加强科室的团队建设和人文关怀，真正做到把制度管理和人文管理以及多元化管理有机的结合起来。
外科换药的宝贵经验一、换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。
一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。
病历质控检查简报
病历质控检查简报1.门诊病历如何督查病历质量检查的重点内容包括：（一）病历资料的完整性。
（二）病历完成的及时性。
（三）字迹是否清晰，表述是否准确。
（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。
（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。
病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查：1、运行病历检查：1）医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。
2）科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。
3）诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。
（二）出院病历检查：1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。
2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。
3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。
4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。
（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。
（四）急诊病历检查（包括留观病历）：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。
（五）麻醉会诊单/麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。
（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。
病历质量检查信息反馈：1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。
2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。
3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。
4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。
2.科室病案管理活动记录怎么写术后注意事项、性别、病理科1、危，应由本院主管医师书写或审查签名、血库工作人员接受标本时，召集有关人员参加、特殊手术、发报告时，至少2天记录一次病程记录。
2。
讨论情况记入病历，报主管院长批准后方可开展实施、X光片，注意询问有无过敏史，同时将治疗文件附于本院病历中。
护理工作简报：病案质量检查情况通报
护理工作简报（第X期）XX医院护理部XXXX年十月十一日2012年9月份病案质量检查情况通报为了加强对护理质量的监控管理，提高对护理文件的书写质量，护理部对9月份的归档病历进行检查，共有204份。
其中内科77份，外科69份，妇科36份，针灸理疗科15份，皮肤科6份，口腔科1份。
其中甲级病历198份，乙级病历5份。
丙级病历1份.通过检查结果发现六个科室的护理记录及时，绝大多数字迹工整，体温绘制整齐，页面清洁，但是还存在以下不足之处：1、体温单：1）体温绘制不规范（多画）。
2）三测单填写漏项（大便）。
2、首次护理记录单：1）首次评估不全（皮肤黏膜、辅助用具、慢性病等）。
2）年龄错误。
（1959.8.23—53岁）
3、护理记录单：1）错别字（已---己）2）护理记录与三测单不一致（大便）。
各月病案质量检查通报
病案质量检查通报------关于1月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年1月份的病历质量点评通报如下：一、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。
二、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。
