中国重症脑血管病管理共识
中国重症卒中管理指南(2024版)
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生
Ⅰ类
C级
2 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎
Ⅰ类
C级
3
疑有肺炎的发热患者或诊断肺炎后应尽早开始经验性抗感染治疗，但不推荐 预防性使用，应尽快完善病原学检查，针对性地选用抗菌药物
Ⅱ类
B级
卒中的重症监护与管理----重症管理
8.防治并发症
➢ 深静脉血栓(DVT)：我国指南推荐脑梗死患者应尽早活动、抬高下肢，避免下肢输液。但重症 卒中患者通常生命体征不稳定，故应结合具体情况在没有禁忌证的情况下适当运动。
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者在病情稳定、无禁忌证的情况下，鼓励早期活动、抬高下肢
3
针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究
推荐等级
Ⅱ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅱ类
证据级别
C级 B级 B级 C级
4
目前尚缺乏证据推荐 SAH 的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压
Ⅲ类
C级
卒中的重症监护与管理----重症管理
推荐等级 证据级别
Ⅱ类
C级
Ⅱ类
C级
Ⅰ类
C级
卒 中 的 重 症 监 护 与 管 理 重 症 管 理
----
卒中的重症监护与管理----重症管理
1.气道管理
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
中国重症脑血管病管理共识2015
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１６．０３．００４通信作者：彭斌，１００７３０中国医学科学院北京协和医院神经科，Ｅｍａｉｌ：ｐｅｎｇｂｉｎ３＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ；刘鸣，６１００４１成都，四川大学华西医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｐｌｍｈ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ・标准与讨论・中国重症脑血管病管理共识２０１５中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 脑血管病已成为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病。
脑血管病的致残率和病死率高，可给社会、家庭和个人带来沉重的负担。
在我国，脑血管病已超过缺血性心脏病成为头号死亡病因，同时也是导致成人残疾的首要病因。
相关资料显示超过２０％的脑卒中患者出院时需要转入康复机构，而３０％的患者遗留永久残疾，需要长期护理。
尽管由于发病机制不同，不同类型的脑血管病预后不尽相同，但疾病的严重程度与患者的预后密切相关，是患者预后的决定性因素。
未经治疗的大面积半球脑梗死（ｌａｒｇｅｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＬＨＩ）神经功能恶化及病死率高达４０％～８０％［１－２］。
即使经过积极的药物和手术治疗，伴脑水肿的大面积缺血性脑卒中的病死率也高达２０％～３０％，绝大部分存活的患者仍遗留严重的神经功能残疾。
因此，降低重症脑血管病的致残率和病死率已成为脑血管病管理的核心任务。
重症脑血管病的定义目前尚缺乏对重症脑血管病较为统一的定义。
缺血性脑血管病是最常见的脑血管疾病类型。
ＬＨＩ是重症疾病，１９９６年引入“恶性大脑中动脉卒中”（ｍａｌｉｇｎａｎｔｍｉｄｄｌｅｃｅｒｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｓｔｒｏｋｅ）的概念来描述大面积大脑中动脉（ＭＣＡ）供血区卒中，重在强调其不良预后［２］。
脑出血的病死率和残疾率高，血肿的大小及部位是影响疾病预后的重要因素。
中国重症卒中管理指南2024
中国重症卒中管理指南2024卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等类型。
重症卒中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键任务。
中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织专家在《中国重症脑血管病管理共识2015》的基础上，结合该领域最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，制订了《中国重症卒中管理指南2024》。
该指南针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。
卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，我国现有卒中患者超过1 700万例，高居全球首位。
重症卒中是导致死亡和残疾负担的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低疾病负担的关键。
