糖尿病病例(糖尿病)
二型糖尿病病历
二型糖尿病病历病人信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 职业：XXX- 身高：XXXcm- 体重：XXXkg主诉：- X月X日，病人因频尿、口渴、体重减轻Xkg，乏力等症状，来就诊。
现病史：- 病人近X个月来诉多饮、多尿、体重减轻Xkg、乏力等症状，尿频尤为明显，大约次数XX次/天，尿量约X升/天。
口渴明显，喝水量增多，约X升/天。
食欲减退，体重减轻Xkg，无明显原因。
乏力，容易疲劳，您是否有心悸、胸闷等症状。
既往史：- X年前曾被诊断为糖尿病，但未坚持治疗。
- 高血压病（未治疗）。
- 其他系统疾病病史（如冠心病、脑卒中等）。
- 手术史、外伤史等（需要咨询完整病史）。
家族史：- 父母、兄弟姐妹、子女等是否有糖尿病、高血压等遗传性疾病。
个人史：- 吸烟、饮酒史。
- 饮食和运动习惯。
体格检查：- 一般情况：病人精神萎靡，乏力，神志清楚。
- 皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无糜烂溃疡等。
- 神经系统：麻木、刺痛等感觉异常。
- 心脏：心率次/分，无心律异常。
- 血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg，心率次/分。
- 肺部：双肺呼吸音清晰。
- 腹部：未见腹部异常。
- 神经、肌肉：是否有感觉、运动障碍或其他异常。
辅助检查：- 空腹血糖：Xmmol/L（正常参考范围X- Xmmol/L）。
- 糖化血红蛋白(HbA1c)：X%（正常参考范围X- X%）。
- 餐后2小时血糖：Xmmol/L（正常参考范围X- Xmmol/L）。
- 尿常规：尿糖阳性，尿胰岛素阳性。
- 肝肾功能：肝功正常，肾功能正常。
- 心电图：正常。
- 其他特殊检查（如眼底检查、神经传导速度等）。
初步诊断：- 二型糖尿病（T2DM）治疗方案：- 饮食控制：低脂、低糖、低盐饮食。
- 运动：适量的锻炼，每周至少X次，每次XX分钟。
- 药物治疗：口服降糖药物（药物名称、剂量等）。
- 血压控制：如血压高，需降压治疗。
- 定期复诊：每X个月复诊一次，关注血糖控制情况，调整治疗方案。
糖尿病病例分析新版
高血压
高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/ 或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫 米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官旳功能或器质性损害旳临床综 合征。
诊疗根据：
高血压：1、7年来有时血压偏高 2、Bp（血压)160/100mmHg，无脏器损害客观证据
糖尿病病例分析新版
病例：
• 女性，64岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一种月。 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿 量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门 诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一 年来逐渐出现视物模糊，眼科检验“轻度白内障，视网膜有新生 血管”。一种月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮 肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏 史，个人史和家族史无特殊。
诊疗
1、2型糖尿病及并发症
2、高血压
2型糖尿病
常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异 常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏 力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才干确诊。血清胰岛 素水平早期正常或增高，晚期低下。
病因： 1.生活方式 2.环境原因 3.年龄原因
查体：T（体温）36℃，P（脉搏）78次/分，R（呼吸）18次/分，Bp（血 压)160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混 浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢 可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb（血红蛋白）123g/L（正常值为120～160g/L）,WBC（白细胞） 6.5×109/L（正常值为4～10×109/L)，N（中性粒细胞） 65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L,BUN7.0mmol/L
糖尿病病例
T36.2℃，P60次/分 ,R18bpm BP165/115,神志清楚。 空腹血糖10，餐后血糖14。
查体合作：颈软，颜面无浮肿，双肺呼吸音粗，心界不大。 腹软，无压痛，肝脾无触及。左侧肢体稍浮肿。
辅助检查：心电图：窦性心律，V2至V6导联ST段下移 0.1-0.2mv；24小时动态血压监测