三、点评结果：抽取内科：19份，外科：12份，妇产科：10份。
共41份病历。
点评记录详见附页。
四、点评存在问题及整改措施：本月病历书写质量40份甲级病历，1份乙级病历，普遍存在首页多处空缺。
主要问题：1.内科病历：首页多处空缺；上级医师未审核签字；现病史记录过于简单；主治、副主任医师指导意见模糊；医患沟通签字不全或缺出院前沟通，无上级医生同意的出院病程。
2.骨、外科病历：首页多处空缺；诊疗计划空洞、无针对性；术前讨论不规范。
3.妇产科病历：首页多处空缺；术前小结内容不全；首次病程无上级医生审签。
分析：1.质控护士及质控医师未切实发挥作用，未认真检查每一份病历，科内质控流于形式。
2.责任医师责任心不强，没有充分重视病历书写的重要性。
整改措施：1.加强对年轻医生的培训，明确各级医生职责，严格三级医师查房制度，及时审签，上级医师查房内容要体现出内涵质量，避免复制出现的错误。
2.手术室记录部分要专门重点督查，麻醉同意书、手术安全核查表、及清点记录应避免空项，记录齐全。
认真落实手术安全核查制度及核查流程；手术科室与手术室之间严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接，保证手术安全。
3.医护人员继续加强病例书写规范的学习，切实提高病历质量。
及时通报点评结果，对病历记录过程中出现缺陷最多的问题给与一一细致点评，鼓励医生进一步完善病历书写，并督促科主任及科室质控人员切实发挥作用，严格核查，落实整改，严格执行奖惩制度，保证病历质量。
针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，督促科主任加强病历质量书写管理，根据相关的规定进行绩效处罚。
病历质控检查简版
病历质控检查标题：病历质控检查引言概述：病历质控检查是医疗机构中非常重要的一项工作，它能够确保医疗服务的质量和安全。
通过对病历的审核、评估和监测，可以发现和纠正医疗过程中的问题，提高医疗质量，保障患者的权益。
本文将从五个大点来阐述病历质控检查的相关内容。
正文内容：1. 病历质控检查的意义1.1 提高医疗质量1.2 保障患者权益1.3 遵守法律法规1.4 促进医疗机构的发展1.5 提升医疗服务的竞争力2. 病历质控检查的流程2.1 病历审核2.1.1 审核病历的完整性和规范性2.1.2 验证病历的真实性和准确性2.2 病历评估2.2.1 评估医疗操作的合理性和安全性2.2.2 评估医疗记录的清晰度和易读性2.3 病历监测2.3.1 监测医疗过程中的错误和问题2.3.2 监测医疗质量的改进和进展3. 病历质控检查的内容3.1 病历的完整性3.1.1 病历包含的必要信息是否齐全3.1.2 病历是否包括患者病史、体检结果等重要信息3.2 病历的准确性3.2.1 病历中的诊断是否准确3.2.2 病历中的治疗方案是否科学合理3.3 病历的规范性3.3.1 病历是否按照规定格式填写3.3.2 病历中的用词是否准确规范4. 病历质控检查的方法4.1 抽查法4.1.1 随机抽取病历进行检查4.1.2 对抽取的病历进行全面细致的审核评估4.2 定期检查法4.2.1 按照一定的时间间隔对病历进行检查4.2.2 对检查出的问题进行整改和改进4.3 反馈法4.3.1 将检查结果及时反馈给医疗人员4.3.2 鼓励医疗人员参与病历质控检查的改进工作5. 病历质控检查的挑战与对策5.1 人力资源不足5.1.1 增加病历质控人员的数量和质量5.1.2 提供专业培训和学习机会5.2 技术手段不完善5.2.1 引入电子病历系统，提高信息化水平5.2.2 制定相关的技术标准和规范5.3 缺乏有效的监管和奖惩机制5.3.1 加强对病历质控工作的监督和管理5.3.2 建立奖惩制度，激励医疗人员积极参与病历质控检查总结：病历质控检查是医疗机构中不可或缺的一项工作，它对提高医疗质量、保障患者权益、遵守法律法规等方面具有重要意义。
一月份病历质量检查通报
病案质量检查通报第一期一月份病历检查通报2010年 1 月21 日下午我院病案质量检查评审委员会对内科、内儿科在架病历进行随机抽查,共抽查14 份,总体上看是合格的;同时病案质量评审委员会并对上月份各科归档病历进行了电脑随机抽查,共抽查72份归档病历,按病历质量评审标准进行评审,整体上审察,病历质量有所进步,但仍存在一些缺陷, 主要表现在以下几个方面,现将各科病历存在缺陷具体通报如下:、内科:（一、在架病历:1、现病史缺陷,与主诉时间不符。
2、入院超过48 小时无入院诊断。
3、检查结果异常,病程记录未提出分析及处理意见。
4、病程记录不及时, 未在规定时间里完成。
（二、归档病历1、首页填写缺项。
2、病程记录缺陷,主要表现在以下几个方面:缺少对辅助检查结果异常的分析及处理意见、上级医师查房记录描写不全、住院时间超过一个月无阶段小结(200910179 。
3、知情同意书书写有缺陷,缺自费药物知情同意书。