中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组于2015年组织编写并发布了我国首部《中国重症脑血管病管理共识2015》，中华医学会神经病学分会神经重症协作组及中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会也发布了相关专家共识。
此版更新拟结合最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。
由于篇幅所限，本次更新主要以缺血性卒中（即脑梗死）和出血性卒中（脑出血和SAH）为代表，未涵盖脑静脉血栓形成等脑血管病，相关内容可参考相应指南。
本版指南基于不同类型卒中重症管理共性，提出重症卒中全程管理的理念，关注重症管理与卒中专科诊治相结合，强调早期识别和干预，为患者提供合理诊治，转重症为轻症，防止发展为危重症，从而改善患者预后。
我们通过系统文献检索进行证据更新和评价，由神经内科医师和神经重症医师执笔撰写，经过神经内科、神经重症、神经外科和护理等专家多次讨论形成共识，为参与重症卒中诊疗的医务人员提供专业化指导。
本指南已注册（PREPARE⁃2023CN092）。
中国重症脑血管病管理共识
各种指南均推荐间断充气加压装置改善预后，降低制动患者的DVT风险｡不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜预防DVT。
现超过50%MCA区域的CT低密度征，伴 各种指南均推荐间断充气加压装置改善预后，降低制动患者的DVT风险｡不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜预防DVT。
入住NICU的患者标准
(1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见｡建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理｡ (2)及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量， 可考虑肠内､肠外营养结合或肠外营养支持(Ⅰ级推荐，B级证据)｡
时，应行气管插管，必要时辅助机械通气(Ⅰ级推荐，C 级证据)｡ (3)当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管(Ⅰ 级推荐，C级证据)｡ (4)当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时机进行气管 切开(Ⅱ级推荐， C级证据)｡
一､总体管理
(二)血压管理
推荐意见： (1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管
接受特殊治疗：如急性缺血性脑卒中溶栓、 普通ICU输血的血红蛋白阈值为70g/L。
严重神经功能障碍（NIHSS评分≥17分）；
血管内取栓或血管内介入治疗、去骨瓣减 入住NICU的患者标准
注： ESO蛛网膜下腔出血治疗指南中推荐可选择的止痛药为对乙酰氨基酚，但在破裂动脉瘤未闭塞之前避免应用阿司匹林，如疼痛 严重，可选用可待因、曲马多（栓剂或静脉制剂）。
中国重症脑血管病管理共识
重症脑血管病管理体系
一、神经重症监护病房(NICU)
2023年中国心血管疾病专家共识意见
2023年中国心血管疾病专家共识意见根据中国心血管疾病专家的共识意见，以下是2023年中国心血管疾病的相关观点：1. 心血管疾病现状：中国心血管疾病的发病率呈上升趋势，成为重要的公共卫生问题。
高血压、冠心病、心力衰竭和脑卒中等是常见的心血管疾病类型。
2. 预防与控制策略：预防是心血管疾病管理的重要方式。
促进健康生活方式，包括合理膳食、适度运动和避免吸烟，有助于预防心血管疾病。
另外，定期体检、有效治疗高血压和控制血脂水平也是重要的控制策略。
3. 个体化治疗：根据患者的具体病情和个体差异，制定个体化治疗方案。
心血管疾病治疗应根据患者的年龄、性别、症状以及有无合并症等因素进行个体化的选择。
4. 药物治疗：药物治疗在心血管疾病管理中起着重要作用。
根据不同类型的心血管疾病，选择适当的药物治疗方案，同时注意用药的安全性和副作用。
5. 高效治疗手段：心血管疾病的治疗手段不断更新，包括介入治疗、外科手术和药物治疗等。
在选择治疗手段时，应综合考虑患者病情、治疗效果和安全性等因素。
6. 重症治疗：对于重症心血管疾病患者，综合护理和重症监护应是治疗的重点。
及时有效的急救措施和监测有助于提高治疗效果和救治率。
7. 长期管理与康复：心血管疾病患者需要进行长期的管理和康复。
定期随访、药物管理、生活方式指导和心理支持等都是重要的管理措施。
请注意：以上内容仅代表2023年中国心血管疾病专家的共识意见，对于具体情况应请教医生或专业人士的意见。
2023年中国心血管疾病专家共识意见(完整版)根据中国心血管疾病专家的共识意见，以下是2023年中国心血管疾病的相关观点：1. 心血管疾病现状：中国心血管疾病的发病率呈上升趋势，成为重要的公共卫生问题。
高血压、冠心病、心力衰竭和脑卒中等是常见的心血管疾病类型。
2. 预防与控制策略：预防是心血管疾病管理的重要方式。
促进健康生活方式，包括合理膳食、适度运动和避免吸烟，有助于预防心血管疾病。
另外，定期体检、有效治疗高血压和控制血脂水平也是重要的控制策略。
急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识