该患者是65岁男性，主要头晕头胀，右侧肢体麻木 并伴有糖尿病等情况入院治疗，主要以血压治疗为主。
1.老年人体位性低血压，所以在 诊断过程中需要反复测量血压。
2.老年高血压合并糖尿病病人同时往往伴随其他心血 管疾病产生，需要及早进行心血管疾病预防治疗。
3.老年人药物依从性差，往往老年人是多种疾病患者， 多药物服用不便于老年人。所以药物选择要选择一日 一次用药，最为方便，故对老年人用药品种易少。
1.糖尿病 2.冠心病 3.不稳定型心绞痛 4.高血压2级。
1.降糖治疗：阿卡波糖片，诺和龙 2.抗血小板治疗：阿司匹林 3.扩冠治疗：硝酸异山梨酯，泵入 4.降压治疗：硝苯地平控释片
患者男性，65岁
住院症状：右侧肢体出现麻木状况，并偶有头晕，头胀现 象出现，该患者伴有糖尿病，入院前血糖控制为餐前一般 9，餐后12左右。之前未出现过头晕，头胀状况。该患者 睡眠状况尚可，饮食由于糖尿病疾病影响，无法使用高糖 食品，二便正常。
既往史：糖尿病，无家族史，无吸烟酗酒等不良嗜好。
1周后患者血糖稳定在餐前8左右。血压控制在140/90左 右，头胀状况消失。头晕好转。右侧肢体麻木减轻。
2周后血压稳定在140/90左右，继续维持其他药物治疗。
出院后带药:拜新同2盒/14天，阿司匹林1盒/30天，阿卡 波糖3盒/14天。
糖尿病病历模板(糖尿病)
姓名：*** 性别：女年龄：71岁民族：汉族住址：***** 婚姻：已婚出生日期：1946.04 证件号码： *****工作单位：暂无职业：-详细地址：**** 联系电话：-联系人：**** 关系：母子入院日期：2017-4-12 病历完成日期：2017-4-12病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。
今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。
既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
体格检查T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
糖尿病病历模板范本
糖尿病病历模板范本病历模板范本（一）患者姓名：A先生/女士性别：男/女年龄：xxx岁职业：xxx 住址：xxx疾病：糖尿病（病史详述）病史描述：A先生/女士自xxxx年开始出现糖尿病相关症状，如多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等。
最初未予重视，直至xxxx年被确诊为糖尿病，并得到相应治疗。
从xxxx年至今，患者遵循医生指导，坚持药物治疗，饮食调理及适度的运动。
然而，疾病控制不理想，经常出现血糖波动，导致偶尔出现轻微的高血糖和低血糖症状。
过敏史：A先生/女士没有药物或食物过敏史。
曾患其他疾病：A先生/女士曾患有高血压、高血脂等疾病，但已得到控制。
家族史：A先生/女士的父亲患有2型糖尿病，母亲、兄妹等无相关家族病史。
生活习惯：A先生/女士的生活习惯良好，饮食方面均有规律，每天尽量保持三餐规律，饮食内容注重营养均衡。
戒烟多年，不饮酒。
体格检查：体格指标如下：- 身高：xxxcm 体重：xxxkg 体质指数（BMI）：xxxx- 血压：xxxx/xxxxmmHg- 心率：xx次/分钟呼吸频率：xx次/分钟体温：xx℃化验结果：- 空腹血糖：xxxxmmol/L- 糖化血红蛋白（HbA1c）：xxx%- 肾功能指标：尿素氮（BUN）：x.x mmol/L，肌酐（Cr）：x.x umol/L，尿酸（UA）：x.x umol/L- 肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）：xx IU/L，谷草转氨酶（AST）：xx IU/L影像学检查：无影像学检查结果记录。
初步诊断：根据患者病史、体格检查和化验结果，初步诊断A先生/女士为2型糖尿病，肾功能和肝功能未见明显异常。
进一步检查和诊断尚待进行。
治疗方案：1. 药物治疗：- 胰岛素注射：根据血糖波动情况，调整胰岛素注射剂量。
- 口服药物：根据医生建议，按时按量服用口服降糖药物。
2. 饮食疗法：- 由专业医生和营养师制定糖尿病饮食方案，控制碳水化合物、脂肪和糖分摄入量。
3. 运动疗法：- 制定个人适宜的运动计划，每周至少进行3次中等强度有氧运动，如散步、游泳等。
糖尿病临床病例分析案例
诊断过程
经过初步检查和评估，医生确定患者溃疡是由于 长期高血糖导致的神经病变性溃疡，需要接受全 面的治疗和管理。
随访与预后
经过半年随访，患者血糖控制稳定，溃疡未再复 发。医生建议患者继续坚持健康的生活方式，定 期进行糖尿病并发症筛查和评估。
未来研究方向
糖尿病足的预防和治 疗
针对糖尿病足的高发人群，应加 强预防措施，如定期检查、合理 饮食、适当运动等。对于已发生 糖尿病足的患者，应探索更有效 的治疗方法，提高治愈率和降低 复发率。
《糖尿病临床病例分析案例》
xx年xx月xx日
目录
• 病例介绍 • 诊断分析 • 治疗方式 • 预防措施 • 结论与展望
01
病例介绍
病例一：妊娠期糖尿病
患者年龄：35岁
01
02
患者性别：女
病史：妊娠期间发现血糖升高，妊娠前无糖 尿病病史。
03
治疗方案：饮食控制，运动锻炼，血糖监测 ，必要时使用胰岛素治疗。
病例二：儿童糖尿病的预防
总结词
儿童糖尿病多与遗传因素和环境因 素有关，预防儿童糖尿病需要从改 善生活方式和加强早期筛查入手。
详细描述
儿童糖尿病的预防措施包括以下几个 方面
1. 合理饮食
从小培养孩子良好的饮食习惯，避免 高糖、高脂食物的过度摄入，多吃蔬 菜、水果和全谷类食物。
2. 规律运动
