血流动力学监测技术

Figure 7: Variation of ventricular, aortic and atrial pressure, aortic flow, thoracic impedance change and fist derivative of impedance (dz/dt) as a function of time (t). ECG and phonocardiogram taken simultaneously is also shown. B – Opening of the Aortic Valve, X – Closure of the Aortic Valve, Y – closure of pulmonary valve, O – mitral valve opening/rapid ventricular filling, B-X – Ventricular Ejection Time (VET), C – Maximal deflection of dz/dt (Peak Flow), B-C slope – Acceleration Contractility Index, A – Atrial Systole, Q – Start of ventricular depolarization
History of Monitoring
• 1960s: golden age of vasopressors Pressure arterial line & CVP • 1970s: golden age of inotropes Cardiac output, PA catheter • 1980s: SvO2 , relative balance between oxygen supply and demand • 1990s till now: Better understanding of tissue oxygenation, right ventricular function Functional monitoring, PiCCO, continuous CO Less invasive, TEE
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47655陈金英 反复胸闷气促4月余，加重伴呼吸困难4小时余 患者4月前起在家中劳累后出现胸闷气急，阵发性发作，伴有心窝部不适，感心悸，高枕位休息，偶有呼吸急促，无 夜间阵发性呼吸困难，无咯吐粉红色泡沫样痰，无发热畏寒，无明显尿量减少，多次在我院普通内科住院治疗，于 2013-05-06至2013-05-13赴上海远大心胸医院住院治疗，诊断为“左冠脉-肺动脉漏”，相关治疗后好转出院，具体 不详。今4小时余前出现胸闷气促加重，伴有呼吸困难，端坐卧位呼吸，伴心悸，全身汗出，肢体冰凉，无神志不清 ，无焦躁不安，无二便失禁，由家属急送我院急诊，拟上“先天性心脏病 心源性休克”收治入院。 既往史：患者幼年时曾在上海检查诊断为“先天性心脏病”，具体不详，未正规诊治，有“甲状腺疾病”病史，具 体不详。 T：35.5℃ P：193次／分 R：38次／分 BP：63/48mmHg 神志尚清，面色少华，全身冰冷，大汗淋漓，气促貌，端坐呼吸，轮椅入病房，体型中等，查体合作，口唇紫绀， 颜面部略浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，项软，颈静脉怒张，胸廓无畸形，胸腹联合呼吸，双肺呼吸音 低，两肺未及明显干湿性罗音，心音增强，心律绝对不规则，约193次/分，可及心尖区搏动，主动脉瓣第一听诊区 可及响亮双向吹风样杂音，腹平软，肝脏触诊左大，剑突下可及，肝区叩击痛阳性，剑突下压之不适，双肾区无叩 痛，肠鸣音减弱，移浊（-），双下肢中度浮肿，四肢肌力正常，双侧病理征阴性。舌质淡，苔白，脉细微欲绝。 辅助检查：2013-05-10 上海远大心胸医院心超：右冠状动脉瘤样扩张（待除外川崎病），全心扩大，心包积液， 肺动脉高压（中度），二三尖瓣大量返流，左室收缩及舒张功能减退。 冠脉造影：LM无明显异常；LAD全程迂曲，近段发出一分支较粗大与肺动脉交通，形成LAD-肺动脉漏；LCX细小，无 明显狭窄；RCA右冠状窦呈瘤样扩张，RCA开口位于右冠窦侧后壁，造影导管难以到达，RCA未见明显狭窄。 2013-8-22 入科血气分析：PH 7.22 PCO2 16mmhg，HCO3 6.5mmol/l，BE -21.2mmol/l,NA 131mmol/l，乳酸 15.0mmol/l，失代偿性代酸合并呼碱，高乳酸血症。 2013-8-22生化示：ALT 52U/L,AST 80u/l，尿素氮 10.29mmol/l，肌酐 132.6umol/l，尿酸 714umol/l，抗O 223.9iu/ml。凝血酶原时间 29.2s，APTT 55.1S,D-2聚体 1.095mg/l，纤维蛋白原1.588g/l，BNP 18465pg/ml，肌 钙蛋白<0.01ug/l。 心电图示快速性心房颤动，室性早搏（频发），电轴左偏，ST-T段改变 床边胸片：心影增大，左侧胸膜反应，肠腔积气。
血流动力学监测是临床危重病急救的重要内容之一，是大 手术和抢救危重病员丌可缺少的手段。 • 无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring） • 创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）
一、无创血流动力学监测
• （一）心阻抗血流图（Impedance cardiogram, ICG） • （二）超声心动图（ ultrasonic cardiogram, echocardiogram, UCG） • （三）多普勒心排血量监测 • （四）二氧化碳无创心排血量测定
（一）心阻抗血流图
• 其基本原理是欧姆定律(电阻=电压/电流)。 • 1966年Kubicek采用直接式阻抗仪测定心阻抗发化 , 推导出著名的Kubicek 公式。 • 1981年Sramek提出胸腔是锥台型，因此改良了 Kubicek 公式，应用8只电极分别安置在颈根部和 剑突水平，测量心动周期胸部电阻抗的发化来测 定左心室收缩时间（systolic time interval,STI)和计算每搏量,通过微处理机，自 动计算CO,幵演算出一系列心功能参数。 SV=(Vept· △Z/sec)/Zo T·
Figure１: Application of electrodes in impedance cardiography
The technology behind ICG Impedance cardiography (ICG) is a safe, noninvasive method to measure a patient's hemodynamic status. The ICG waveform is generated by thoracic electrical bioimpedance (TEB) technology, which measures the level of change in impedance in the thoracic fluid. Four small sensors send and receive a low amplitude electrical current through the thorax to detect the level of change in resistance in the thoracic fluid. With each cardiac cycle, fluid levels change, which affects the impedance to the electrical signal transmitted by the sensors.