4、有抢救医嘱无抢救记录,患者家属放弃抢救缺患者家属意见及签字(200911945、200911408 。
、内儿科（一 、在架病历1、用药不合理 ,儿科单病种用药超过 5 种（201000912 。
2、入院超过 48 小时无入院诊断。
3、辅助检查结果异常 ,病程记录未提出分析及处理意见。
4、病程记录不及时 ,未在规定时间内完成。
（二 、归档病历1、首页填写缺项。
2、现病史描写缺陷 ,缺少与疾病鉴别的重要阴性体征。
3、入院记录辅助检查未注明检查日期及检查单位名称。
记 录及会诊意见、住院病人时间超过一个月无阶段小结3、 输血前相关检查未做 , 缺少输血前相关检查结果（200912412、 200911693 。
4、出院记录不完善。
4、 患者自动出院 ,没有患者委托人有关的签字及同意意见 (200912110 。
肿瘤科1、 首页填写缺项。
2、 病程记录存在缺陷主要是 :对重要治疗措施治疗不详、 缺少对辅助检查 结果异常的分析及处理意见、 上级医师首次查房不完整 , 描述有缺陷、 缺会诊 (200909939 。
二0一二年六月份住院病历质量抽查情况通报
二0一二年六月份住院病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法说明及评分标准说明六月份病历质量抽查方法是选择几个科室的部分归档住院病历具体评分标准仍参照《云南省医疗机构住院病历质量评分标准》执行二、抽查结果共抽查六月份住院病历35份，涉及科室内一科、内二科、外一科、外二科、妇产科、急诊科、传染科。
甲级病历4份，急诊科1份、妇产科3份（甲级病历率11.2%）；乙级病历24份：内一科3份、内二科4份、外一科4份、外二科5份、妇产科2份、急诊科1份、传染科5份；丙级病历7份：急诊科3份；内一科2份、内二科1份、外一科1份三、存在问题1、病案首页：①地址、联系电话、邮编、血型漏填现象多；②入出院诊断书写不规范：如写为同上或同入院；③未体现三级医师签名；④其他漏填项目等；2、出院记录：①出院记录缺项或漏填：如住院号、有无转科、病情的转归；②入出院诊断书写不规范：如写为同上或同入院；③住院经过过于简单：如无入院时主要阳性体征、诊疗经过不详细；④无出院时病人的症状、体征；⑤出院医嘱无注意事项、出院带药不记录药物及用法;⑥无上级医师签名。
3、住院志：①现病史的叙述有些过于简单，疾病的发生、发展变化过程,发病后院外检查诊治情况记述不详，缺有鉴别诊断意义的重要阴性体征；②既往史、个人史、月经婚育史、家族史书写简单；③入院记录日期、完成日期未具体到时间；④一些医师体格检查与诊断不相附，如：二尖瓣狭窄、心房纤颤心脏体检正常，脉率正常。
⑤辅助检查书写不规范（未注明检查的医院及日期），住院病历所记录的辅助检查应为入院前的检查，入院后的检查应记录在病程录中，并进行分析和补充诊断，个别医师将入院后的检查结果书写在住院病历，以至初步诊断与首程录不一致；⑥入院前有辅助检查未加以记录，须补充或修正诊断的未进行补充或修正。
4、首次病程记录：①诊断依据不规范；②鉴别诊断未下工夫；③诊疗计划不全面、不具体。
5、日常记录：①无正规三级医师查房仍是问题，上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、诊断依据和鉴别诊断，一周内缺副主任查房记录；②告病危患者无危重病人讨论记录，缺连续三天科主任查房记录，个别缺每天一次的病程录，除非停病危；③检查结果及与诊断的关系无记录，甚至是异常的结果也“视而不见”；④手术患者术前准备情况、检查结果、知情同意情况无记录；⑤会诊病人无会诊记录，会诊医生的意见及执行情况无记录；⑥术前一天或术后一天无第一术者查房无记录；⑦个别抢救记录或死亡记录无病情变化、抢救经过、措施、抢救人员姓名、职称、宣布死亡时间；⑧医嘱的更改未在病程中反应理由，出院时无上级医师同意出院记录。
病历质量缺陷跟质控活动情况通报
20、合理用药及抗生素使用管控 21、Ⅰ类切口抗菌药物使用管控 22、输血质量管理 23、护理ห้องสมุดไป่ตู้理 24、医院感染管理
二、质控活动存在的问题
《质量与安全活动记录》本非质控员 本人管理，安排他人管理书写 科室年度质控方案照抄印在《质量与 安全活动记录》中的医院质控方案 年度质控计划照抄质控活动24项内容， 无具体落实的计划
三级医师查房记录：
1、主（副）主任医师查房记录：缺病 因及病情的分析，相应的鉴别诊断不 全面，诊疗计划补充缺或不全面，缺 本专科较为前沿进展描述 2、主治医师查房记录：缺病史、体征 的补充，诊断及鉴别诊断的分析，患 者会诊、转院、转科等治疗效果的分 析
3、住院医师查房记录：缺当日治疗、 检查、医嘱更改的记录，缺辅助检查 结果（专科辅助检查、大型检查阳性 结果、异常检验报告、危急值等）分 析、提出进一步检查或治疗的记录， 缺病情变化、诊断、治疗上的困难记 录等