鼓励孩子参加户外活动和体育锻炼， 增强体质和提高免疫力。
4. 定期体检
老年人应定期进行血糖、血脂、血压等相关检查，以便 及时发现异常并采取相应的治疗措施。
05
结论与展望
病例总结
患者信息
患者为65岁男性，患有Ⅱ型糖尿病，病史长达10 年，长期服用口服降糖药，但血糖控制效果不佳 。近期出现足部溃疡，疑似糖尿病足。
(完整版)糖尿病病历
(完整版)糖尿病病历糖尿病病历 (完整版)患者信息- 姓名：***- 性别：男- 年龄：55岁- 职业：退休工人- xxxxxxxxxxx- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号病史- 既往病史：高血压，糖尿病（首次确诊日期：2010年）- 家族史：无糖尿病家族史就诊经过症状描述患者于2021年5月初出现多饮多尿、消瘦、乏力等症状。
症状加重后，患者前往XX医院就诊。
初次就诊初次就诊日期：2021年5月10日体格检查- 血压：140/90 mmHg- 体重：60 kg- 身高：165 cm- 体质指数（BMI）：22.04（正常范围）- 其他体格检查：无异常发现辅助检查- 空腹血糖：12.5 mmol/L（偏高）- 糖化血红蛋白（HbA1c）：7.8%（高于正常范围）诊断结果根据患者症状和辅助检查结果，确诊为糖尿病。
治疗方案药物治疗- 药物：二甲双胍500mg，每日2次口服- 用药时间：自2021年5月10日起饮食控制- 每天控制总热量摄入，包括蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量- 合理搭配三餐的饮食，遵循糖尿病饮食指导运动锻炼- 每天增加适量的有氧运动，如散步、慢跑等- 定期参加体育锻炼，加强身体的运动能力和心肺功能定期复诊患者需按照医生要求，定期到医院复诊，检查血糖、血压等指标，调整治疗方案。
随访记录- 2021年5月10日：开始使用二甲双胍药物治疗，并接受饮食控制和运动锻炼指导。
- 2021年5月30日：复诊，血糖和血压稳定，症状明显改善。
- 2022年1月5日：连续半年血糖、血压稳定，无不适症状。
- 2022年5月10日：一年复诊，血糖和血压仍处于正常范围。
总结李明先生是一位55岁的男性，患有糖尿病和高血压病史。
经过初次就诊后，确诊为糖尿病并开始规范的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动锻炼。
随访期间，患者的症状明显改善，血糖和血压指标稳定在正常范围，生活质量得到明显改善。
患者需继续按医生要求进行定期复诊，以维持良好的健康状况。
糖尿病病例(糖尿病)
糖尿病病例(糖尿病)患者是一位51岁的女性教师。
她闭经一年，出现心烦、多汗、耳鸣、情绪激动、间断头晕、头痛和心慌症状已有两年，双下肢浮肿半年，最近一周症状加重并住院。
23岁时怀孕，患有妊娠高血压，血压150-165/85-95mmHg，曾服用硝苯地平治疗。
产后一年血压正常停药，足月顺产一女婴体重4.9kg。
患者有明确的高血压、冠心病和糖尿病家族遗传史。
她的父母均患有高血压、冠心病和糖尿病。
体格检查显示P96次/分，R22次/分，BP158-180/90-110mmHg，肥胖体型，体重86kg，颈静脉怒张，心浊音界向左下扩大，心律不齐，可闻及频发早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性收缩期杂音A2＞P2，双下肢浮肿。
辅助检查显示血常规、电解质正常，尿微蛋白＜200mg/24小时，血尿酸498mmol/L，肝功：ALT49U/L，AST56U/L，血肌酐132mmol/L。
空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时13.9mmol/L，糖化血红蛋白7.9%。
胆固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.8mmol/L，高密度脂蛋白0.98mmol/L，低密度脂蛋白3.01mmol/L。
心电图显示窦性心律不齐，频发室性早搏，左室高电压。
24小时动态心电图显示阵发性心动过速，伴ST-T改变。
室性早搏2540个/24小时，二连律45个，房性早搏105个/24小时。
根据患者的病史和检查结果，她的诊断为：1.高血压二级，极高危；2.心律失常；3.2型糖尿病；4.高胆固醇血症；5.更年期综合症。
高血压二级收缩压160-179mmHg，舒张压100-109mmHg，属于极高危组，合并了高血压、冠心病、糖尿病家族史、妊娠高血压、巨大胎儿胎产史和糖尿病等危险因素。
心电图和24小时动态心电图结果显示心律不齐、频发室性早搏和阵发性心动过速。
患者空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白均高，诊断为2型糖尿病。
患者血液中胆固醇和甘油三酯含量均高，而高密度脂蛋白含量低，诊断为高胆固醇血症。
糖尿病门诊病历范文
糖尿病门诊病历范文糖尿病门诊病历。
患者基本信息：姓名，张三。
性别，男。
年龄，55岁。
职业，退休。
主诉，多饮多尿1年。
现病史：患者自1年前开始出现多饮多尿，伴有体重减轻，乏力等症状。
于半年前到当地医院就诊，查血糖值为11.1mmol/L，被诊断为糖尿病并给予口服降糖药物治疗，但效果不佳。
近期复查血糖值为15.2mmol/L，遂来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，一直口服降压药物治疗，无手术史，无输血史。
家族史：患者父亲有高血压病史，无糖尿病史。
