手术-肱骨近端骨折A1.2型切开复位内固定术

1、原则

因为大结节的显著突出，会导致肩部的疼痛和撞击，所以大于5mm的移位建议复位和固定。

2、大结节的复位和临时固定

预置缝线：穿过冈上肌肌腱插入预留的缝线，如果可能，也在冈下肌肌腱预留。（见上图）

清理骨折断端

清理骨折断端及血肿块。通过有限的剥离或掀开骨膜，以显示骨折线周围2-3mm 的范围。（见上图）

复位

通过牵拉预留的缝线，来将大结节复位。小心不要用持骨钳去夹结节的骨折碎片。

一旦大结节骨折块在正确的高度，旋转手臂，以使骨折块正确复位。（见上图）

临时固定

用1-2枚克氏针临时固定复位的骨折块。（见上图）3、固定

总论

固定大结节有几种方法。选择取决于：

∙骨折块的大小

∙骨质条件（骨质疏松）

∙骨折粉碎的程度

方法包括：

A)螺钉固定（空心螺钉或是普通螺钉；用或不用垫片），适用于单独较大的骨折片，并且骨质条件要好。

B)张力带缝合

张力带缝合对于骨质疏松或粉碎骨折的患者更为安全，因为通过肌腱的缝线比通过骨质的缝线要牢固。缝线的形式也可为粉碎性骨折提供更好的稳定。

张力带远端的锚定，可以通过在肱骨干前后位上钻孔（B1），或在外侧皮质置入螺钉或铆钉（B2）。这些技术可以组合使用。

拉力螺钉

置入一枚3.5mm拉力螺钉或空心螺钉。螺钉应到达关节面下方内侧皮质。

备注：垫片有可能使螺钉头更为突出，进而导致肩部撞击。在远离肩峰的位置使用垫片，问题可能较少。

在透视机下检查复位的情况。（见上图）

如果可能，要置入第二枚螺钉，以使其达到旋转稳定。

备注：置入第二枚螺钉时，应尽量靠近近端，以避开腋神经。

拉力螺钉置入后，可以移除临时固定的克氏针，和其他的缝线。（见上图）

张力带缝合，缝线最佳的位置是在腱骨联合处。将缝线平行穿入肌腱，获得最佳的把持力，比穿过骨质更好，特别是在骨质疏松患者。（见上图）

远端锚定—钻孔

可以通过水平钻孔行远端锚定。

用2.0mm钻头钻孔，可利用导针辅助穿入缝线。（见上图）

图示为“8”字缝合，缝线穿过骨质并系紧。缝线的形式也可为粉碎性骨折提供更好的稳定。（见上图）

远端锚定—螺钉

先置入螺钉和垫片，将缝线绕过垫片下方，再拧紧螺钉。备注：拧入螺钉时要小心腋神经。（见上图）

然后系紧缝线。

在较小的空间，要利用螺钉缠绕缝线，作为远端固定点，而不在骨干上钻孔穿过缝线。（见上图）

另一种方法：骨内缝线

缝线可以从肩袖传入，围绕一个小的结节的骨片。远端缝线穿过单侧皮质钉孔的位置如图所示，穿过结节远端骨块的皮质。可以多穿过些缝线，以增加稳定性。（见上图）

一旦穿好缝线，将结节的骨块复位，并用克氏针固定。（见上图）

然后，系紧缝线，固定骨折块。另一选择：缝线类似于水平褥式缝合。注意缝线穿过远端下方的单皮质钉孔。（见上图）

张力带近端缝合锚定

尤其在粉碎的结节骨折，额外的铆钉是会有帮助的。铆钉应在复位之前被置入。铆钉应直接穿入骨折边缘，尽可能近的靠近关节软骨。（见上图）

缝线贴近腱骨联合处，穿入冈上肌肌腱。（见上图）

大结节解剖复位后，用1-2枚克氏针做临时固定，牵拉并系紧缝线。（见上图）

如前所述，图示为缝线在远端通过一枚螺钉进行铆定。

缝线绕过带有垫片的螺钉。系紧缝线，维持结节和骨折块的位置，并抵抗肩袖的牵拉。移除置入的克氏针。（见上图）

拉力螺钉内固定结合张力带缝合

张力带缝线结合拉力螺钉可以达到更好的效果。（见上图）

缝合肩袖

用间断缝合或是连续缝合，修复肩袖位于冈上肌和肩胛下肌之间的裂隙。任何明确的肩袖的撕裂也应该修补。（见上图）

4、检查复位情况

利用透视机，在上肢的各个方位，仔细检查准确的复位以及内固定（包括内植物适当的位置和长度）。要确认螺钉没有进入关节内。（见上图）

腋位片（见上图）

在沙滩椅体位，适当的控制C型臂来获得正交的影像，以确认复位是否满意、固定是否坚强和螺钉有没有进入关节。（见上图）