10、手术分级管理（手术权限动态管 理、大手术上报、围手术期管理 ） 11、重点病人、重点病种管理 12、危重病人管理 13、新技术、新项目管理 14、手术病人安全管理（手术病情评 估、手术治疗计划、方案、术后并发 症及预防措施）
15、手术质量评价（按《安徽省三级 综合医院评审标准细则2012年版》 P107---4.6.8.2进行评价） 16、医疗安全管理 17、病情评估制度 18、医师分级管理 19、患者拟归档病历及病历内涵质量 检查及评价
质控24项内容
质控24项内容： 1、诊疗常规的实用性、有效性、前瞻 性检查及评价 2、临床路径、单病种管理 3、危急值管理 4、科室申请单、报告单检查
医院质量控制信息简报
×××人民医院ZHI LIANG KONG ZHI XIN XI JIAN BAO2014年第11期质控管理办公室2014-12-12【全面质量管理】以质量管理 为中心药学其他护理医疗医技行政后勤院感全员 全过程 全系统☆ 患者安全☆ 患者满意 ☆ 社会效益 ☆ 经济效益【全面质量控制】全面质量•各部门工作质量•临床诊疗质量•医院服务质量•……全面控制•医疗环节控制•医院运行环节控制•各流程改造与再造•……目录一、11月质控活动记录 (1)二、11月医疗质控结果 (1)三、质控反馈整改情况 (1)四、11月主要监测指标 (2)五、医疗质控数据分析 (3)六、11月出现质控亮点 (15)七、11月存在主要问题 (17)八、原因分析及整改建议 (17)九、12月质控活动计划 (19)医疗质控院级质控员××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××致歉1、因统计工作失误，第10期《质量控制信息简报》第9页10月份放射科自查表实为按时上交；2、因核对工作失误，第10期《质量控制信息简报》第9页心电图质控数据实为隐私保护措施项。
一、11月质控活动记录质控时间质控人员质控科室反馈时间回访时间11-25 （周二）××××××放射科、检验科、胃镜室、CT室、超声科、心电图、磁共振11-26 （周三）××××××内一科、内二科、内三科11-27（周四）12-29（周六）11-27 （周四）××××××内五科、儿科、妇产科11-28（周五）12-1（周一）12-2（周二）11-28 （周五）××××××外一科、外二科（眼科）、外三科（耳鼻喉）11-29（周六）12-2 （周二）××××××急诊科、耳鼻喉、眼科、妇科门诊、口腔科、门诊随机××××××手术室随机××××××临床科室日常督导说明：下午质控上午反馈和回访（医技、门诊科室现场反馈+随机反馈）二、11月医疗质控结果临床科室科室本月上月门诊科室科室本月上月医技科室科室本月上月内一科844 急诊科放射科985 内二科887 麻醉科CT室内三科921 耳鼻喉磁共振内五科842 眼科超声科外一科门诊950 心电图外二科妇门诊935 检验科外三科口腔科990 胃镜室985 妇产科儿科840三、质控反馈整改情况科室质控时间督导时间反馈问题整改到位整改率上月整改率内一科72 % 内二科72 % 内三科94 % 内五科27 % 儿科37 % 妇产科82 % 外一科62 % 外二科72 % 外三科17 % 耳鼻喉60 % 眼科麻醉科67 % 急诊科四、11月主要监测指标科室甲级病历率%归档病历得分出入院诊断符合率%手术前后诊断符合率%入出院诊断符合率%治愈好转率%住院手术例数死亡例数平均住院日床位使用率%床位周转次数不良事件报告例数申请单合格率%大型设备检查阳性率%上月81 95 73 本月平均内一科内二科内三科内五科外一科外二科外三科儿科妇产科眼科耳鼻喉急诊科门诊妇门诊放射科CT室磁共振超声科心电图检验科胃镜室其他五、医疗质控数据分析（一）大临床1、数据统计类别问题涉及科室及次数累计出现合计内一内二内三内五外一外二外三妇产儿科1科室自查上报不及时内容不完整2业务指标病历上交不及时业务学习参与不积极业务考试成绩执行协作不积极床位使用率甲级病历率术前术后诊断符合率出入院诊断符合率慢病管理输血管理3规章制度交接班制度执行 1 1 1 1 上级医师查房制度病情评估制度执行手术风险评估执行医患沟通制度执行 1 1 1 1 1 会诊制度执行及记录疑难病例讨论及记录 1 1 1 1重大疑难手术讨论 1死亡病例讨论及记录危重病人抢救未报告新技术、新项目审批重大、疑难手术审批手术、操作资格准入危急值报告登记处理 1 1 1 1 14病历质量病历打印不及时 2 1各种记录完成不及时主诉、现病史缺陷 1 1既往史、个人史缺陷 1 2 3 1婚育史、家族史缺陷 2 1 1 3体格检查有漏项 1 1 1专科记录不具体准确 1 1 入院辅助检查缺陷 1 1 2 3 1 诊断不及时准确规范 1上级医师审签不及时 2 10上级医师未按时查房 1 