个人史：患者平时饮食规律，不偏食，不挑食，饮食清淡，无过量饮酒史，无吸烟史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，体温36.5℃，心率78次/分，血压140/90mmHg，呼吸平稳。
全身皮肤无皮疹、出血点、瘀斑等，淋巴结未触及肿大。
心肺听诊未见异常，腹部平软，未触及包块，肝、脾未及大，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规，血红蛋白130g/L，白细胞计数6.5×10^9/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 血生化，血糖15.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白2.8mmol/L，尿酸320umol/L，肌酐80umol/L，尿素氮5.2mmol/L，肝功能、肾功能、电解质正常。
3. 尿常规，葡萄糖++，蛋白质-，酮体-，白细胞+，红细胞+，尿微量白蛋白+。
诊断：1. 糖尿病。
2. 高血压病。
治疗方案：1. 控制饮食，建议患者遵循低糖、低脂、低盐饮食，限制主食摄入量，多摄入蔬菜水果，适量补充优质蛋白质。
2. 药物治疗，停用口服降糖药物，开始使用胰岛素进行降糖治疗，同时加用降压药物进行控制。
3. 生活方式干预，建议患者适量运动，控制体重，保持心情舒畅，规律作息，戒烟限酒。
4. 随访复查，患者需定期复查血糖、血压、肾功能等指标，定期随访。
注意事项：1. 定期监测血糖，避免出现低血糖症状。
糖尿病临床病例分析案例
xx年xx月xx日
contents
目录
• 病例介绍 • 诊断与治疗 • 并发症情况 • 康复与预防 • 总结与讨论
01
病例介绍
病例一：青少年糖尿病
患者情况
诊断
治疗
结局
小王，男性，16岁，学生，身 高175cm，体重60kg，无明显 诱因出现多饮、多尿、多食、消 瘦，血糖升高达18.5mmol/L
病例三诊断与治疗
诊断
患者为肥胖青年男性，出现2型糖尿病典型症状，伴有高血压、高血脂等代谢综合征表现。
治疗
采用生活方式的干预，如减轻体重、合理饮食、增加运动量等，同时使用新型口服降糖药物和降压药物联合治 疗，有效控制血糖、血压和血脂水平。对患者进行健康教育，提高患者依从性和自我管理能力。
03
并发症情况
研究还发现，血糖控制 情况与糖尿病并发症的 发生密切相关，因此需 要加强血糖监测和并发 症防治。
讨论
本次研究还发现了一些特殊的临床表 现，如糖尿病患者出现低血糖症状时 ，可能伴有意识障碍、抽搐等严重后 果，需要引起临床医生的重视。
同时，对于妊娠期糖尿病的诊断和治 疗也需要特别关注，因为妊娠期糖尿 病对母婴健康的影响较大，需要在医 生的指导下采取有效的治疗措施。
治疗
采用口服降糖药物和胰岛素联合治疗方案，积极控制血糖水 平。同时加强饮食管理和运动锻炼，提高患者依从性和自我 管理能力。
病例二诊断与治疗
诊断
患者为老年男性，糖尿病病史较长，出现 视物模糊、下肢疼痛等慢性并发症症状。 实验室检查显示血糖、血脂等指标控制不 理想。
VS
治疗
在原有降糖药物治疗基础上，增加新型降 糖药物的使用，同时进行眼部和下肢的护 理干预，延缓病情进展。加强患者教育， 提高患者对慢性并发症的认识和自我管理 能力。
糖尿病临床病例分析经典案例
糖尿病临床病例分析经典案例1.病例描述患者, 男, 27岁。
因“血糖升高3年”入院。
3年前体检时发现血糖升高, 当时空腹血糖8.7mmol/L, 无多饮、多尿、多食及体重下降。
随后至当地医院复查, 空腹血糖8.4mmol/L, HbA1c 8.8%, 诊断为糖尿病。
予以饮食、运动控制, 同时口服二甲双胍1.0g（bid, po）。
服药后患者自测空腹血糖波动于7～8mmol/L, 餐后2 小时血糖波动于10～13mmol/L。
病程中无视物模糊, 无泡沫尿, 无四肢麻木、疼痛, 无酮症或酮症酸中毒史, 无低血糖发作史。
起病以来, 胃纳可, 睡眠一般, 二便如常, 体重无明显变化。
门诊为进一步诊治将其收住入院。
入院时随机血糖为10.8mmol/L。
既往否认高血压、高脂血症、甲亢等慢性病史。
否认皮质醇激素服用史。
否认传染病史。
否认烟酒嗜好史。
未婚未育。
有糖尿病家族史：爷爷（糖尿病诊断年龄不详, 已逝）、父亲（40岁时诊断为糖尿病）、姑姑糖尿病（45岁时诊断为糖尿病）。
否认其他家族遗传病史。
2体格检查入院后专科体检: 身高172cm, 体重64kg, BMI 21.63kg/m2, 腰围78cm, 臀围91cm。
神清, 精神可。
营养一般, 体型中等。
颈软, 甲状腺未及肿大, 双肺呼吸音清, 未及啰音。
心率72次/分,律齐, 各瓣膜区未及杂音。
腹平软, 无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未及。
无双下肢水肿。
无胫前斑。
针刺痛觉: 左侧正常, 右侧正常。
音叉震动觉: 左侧正常, 右侧正常。
压力觉: 左侧正常, 右侧正常。
温度觉: 左侧减退, 右侧正常。
膝反射: 左侧正常, 右侧正常。
踝反射: 左侧正常, 右侧正常。
足背动脉搏动: 双侧足背动脉搏动正常。
无足部溃疡。
3诊治经过患者入院后完善相关检查, 血糖相关: 空腹血糖7.5mmol/L, 30分钟血糖8.7mmol/L, 120 分钟血糖12.3mmol/L, HbA1c 8.0%, 糖化白蛋白25%。
全科医学科-糖尿病病例-SOAP病历模板
