脑出血大病历

姓名：xxxx 病史陈述者：患者女儿

性别：女通讯处：xxxxxxxxxxx

年龄：61岁家庭通讯地址：xxxxxxxx

籍贯：河北省蠡县亲属姓名：xxxx

民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxx

职业：农民入院日期：2013 年 3月 11 日 12时 00 分

婚姻状况：已婚病史采集：2013 年 3 月 11 日 12 时10 分

主诉：头晕伴恶心呕吐3天

现病史：患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT（2013-3-8 河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。

自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。

既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

既往史：既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核病史及密切接触史。否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，24岁结婚，育有1女2子，配偶及子女体健。

月经史： 18 3-5/30 46,无痛经史。

家族史：否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。

体格检查

T36.3℃ P60次／分 R19次／分 Bp183 /108mmHg

发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中

线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。

神经系统检查

1.一般情况意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，

自知力存在。无幻觉、妄想。

言语：正常，无失语及构音不良。

姿势及步态：正常。

2．头颅头颅大小正常，形状正常，双侧对称，头皮无压痛，无叩击痛，未闻及血管杂音，头皮无异常。

脑膜神经根症状：颈抵抗约四横指，Kernig（-），Brudzinski（-），LaSegue 征（-）。

3．颅神经

1)嗅神经嗅觉正常。

2)视神经视力粗测正常。

视野双侧无缺损。

眼底未窥入。

瞬目反射存在。

3)动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动

正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均灵敏，调节反射好。

4)三叉神经双侧面部痛觉、触觉双侧对称，正常；张口下颌无偏斜，无咀

嚼肌萎缩及无力，双侧角膜反射存在。

5)面神经额纹两侧对称，皱额有力；两侧面部对称，无面肌痉挛；呲牙时

双侧鼻唇沟对称，无变浅；鼓腮时无漏气；口角无下垂；双侧闭目有力，舌前2/3味觉正常。

6)听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验

正常。无眩晕及眼球震颤。

7)舌咽神经、迷走神经发音正常，声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音

时双侧软腭上提正常，悬雍垂居中，咽反射正常，咽下运动正常，舌后1/3味觉存在。

8)副神经转头及耸肩运动欠合作，胸锁乳突肌上部无萎缩。

9)舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。

4．运动系统右利手

1)肌容：躯干及四肢肌肉正常，无萎缩及肥大。

2)不自主运动：无。

3)肌张力：四肢肌张力正常。

4)肌力：四肢肌力Ｖ级。

5)共济运动：指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，轮替试验协调。

6)步态：卧位。

7)Romberg氏征：欠合作。

5．感觉系统

1)浅感觉：未见异常。

2)深感觉：未见异常。

3)复合感觉：未见异常。

6．反射

1)深反射：肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射（++），

无髌阵挛、踝阵挛。

2)浅反射：腹壁反射、跖反射正常存在；肛门反射存在。

3)病理反射：双侧Babinski（+），双划征（+），双侧Hoffmann，Gordon, Chaddock, ,

Oppenhiem,Rossolemo,均未引出。掌颌反射、下颌反射阴性。

7．植物神经系统：正力型，性征正常，器官发育正常，无汗液分泌障碍，眼

心反射正常，皮肤划纹征正常。

辅助检查

头CT（2013-3-8 xxxxx医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。

初步诊断：

脑出血

医师:xxx （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力

就一定可以获得应有的回报）