4查房内容不具体详实 3 1 1 1 1检查结果未记录分析 2 1 1 3 1 危急值处理不及时 1特殊检查治疗未记录手术风险评估表缺陷病情评估表缺陷 1 1 1会诊申请单缺陷 1手术同意书缺陷手术记录单缺陷手术安全核查表缺陷 1入院24h缺常规检查输血前未完善检查有创检查同意书缺陷 1 1输血治疗同意书缺陷 1手术同意书缺陷 其他执行同意书缺陷 2 1 21 报告单及时归档标记 4 4 3 3 错别字、多字、缺字 1 文字修改不规范医嘱书写不规范 3 4 2 2 患者信息前后不一致1 5 医疗安全差错事故投诉纠纷 鉴定赔偿 6满意度 患者满意度评价科间满意度评价2、数据分析：364314204919492620620406080100120140160180200科室自查业务指标规章制度病历质量医疗安全满意度10月11月【图表一 质控数据综合评价分析】30151020151013.89.818.514299.414.31018.214.529.79.851015202530手术安排手术风险手术准备安全核查手术操作临床交接标准10月11月【图表二 麻醉科对手术科室手术整体评价】97969599979590919293949596979899100外一外二外三妇产眼科耳鼻喉11月【图表三 手术科室术前术中术后质量评价】98.79599.397.399.399.39897.396.79092949698100内一内二内三内五外一外二外三妇产儿科11月【图表四 病区患者满意度调查评价】（二）小临床1、数据统计：类别问题涉及科室及次数累计出现合计眼科耳鼻喉急诊麻醉1科室自查上报不及时内容不完整2业务指标病历上交不及时业务学习参与不积极业务考试成绩执行协作不积极床位使用率甲级病历率术前后诊断符合率出入院诊断符合率收住院人数急诊入院诊断符合率危重病人抢救成功率慢病管理输血管理3规章制度门诊日志填写不规范急救设备操作能力院前急救病历质量首诊医师负责制度有创操作同意书签订上级医师查房制度1、外三：药不全2、外一：对医保、合作医疗经办人员服务态度不满意3、外二：护士穿刺态度差、对治疗效果不满意4、妇产：卫生间卫生差、气味大5、内二：CT检查排队时间长6、内三：热水烧的慢、餐厅服务态度不好共性问题住院费用明细情况及餐厅服务情况不十分满意。
出院病历质控简报
常宁佰骏仁爱医院 2019年第6期质控简报目录第一篇医疗质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第2页一、医疗质控点评┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第2页二、综合内科质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第3页三、综合外科质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第15页四、骨科质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第24页五、中医科质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第26页六、医疗质控奖罚┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第29页第二篇护理质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第30页一、在架病历质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第30页二、归档病历质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第33页三、存在问题┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第36页四、处理结果┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第37页五、整改建议┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第37页第三篇院感质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第41页一、存在的问题┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第41页二、医院感染┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第41页三、传染病漏报┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第41页第一章质控点评1、5月底发布了《病历质量控制及奖罚标准（修订版）》，降低了处罚标准，增加了执行力度，加强了环节质控。