吴XX，男性，74岁，已婚，高中学历门诊号200001232XXX主观资料（S）1.主诉：发现血糖升高6年余2.现病史：患者6年余前发现空腹血糖升高，当时为10.2mmol/l，餐后2小时血糖14.7mmol/l,糖化血红蛋白8.3%，到三甲医院就诊，诊断为“2型糖尿病”。
当时无多饮、多食、多尿，体重减轻不适，遂开始口服降糖药物治疗，空腹血糖控制在6.8mmol/l作用。
无肢体麻木，视力下降，无头痛头晕，无胸闷心悸，尿泡沐增多等症状。
3.既往史：既往体健4.家族史：否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。
5.生活习惯：饮食偏咸，偏多；平时运动少，无烟酒等不良嗜好。
妻子和一子体健。
家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。
客观资料（O）1.查体：T:36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP132/74mmHg，身高171cm，体重69kg，BMI：23.59kg/m2,腰围83cm，眼睑/双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常，足部皮肤完整。
2.辅助检查：12月12日：空腹血糖：7.92mmol/L；糖化血红蛋白7.48%3月12日：空腹血糖：12.24mmol/L；糖化血红蛋白12.64%；血脂：总胆固醇3.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白1.36mmol/L，低密度脂蛋白2.24mmol/L肝功能：谷丙转氨酶：28U/L，肾功能：肌酐81umol/L，尿酸389mmol/L，尿素5.7mmol/l 尿ACR：125mg/g；尿糖(++),酮体（-）B超：双颈总动脉增厚，甲状腺多发结节，肝胆胰脾肾未见异常。
心电图：窦性心律眼底镜检查：视网膜未见异常评价（A）诊断：1.2型糖尿病；2.甲状腺结节；鉴别诊断：本例诊断明确，无需鉴别。
现在存在健康问题：（1）危险因素：患者男性、56岁，饮食偏咸，偏多；平时运动少（2）糖尿病并发症情况未明确。
（3）患者经济收入稳定，3.患者依从性好。
糖尿病病历书写模板范文病程记录
糖尿病病历书写模板范文病程记录病例名称：糖尿病病历患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：55岁联系电话：XXXXXXX就诊日期：XXXXXX主诉：患者主诉频尿、多饮、乏力、体重下降。
现病史：患者于半年前出现频尿、多饮、体重下降等症状,到当地医院就诊,被诊断为糖尿病,口服格列美托胺片治疗,症状好转。
然而近期乏力加重,查血糖升高,加用胰岛素治疗。
患者想寻求更好的治疗方案,被转诊到本院。
既往史：患者高血压病史10年余,口服贝那普利10mg/d维持血压正常,否认其他慢性病史及过敏史。
家族史：患者父亲有糖尿病史,否认其他家族病史。
体格检查：一般情况：精神状态可,体型消瘦,营养欠佳。
皮肤和粘膜：一般情况。
全身淋巴结:未触及明显异常。
心肺查体：心脏听诊无明显异常,肺部呼吸音清晰。
腹部查体：肝脏无增大及触痛,脾大。
神经系统：生理反射存在,腱反射灵敏,感觉正常。
辅助检查：空腹血糖：14.6mmol/L。
糖化血红蛋白：9.5%。
空腹胰岛素：35.4mU/L。
肝功能、肾功能、尿常规及电解质等血常规、尿常规、心电图、胸部X线片、腹部超声检查等未见明显异常。
诊断：糖尿病。
治疗：1.配合院内内分泌科、营养科医生研究调整治疗方案；2.严格控制饮食和口服药,加强锻炼,减轻体重；3.加强教育,帮助患者形成良好的治疗意识。
病程记录：患者住院期间,一直由内分泌科、营养科医生进行治疗调整,出院前症状好转。
建议患者注意饮食,加强锻炼,定期复查并遵医嘱治疗,避免诱因,减轻糖尿病对身体的影响。
糖尿病大病历完整版
糖尿病大病历完整版姓名：张三性别：男年龄：60岁病史：患有糖尿病10年，有高血压病史5年。
主诉：近期出现频繁尿频、口干喉渴、消瘦等症状。
现病史：患者自述近期出现频繁尿频，每天排尿次数明显增多，夜间尿频增加，加之口干喉渴严重，食欲减少，消瘦明显。
自感乏力，精神萎靡，起居较前懒散。
为此前往医院就医。
既往病史：1.糖尿病：患有糖尿病已有10年，以药物控制，但伴有时有波动，经常测量血糖。
2.高血压：患有高血压病史5年，长期口服降压药物控制。
个人史：1.饮食：患者平常饮食无节制，偏好高脂食物。
2.生活习惯：患者从事轻体力工作，平时生活规律，无熬夜现象。
辅助检查：1.血糖：空腹血糖10.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L）。
2.肾功能：血清肌酐98umol/L（正常范围50-110umol/L），尿肌酐4mmol/L（正常范围2-15mmol/L）。
3.心电图：窦性心律，心率正常，无明显异常。
4.血压：收缩压/舒张压 160/95 mmHg。
初步诊断：糖尿病、高血压治疗建议：1.控制饮食：限制高糖、高脂食物的摄入，增加蔬果的摄入量，定期进行血糖监测。
2.药物治疗：根据血糖控制情况，调整糖尿病药物剂量，建议口服降糖药物并遵循医嘱按时用药。
3.监测血压：加强血压监测，根据血压情况调整降压药物的剂量，定期随访。
4.生活方式改变：适度增加运动量，控制体重，戒烟限酒，保持良好的生活习惯。
5.定期复查：定期进行血糖、心脏及肾脏功能的监测，及时调整治疗方案。
此病历为虚构，仅供参考。
请在遇到类似情况时，及时就医寻求专业医生的诊断和治疗。
糖尿病病例
制定生活质量改善计划
