急诊胸痛诊治流程演示文稿

夹层动脉瘤
夹层动脉瘤分型
主动脉夹层的临床特点(症状)
§胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 § 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%） §疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助 §
主动脉夹层的临床特点(体征)
§高血压 70%远端主动脉和36%近端主动脉 §脉搏异常 50%近端主动脉和15%远端主动脉 §心脏杂音 32%主动脉返流 §低血压 夹层累及头臂动脉,假性低血压
主动脉夹层的并发症
§急性心肌梗死 (下壁) §神经系统 §泌尿系统
§消化系统
主动脉夹层的实验室检查
§胸片 主动脉影及上纵隔增宽
§经胸超声心动图 主动脉根部增宽>42mm,内膜撕裂片
§ 经食道超声心动图 §主动脉造影
§增强螺旋CT扫描 §磁共振成像 金标准?
夹层动脉瘤表现
主动脉夹层的治疗原则（1）
急性肺栓塞的临床表现
§呼吸急促 §心动过速
§颈静脉充盈或搏动 §血压下降甚至休克 §P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音
急性肺栓塞的实验室检查
§ 动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 § 心电图 § 超声心动图 § 核素肺通气灌注扫描 § 血浆的D2聚体 § 螺旋CT § 肺动脉造影
§休息制动
§尽快镇痛 首选吗啡 §迅速控制血压 SBP100-120mmHg,维持血压稳定
控制血压首选beta blocker ，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心 率55-65次/分。足量beta blocker 后，血压仍不理想，加用硝普 钠。如存在beta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔 心）。
主动脉夹层的临床特征概括（1）
§男女比例2:1
§危险因素(高血压或马凡综合征) §突发难以忍受的转移性剧痛 §血压可以升高、正常或降低
（应同时记录两上肢血压）
主动脉夹层的临床特征概括（2）
§脉搏消失、心脏杂音
§神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中） §心肌缺血或心肌梗死（10%） §主动脉关闭不全（A型60%） §未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%
急性肺栓塞的病理生理
栓子阻塞肺动脉 肺循环阻力增加，肺动脉高压 右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全
室间隔左移，左心充盈减少 体循环低血压或休克
急性肺栓塞的病理生理
栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大 呼吸功能不全
低氧血症、低碳酸血症
急性肺栓塞的临床表现
Biblioteka Baidu§呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显 §胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 §晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状 §咯血 常为小量咯血，大咯血少见 §咳嗽 非特异症状
急性肺栓塞
（Pulmonary Embolism,PE）
急性肺栓塞
急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE） 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支 引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血 或坏死者称为肺梗死。
肺栓塞的栓子来源
下肢和盆腔深静脉血 栓是目前公认的首位 原因，约占68%。
肺栓塞的心电图表现
急性肺栓塞的治疗原则
§ 动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 § 心电图 § 超声心动图 § 核素肺通气灌注扫描 § 血浆的D2聚体 § 螺旋CT § 肺动脉造影
急性肺栓塞的治疗原则
§ 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克
§ 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 § 溶栓治疗
急诊胸痛诊治流程演示文稿
胸痛的临床特点
§ 临床表现的差异 § 病种繁多 § 严重者危及生命 § 可救治性
目前胸痛诊治中存在的主要问题
§ 高危急性胸痛患者就医等时太长 § 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 § 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 § 胸痛规范诊治的平台太少
急性胸痛的鉴别与处理对策
基本思路 § 筛选可能危及生命的高危患者 § 剔除低危患者，避免盲目住院，
降低医疗费用
突发胸痛2小时临床资料
§男性，75岁， §胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。 §休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗
临床资料
查体：急性痛苦病容，血压180/95mmHg,心 界不大，心率100次/分，未及杂音，肺清 无罗音，腹平软，两下肢无肿。
急性心包炎心电图表现
缺血性胸痛
急性冠状动脉综合征
冠脉狭窄 斑块破裂 血栓 血管痉挛
致死性心律失常
白色血栓 (富含血小板)
（附壁）
血流间断中断 冠脉不全闭塞
红色血栓 (富含纤维蛋白/红细胞)
（腔内）
血流持续中断 冠脉完全闭塞
UAP NSTEMI
STEMI
溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面 积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。
急性心肌心包炎
急性病毒性心肌炎的诊断
❖ 前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎 ❖ 心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克 ❖ 心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB ❖ 病毒检测：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 ❖ 排除其他：甲亢、AMI
心电图、X线胸片 下肢DVT检查
诊断性结论
高度可能肺 栓塞 按肺栓塞治疗 诊断性结论
高危因素 症状、体征 超声心动图
肺灌注、通气显像
低、中度可能 肺栓塞 增强CT或MRI 肺动脉造影
动脉血气分析 D－二聚体测定
<500ug/L排除急 性肺栓塞
正常 排除肺栓塞
正常
肺动脉造影
肺动脉造影
肺栓塞的心电图表现
诊断是什么？
§ 急性心肌梗塞 § 夹层动脉瘤 § 急性肺梗塞 § 急性心包炎 § 张力性气胸 § 食道病变
进一步检查方法应包括
§床旁十八导联心电图 §血清心肌标记物 §D2聚体测定 §MRI §床旁心超
主动脉夹层
（Aortic Dissection）
主动脉夹层
主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并 分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层 血肿。如不治疗，发病后最初48小时 内，死亡率高达每小时1%。
主动脉内压力变化速率的概念（dP/dt）
急性主动脉夹层进展与dP/dt有关，任何加快心率， 增高血压因素均对病人不利。单独使用硝普钠，可 能会增加dP/dt，使用该药时必需同时给足量的beta blocker。硝苯地平没有负性变时和肌力作用，因而 禁忌。
主动脉夹层的治疗原则（2）
一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并 发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。