本期医疗质控重点为环节质控与归档时限质控，通过反复的培训与强调，整体质控意识仍然不高。
2、本期质控按科室分类表现为：①、外科相对较好，能比较及时打印病历与医嘱，及时上缴出院病历，整个外科的时限质控相对合格，其中刘修林医师的病历质量大多合格，同时能做到及时书写打印签名，出院病历及时归档，在医院所有管床医师里面整体表现最好，予以通报表扬，并请其它医师参照学习。
②、内科相对外科次之，其中周承燕医师基本能及时完成病历与医嘱的及时打印，病历内容基本合格，工作任劳任怨，予以表扬；其它医师次之，吴双飞医师病历拖欠严重，病历质量低下，多次限期整改不到位，给予严厉批评，请其它医师引以为戒。
2017年12月运行病历质量质控统计通报(1)
二0一七年12月运行病历质量检查分析各科室：为规范各科室病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全。
12月份质控科对通过下临床科室和医院后台系统抽查等形式，对运行病历进行检查，本期检查中，全院各临床科室共抽查运行病历386份，书写合格病历356份，书写合格率为 92.2%，较上月合格率（90.8%）提高了1.4%。
检查结果显示，运行病历质量较上月有所提高，现将具体情况通报如下：各科室存在的具体问题大致总结如下：1、外科病历对术前小结、上级医师48h查房记录、手术记录、术后小结未按时完成书写且术后小结中未写手术开始时间、持续时间、术中出血量、输液量、用药情况等。
2、内科、新生儿科、理疗科等科室病历中存在问题：入院记录、现病史填写不全，主诉描述不准确，查体记录不全，上级医师查房记录无鉴别诊断分析，详细地址未写到村组。
3、急诊病历中存在门诊病历未记录患者去向，药物过敏史、工作单位未填写，主诉描述不准确或描述不全，出院时病情未记录等问题。
4、手术风险评估表内手术风险评估未总分，委托书未写代签，入院后石膏托治疗无记录。
5、知情告知不及时，知情同意书签署不规范。
6、各种记录打印和签字不及时。
存在问题分析：持续改进措施：1、提高个人责任意识对及《病历书写规范》的学习，强化病历书写质量的重视。
2、各级医师做好病历的分级质控。
3、科室加强病历书写内涵质量的考核。
4、逐步完善电子病历系统。
对比分析：11月、12月运行病历书写合格率统计情况科室内一科内二科普外科骨科妇产科儿科新生儿眼科耳鼻喉理疗科急诊科重症医学科皮肤科血透室合计11月书写合格率94.4%90.4%84.6%83.3%95.9%95.2%100%90.9%- 50% 60%100%100% 50% 90.8%12月书写合格率94.3%94.5%86.8%86.7%98.2%98.8%90.0%100%- 50% 50%33.3%100%100%92.2%从上述统计图可以发现内科二病区、普外科、骨科、妇产科、儿科、眼科、血透室运行病历书写合格率均较11月份有所提高，只有新生儿科、急诊科、重症医学科较11月份有所下降，并对所发现问题已反馈科室整改。
院病历质控检查简报
护理简报××××××医院第一期2013年1月归档病历院级质控抽查结果通报2月4日医院组织医务科、质控科、护理部和院感科，对2013年1月归档病历进行了质量检查，随机抽取每个临床科室归档病历15份（中医科10份），共130份病历，现将检查结果通报如下：一．病历质量检查结果：甲级病历126份，占病历总数的96%，乙级病历4份，占病历总数的4%，无丙级病历。
1．整体检查结果如下：2．病历质量方面检查结果如下：3．医疗核心制度落实和医疗安全方面检查结果如下：4．抗菌药物合理使用方面检查结果如下：5．护理文书质量方面检查结果如下：二．病历质量方面主要存在问题：1.质控方面：1．病案首页不规范，内容填写不完整、不整齐，质控员未审阅签名。
2．医师、主任在医嘱、病程记录上级医师查房记录未签名。
3．三级查房记录内容空洞，无上级医师分析指导治疗意见。
4．病程记录缺少化验单阳性结果分析及处理。
5．风险评估单手术医师未签名。
6．手术麻醉单缺术后签名及术后随访记录签名。
2．医疗核心制度落实与医疗安全方面：1.所有抽检病历中应会诊的全部无会诊记录。
2.部分抽检病历查房记录不规范。
3.部分抽检病历告知书无医生签名。
4.部分病历主管医生或上级医生签名不合格。
5.化验单粘贴纸未能按照要求处理。
三．对于存在问题的整改建议：1.凡病人存在超过本科室业务诊疗范围的情况，必须在病历中有会诊和处理记录，尤其外科系统手术病人。
2.上级查房记录必须在规定的时间内完成，即：主治医师查房，一般病人要在24小时内完成；病危病人于入院当天、病重病人于入院次日完成查房。
如果病历书写者为副主任及以上职称，可使用代主治医师查房，否则视为查房记录不合格。