根据评估结果，制定个性化的 生活质量改善计划，包括饮食 、运动、心理调适等方面的建 议和指导。
评估改善效果
定期对患者的生活质量进行评 估，了解改善计划的实施效果 ，并根据评估结果进行调整和 优化。
患者自我监测能力培养和提高
自我监测知识教育
向患者传授血糖、血压等自我监测知识，使其了 解自我监测的重要性和方法。
01
02
03
多饮、多尿
患者自述近期出现口渴、 多饮、多尿的症状，尤其 是夜间需要频繁起夜排尿 。
体重下降
患者体重在近期内出现不 明原因的下降，尽管食欲 正常甚至增加。
疲乏无力
患者常感疲乏无力，缺乏 精力，日常活动能力下降 。
体征检查结果（如血压、血糖等）
血压升高
测量结果显示患者血压升高，可 能提示糖尿病并发高血压。
通过定期监测空腹血糖、餐后 血糖等指标，评估患者的血糖
控制情况。
并发症预防
关注患者的心血管、肾脏、眼 睛等并发症的预防情况，降低
并发症的发生率。
生活质量改善
评估患者的生活质量改善情况 ，包括身体状况、心理状况、
社会功能等方面。
治疗方案调整依据
根据治疗效果评估结果，及时 调整治疗方案，确保治疗的有
效性和安全性。
针对性预防措施制定和执行情况
控制血糖
通过饮食、运动、药物治 疗等方式，将血糖控制在 理想范围内，减少并发症 风险。
控制血压和血脂
针对高血压、高血脂等危 险因素，采取相应的治疗 措施，如药物治疗、饮食 调整等。
定期筛查
对糖尿病患者进行定期并 发症筛查，如心电图、肾 功能、眼底检查等，以便 及时发现并处理并发症。
糖尿病临床病例分析案例
胖。
生命体征
检测患者的体温、心率、呼吸 频率和血压，以评估患者的生 命体征是否正常。
皮肤检查
检查患者的皮肤是否有溃疡、 感染、色素沉着或其他异常。
淋巴结检查
评估患者的淋巴结是否肿大， 以排除肿瘤或感染的可能性。
实验室检查
血糖检测
HbA1c检测
进行空腹血糖（FPG）和餐后2小时血糖（ 2hPG）检测，以评估患者的血糖水平。
经过1个月的治疗，患者血糖控制良好， 不适症状明显缓解。
在治疗过程中，医生根据患者的血糖变 化情况及时调整胰岛素用量和口服药物 种类。
患者前往当地医院就诊，检查发现血糖 明显升高，诊断为糖尿病伴并发症。
医生根据患者病情制定了胰岛素联合口 服降糖药物治疗方案。
03 体格检查及辅助 检查
体格检查
体重与身高测量
糖尿病临床病例分析案例
汇报人： 日期:
目录
• 病例介绍 • 病史及治疗过程 • 体格检查及辅助检查 • 诊断及鉴别诊断 • 治疗及随访 • 病例总结与讨论
01 病例介绍
患者基本信息
01
性别：男
02
年龄：60岁
职业：退休教师
03
病情初步分析
主诉
多饮、多尿、多食、消瘦2个月，伴乏力、 头晕。
体格检查
治疗效果评估及调整方案
治疗效果评估
定期评估患者的治疗效果，包括血糖控制情况、并发症发生情况等。
调整方案
根据评估结果，及时调整治疗方案，包括药物选择、剂量调整、增加新的治疗手段等。
06 病例总结与讨论
病例特点及难点解析
病程
已确诊糖尿病10年，一直口服 降糖药。
糖尿病病例-(目录版)
糖尿病病例分析及治疗建议一、病例简介患者，男，45岁，因“多饮、多尿、体重下降3个月”就诊。
患者自述3个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，每日饮水量约4000ml，夜尿次数增多，体重下降约5kg。
无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状。
患者平素饮食不规律，喜食油腻食物，缺乏运动。
无糖尿病家族史。
二、病例分析1.症状分析：患者出现多饮、多尿、体重下降等症状，符合糖尿病的临床表现。
2.实验室检查：空腹血糖12mmol/L，餐后2小时血糖18mmol/L，糖化血红蛋白9%，提示患者血糖控制不佳。
3.并发症评估：患者血压150/90mmHg，眼底检查未见明显异常，尿微量白蛋白30mg/24h，提示患者存在糖尿病并发症风险。
4.病因分析：患者饮食不规律，喜食油腻食物，缺乏运动，可能导致胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能减退，从而诱发糖尿病。
三、治疗建议1.生活方式干预：建议患者改善饮食习惯，减少油腻食物摄入，增加蔬菜、水果和粗粮等富含纤维的食物；增加运动量，每周至少进行150分钟的中等强度运动，如快走、慢跑、游泳等。
2.药物治疗：根据患者血糖水平，建议使用口服降糖药物或胰岛素治疗。
具体药物选择需根据患者病情、肝肾功能、并发症等因素综合考虑。
3.血糖监测：建议患者定期监测空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白，以评估治疗效果和调整治疗方案。
4.并发症防治：针对患者的高血压和微量白蛋白尿，建议使用降压药物和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物，以降低血压和减少尿蛋白。
5.健康教育：对患者进行糖尿病知识教育，提高其对疾病的认识，增强自我管理能力，降低并发症风险。
四、总结本病例为中年男性患者，出现典型糖尿病症状，实验室检查确诊为糖尿病。
治疗上，应注重生活方式干预，合理选用降糖药物，定期监测血糖，防治并发症。
同时，加强健康教育，提高患者自我管理能力，有助于改善预后。
在今后的临床工作中，我们将继续关注糖尿病的防治，为患者提供优质的医疗服务。
糖尿病病例糖尿病
糖尿病病例糖尿病糖尿病病例分析糖尿病是一种常见的慢性疾病，其主要特点是血糖水平持续升高。
随着生活方式和饮食结构的改变，糖尿病患者的数量不断增加。