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47707冯大宝 因“腹痛一个月，加重72小时”入院 查体：T 36℃ P 134次/分 R 28次/分 BP 65/40mmHg 神清，精神软，抬入 病房，查体合作，皮肤巩膜稍黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗， 左下肺可闻及湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹 肌紧张呈板样，全腹压痛明显。腹中部见一约8cm纵行手术疤痕，疤痕处质 硬，未见肠形及蠕动波。肝剑突下2指，质中，有压痛，反跳痛。双肾区无 叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，NS（-）。 CT平扫示：1.老年脑改变 2.右侧胸腔积液 3.腹腔积液 4.双侧慢性肾炎 5. 左肾囊肿 6.右半结肠至横解结肠异常，不全性肠梗阻。 床边腹部B超示：1.血吸虫性肝硬化伴肝内脂肪浸润 2.胆囊结石 3.左肾囊 肿 4.右肾轻度积水 5.腹腔积液 6.脾已切除 7.胰腺显示不清，膀胱显示不 清。 血常规：白细胞 11.6*10~9/L 红细胞 3.50*10~12/L 红细胞压积 32.8% 中 性粒细胞百分率 94.20% 中性粒细胞绝度值 10.99*10~9/L 。 血气分析：PH 7.49 PCO2 23mmHg PO2 99mmHg BE -3.5mmol/L HCO3 22.2mmol/L Na 127 mmol/L K 3.9mmol/L Ca 0.94mmol/L Hct 0.470 乳酸（LAC）11.7mmol/L。
血流动力学监测
2013/8/30
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47709丁海涵 97Y： 褥疮1月，全身浮肿10天，加重伴神志模糊4天 1月前患者因“前列腺增生、泄泻”出现“褥疮”至沈荡医院就诊，予“复方新诺明”口服，具体 不详。10天前出现全身浮肿，纳差乏力，4天前上述症状加重，伴神志模糊，尿量少，大便三天未 解，无畏寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，无肢体抽搐等不适。 T: 35.5℃ P:96次/分 R:25次/分 BP: 75/45mmHg 神志模糊，精神软，气促貌，脸色苍白，查体欠合作，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜不黄，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可及湿罗音，心 率96次/分，心律齐，未及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，压痛及反跳痛不能配 合，肝脾肋下未及，移浊（-），双肾区无叩击痛不能配合，全身重度浮肿，全身多处压疮，腰背 部见20*15cm溃疡面，脓性渗出，病理征未引出，舌质红，脉细数。 辅助检查：2013-08-26血气分析：PH 7.49 PCO2 21mmHg PO2 208mmHg BE -7.3mmol/l HCO3 19.8mmol/l Na 121 mmol/l K 4.0mmol/l iCa 0.92mmol/l HCT 18% Hb 6.3g/dl 血糖 5.0mmol/l 乳酸（LAC）4.9mmol/l 血常规：白细胞计数20.81*10^9/L 红细胞计数2.2*10^12/L 血红蛋白62g/L N% 94.4% 生化全套：总胆汁酸22.5umol/L 谷草转氨酶64U/L 总胆红素16.35umol/L 直接胆红素10.71umol/L 总蛋白38.1g/L 白蛋白16.5g/L 球蛋白21.6 白球蛋白比 0.8 尿素10.25mmol/L 尿酸213.8umol/L 乳酸脱氢酶298U/L 肌酸激酶833U/L CKMB 33U/L CRP 75.5mg/L 类风湿因子22.4IU/ml 胆碱酯酶 747U/L 钠123.3mmol/L 氯88.9mmol/L 钙1.63mmol/L 降钙素原2.35ng/ml BNP 851.0pg/ml 2013-08-26 尿分析：白细胞2+ 尿胆原 3+ 胆红素1+ 蛋白质2+ 潜血2+ 尿红细胞计数2177/ul 细 菌5705.8/ul 镜检红细胞4+ 尿液结晶2+ 杆菌3+； B超：双侧胸腔积液(1/4 CM)，以左侧为显著，腹腔未见积液。