3.所有归档病历必须完善医师签名，包括主管医师、上级医师即麻醉、会诊医师。
4.医师签名以医务科留档签名为准，任何人不得随意书写签名，不得模仿他人签名，否则均视为不合格签名。
住院病历质量抽查情况通报
住院病历质量抽查情况通报为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。
一、主要问题1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。
2、医患沟通不到位。
医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。
3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。
部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。
4、少数科室三级查房记录未落实。
特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。
有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。
5、个别病历手术记录不规范。
个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。
6、少数病历中入院记录内容不全面。
特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。
有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。
7、少数病历中病程记录缺少连续性。
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护理简报
××××××医院第一期2013年1月归档病历院级质控抽查结果通报2月4日医院组织医务科、质控科、护理部和院感科，对2013年1月归档病历进行了质量检查，随机抽取每个临床科室归档病历15份（中医科10份），共130份病历，现将检查结果通报如下：
一．病历质量检查结果：甲级病历126份，占病历总数的96%，乙级病历4份，占病历总数的4%，无丙级病历。
1．整体检查结果如下：
2．病历质量方面检查结果如下：
3．医疗核心制度落实和医疗安全方面检查结果如下：
4．抗菌药物合理使用方面检查结果如下：
5．护理文书质量方面检查结果如下：
二．病历质量方面主要存在问题：
1.质控方面：
1．病案首页不规范，内容填写不完整、不整齐，质控员未审阅签名。
2．医师、主任在医嘱、病程记录上级医师查房记录未签名。
3．三级查房记录内容空洞，无上级医师分析指导治疗意见。
4．病程记录缺少化验单阳性结果分析及处理。
5．风险评估单手术医师未签名。
6．手术麻醉单缺术后签名及术后随访记录签名。
2．医疗核心制度落实与医疗安全方面：
1.所有抽检病历中应会诊的全部无会诊记录。
2.部分抽检病历查房记录不规范。
3.部分抽检病历告知书无医生签名。
4.部分病历主管医生或上级医生签名不合格。
5.化验单粘贴纸未能按照要求处理。
三．对于存在问题的整改建议：
1.凡病人存在超过本科室业务诊疗范围的情况，必须在病历中有会诊和处理记录，尤其外科系统手术病人。
2.上级查房记录必须在规定的时间内完成，即：主治医师查房，一般病人要在24小时内完成；病危病人于入院当天、病重病人于入院次日完成查房。
如果病历书写者为副主任及以上职称，可使用代主治医师查房，否则视为查房记录不合格。
3.所有归档病历必须完善医师签名，包括主管医师、上级医师即麻醉、会诊医师。
4.医师签名以医务科留档签名为准，任何人不得随意书写签名，不得模仿他人签名，否则均视为不合格签名。
5.凡发现有执业超范围收治病人的情况（主要病情和诊断），一律按有关规定严肃处理。
6.所有粘贴化验的纸张必须是空白纸或无用纸张打“×”后使用。
7.所有病历书写者均承担了住院医师的工作，因此要求在首页住院医师栏签主管医师姓名。
8.各科室必须加强病情告知工作，尤其对于可能发生重大病情变化、潜在风险及易出现并发症等问题，必须以书面的形式告知患者或亲属并签字。
9.同一时间下达的医嘱，主管医生可使用“签名、..、签名”，但严禁将不同时间下达的医嘱一律使用“签名、..、签名”。
10.各科室必须统一出院病历电子病历格式，排序等，科室病历排序由各科室主管医师负责，质控员负责督查。
11.希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历及时、完整，并督促科室医师认真学习病历文书写要求，提高病历书写质量。
12.凡存在未签名或缺化验检查单等问题的，相关责任人员于简报通知1周内到病案室核对完善。