本文将通过分析一个糖尿病患者的病例，介绍糖尿病的症状、发病原因，以及如何管理和控制糖尿病。
患者信息：男性，55岁，体重超标，家族中有糖尿病患者。
病例一：症状和诊断患者最初出现频尿、多饮、多食、体重减轻等症状。
他觉得口渴，一天要喝很多水，上厕所的次数也明显增加。
这些症状使他感到不舒服，去医院进行了检查。
经过一系列的检查，包括血糖检测和糖化血红蛋白测定，患者的血糖水平明显升高，并且糖化血红蛋白的结果也证实了他患有糖尿病。
病例二：发病原因糖尿病主要分为两种类型：一型糖尿病和二型糖尿病。
一型糖尿病是由于胰岛素分泌不足或完全缺乏导致的，而二型糖尿病则是由于胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足导致的。
在该病例中，根据患者的年龄和BMI指数超标等信息分析，他可能患有二型糖尿病。
一些研究表明，肥胖、不良的饮食习惯、缺乏运动等生活方式因素，以及遗传因素都可能导致二型糖尿病的发生。
病例三：管理和控制针对这个病例中的患者，管理和控制糖尿病非常重要。
首先，他需要改变自己的生活方式和饮食结构。
控制体重、合理的饮食，以及适量的运动可以帮助他降低血糖水平。
其次，药物治疗也是管理糖尿病的重要手段。
根据患者的情况，医生可能会建议他采用口服降糖药物或注射胰岛素来控制血糖水平。
此外，定期体检和监测血糖水平也是必要的，可以帮助及时发现和控制糖尿病的变化。
病例四：饮食控制饮食控制对于糖尿病患者来说尤为关键。
他们应该遵循适量、均衡的饮食原则，限制高糖、高脂肪和高盐等不健康的食物摄入。
增加膳食纤维的摄入有助于血糖的稳定。
对于糖尿病患者来说，定量控制碳水化合物摄入是非常重要的。
他们可以通过监测血糖水平和体重来调整饮食中碳水化合物的摄入量。
此外，分餐、少食多餐、远离油炸食物、选择低脂肪食材等也是饮食控制的原则。
总结通过这个病例分析，我们了解到糖尿病的症状、发病原因以及管理和控制的重要性。
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一、患者，女，51岁，教师。
现病史：患者闭经一年，心烦热，多汗，耳鸣，情绪激动，伴间断头晕，头胀，心慌2年，双下肢浮肿半年，加重一周入院。
既往史：23岁怀孕。
妊娠期合并“妊娠高血压”，当时血压150--165/85--95mmHg,曾服硝苯地平治疗，产后一年血压正常停药，妊娠足月顺产1女婴体重4.9KG。
家族史：父母均患有高血压，冠心病，糖尿病。
患者有明确的高血压，冠心病，糖尿病家族遗传史。
患者妊娠期合并妊娠高血压，足月顺产1巨大胎儿，其母有相同病史。
体格检查：P96次/分。
R22次/分，BP158--180/90--110mmHg。
肥胖体型，体重86KG，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，心浊音界向左下扩大，心律不齐，可闻及频发早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性收缩期杂音A2＞P2，双下肢浮肿。
辅助检查：血常规，电解质：正常。
尿微蛋白＜200MG/24小时，血尿酸：498mmol/L，肝功：ALT49U/LAST56U/L。
血肌酐132mmol/L。
空腹血糖8.9mmol/L,餐后2小时13.9mmol/L 糖化血红蛋白7.9%，空腹血糖8.9mmol/L,餐后2小时13.9mmol/L 糖化血红蛋白7.9%胆固醇８.９ｍｍｏｌ／Ｌ甘油三酯 3.8mmol/L，高密度脂蛋白0.98mmol/L 低密度脂蛋白3.01mmol/L。
心电图：窦性心律不齐，频发室性早搏，左室高电压。
24小时动态心电图：阵发性心动过速，伴ST-T改变。
室性早搏2540个/24H，二连律45个房性早搏105个/24Ｈ。
问题１：患者的诊断是什么？诊断依据？
解说：１高血压二级，极高危２心律失常３.２型糖尿病４高胆固醇血症５更年期综合症（１）高血压二级，极高危：高血压二级收缩压１６０－１７９ｍｍＨｇ，舒张压１００－１０９ｍｍＨｇ．极高危组（合并≥３个危险因素）：高血压，冠心病，糖尿病家族史，妊娠高血压，巨大胎儿胎产史，糖尿病。
（２）心律失常：心率９６次／分，心律不齐，可闻及频发早搏，24小时动态心电图：阵发性心动过速，伴ST-T改变。
室性早搏2540个/24H，二连律45个房性早搏105个/24Ｈ。
（３）２型糖尿病：空腹血糖8.9mmol/L,餐后2小时13.9mmol/L 糖化血红蛋白7.9%，成年后发病（多在３５岁以后）
（４）高胆固醇血症：胆固醇８.９ｍｍｏｌ／Ｌ（乳糜血）
（５）更年期综合症：闭经一年，心烦热，多汗，耳鸣，情绪激动，高血压，心电图异常，血脂代谢异常，血糖代谢异常。
问题２：初步治疗方案是什么？
解说：（１）降压：氯沙坦钾５０ｍｇｑｄ，阿司匹林１００ｍｇ每晚一次，比索洛尔２.５ｍｇｑｄ。
（２）降糖：二甲双胍０.５ＢＩＤ餐中服比格列酮１５ｍｇ每天早上一次。
（３）降脂：辛伐他汀２０ｍｇ每晚一次。
（4）降尿酸：别嘌醇100mgtid
（5）中药辅助治疗,改善心律失常，更年期症状。
坤宝丸9gbid ,蔘松养心胶囊0.8gtid。
治疗一月后复查，患者心烦热，多汗，耳鸣，失眠症状明显改善，情绪稳定，心慌，头晕头胀消失，双下肢浮肿消退。
胆固醇 6.9mmol/L,甘油三酯 3.1mmol/L,高密度脂蛋白1.01mmol/L,低密度脂蛋白2.91mmol/L,血肌酐110mmol/L.血压130/95mmHg.心电图：心率80次/分，偶发室性早搏。
空腹血糖 5.6mmol/L,餐后两小时8.6mmol/L,糖化血红蛋白6.9%，血尿酸418mmol/L.
问题3：根据患者一个月治疗的复查结果，下一步该如何治疗？
解说：治疗方案调整为：氯沙坦钾50mgqd,辛伐他汀40mg每晚一次，阿司匹林100mg
每晚一次。
比索洛尔5mgqd.
治疗一年后复诊，患者体重68Kg，精神情绪稳定，无不适主诉。
空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时7.6mmol/L.糖化血红蛋白6.4%血压，心电图，血脂正常。
综合点评：1.对于糖尿病合并高血压病的治疗用药要全面掌握患者血糖代谢及其他化验指标，有利于掌握患者降压药物的选择及调整，更好更全面的控制血压，血糖，预防及延缓靶器官的损伤。
2.高血压大的治疗策略应着眼于患者整体的危险因素，而非仅仅降压本身，对于合并高血糖的高血压患者血压应将至130/80mmHg以下。
3.联合药物治疗作为多数高血压患者的首选治疗方案，尤其是心血管危险水平增高或显著增高的患者，60--70%的患者需要两种或两种以上药物治疗。
4.他汀类降脂药主要降胆固醇，同时降甘油三酯，使用时要注意患者是否有肌肉酸痛，骨关节酸痛的症状，其副作用是可引起肌溶解，若出现副作用应停用他汀类药物
二、王某，女，65岁，身高158cm，体重66kg，BMI26.4kg/㎡。
现病史：确诊糖尿病史18年，合并高血压155/95mmHg,冠心病，糖尿病肾病。
曾用过格列吡嗪，二甲双胍等口服降糖药，血糖控制不佳。
辅助检查：血糖：空腹11.4mmol/L,餐后2小时18.9mmol/L，HbAlc14%，尿糖（+-）尿蛋白（++),血压170/100mmHg.
诊断：2型糖尿病，高血压，冠心病，糖尿病肾病
问题1：该患者的治疗原则是什么？
解说：治疗原则：控制饮食，适当餐后运动，规范降糖药物并积极降压，扩张冠张动脉，保肾治疗。
（1）控制饮食：主食4两/日。
（2）控制蛋白摄入一两/日。
（3）加强三餐后运动30--40分钟。
（4）决定合理用药及用药强度。
问题2：对于该患者如何进行合理的药物治疗？
解说：（1）降糖：胰岛素根据血糖的情况调整。
（2）降压：卡托普利25mg tid 尼群地平10mg tid .(3)扩张冠状动脉：加用阿司匹林100mg qd.(4)保肾：金水宝胶囊3粒，tid，六味地黄丸30粒，bid.
问题3：经上述治疗方案知了周后，血糖空腹6.5mmol/L，餐后2小时7.8--8.6mmol/L.尿糖（--），尿蛋白（+）。
血压140/90mmHg.该患者下一步应如何治疗？
解说：治疗方案做如下调整：
（1）降糖：胰岛素20IU/日，早上8IU，中午6IU，晚上6IU。
如患者无低血糖现象，继续应用此量，长期维持治疗。
如出现低血糖现象，可酌情减量。
2--3个月复查HbAlc,血糖（空腹和餐后两个小时）。
（2）降压治疗继续保持上述治疗方案。
治疗方案评：
该治疗方案经济实惠，体现依据循证医学，使用可减少合并症的治疗方法降糖，体现糖尿病合并肾病的降糖治疗的最佳方案，体现糖尿病降压，肾病多靶点联合治疗理念。
本病例患者中年女性，确诊糖尿病18年，血糖控制不佳，并伴高血压，冠心病，合并肾病，为糖尿病合并大血管，微血管病变，应积极降糖，减少并发症发生发展。
1。
降糖目标：空腹＜7.0mmol/L (1--2周）餐后2小时＜11.0mmol/L(3--6个月）HbAlc ＜7.0%
2.降压达标：120/70mmHg(1--2月）。