推荐 级别
Ⅰ
证据 等级
A
抗凝治疗
推荐内容
1.血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择地早期进行抗凝 治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。
2
推荐 级别
Ⅱa
证据 等级
B
2.对于接受 ET 治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性栓塞患者，
Ⅱa
在充分评估出血风险后可依照一般急性缺血性卒中抗栓治疗策略
4.急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压 至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。
5.未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患 者术后最佳血压管理策略。
推荐 级别 Ⅱa
Ⅰ
Ⅱa
Ⅰ Ⅰ
证据 等级 C
B
C
C
1
围术期抗栓及他汀治疗
抗血小板治疗
推荐内容
1.接受 ET 治疗的 AIS 患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险术中至 术后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗（0.15μ g•kg-1•mi n-1，16～24h）并在术后桥接阿司匹林 100mg+氯吡格雷 75mg 治疗时 重叠使用替罗非班 4h。
术后一般监护管理
推荐内容
推荐 级别
证据 等级
接受血管内治疗(ET)的急性缺血性卒中(AIS)患者术后应收入神经重
Ⅰ
C
症监护室(NICU)病房并至少完善 24h 心电、呼吸、脉氧及无创血压监 测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后 24h 完善影像学检查。
血压监测管理
推荐内容
1.早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后 的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其 围手术期血压，尤其是收缩压水平。
中国重症脑血管病管理共识PPT课件
均动脉为85mmHg,降
血压降至220mmg以
下，并建议对LHI患者
调整血压时应减少血
压变异
2014ESO脑出血指南
2014ESO脑出血指南推荐在发 病后6h内将收缩压快速降低至
140mmHg以下
2015年美国脑出血 治疗指南
1、For ICH patients presenting with SBP between 150 and 220 mmHg and without contraindication to acute BP treatment, acute lowering of SBP to 140 mm Hg is safe (Class I; Level of Evidence A) and can be effective for improving functional outcome (Class IIa; Level of Evidence B). (Revised from the previous guideline)
出血强化降压研究（ＩＮＴ
重症脑出血的血压管理？
ＥＲＡＣＴ）中，患者的出
血量相对较小(75％的患者出 血量＜20ml)尚不清楚快速降 压在重症脑出血患者中的安 全性与有效性
中国脑出血诊治指南2014
我国指南推荐当急性脑出血患者收缩压 >220mmHg时，应积极使用静脉降压药物
降低血压,当患者收缩压>180mmHg时,可
◆血红蛋白管理
◆营养支持 ◆预防沉静脉血栓
◆护理
◆医疗伦理 ◆……
中国重症脑血管病管理共识2015 美国神经重症协会
缺乏重症脑血管病相关的高质 量的临床研究。有学者认为， 尽管应避免贫血，但目前尚不 推荐积极的输血方法。美国神
中国重症脑血管病管理共识教学文稿PPT文档共27页
11、不为五斗米折腰。 12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此 贞秀姿 ，卓为 霜下杰 。
13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。 14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。 15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
中国重症脑血管病管理共识教学文稿PPT27页
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
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10
一､总体管理
(四)疼痛管理
推荐意见：重症脑血管病患者出现疼痛症状时， 可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿 司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反 应(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
注：2013ESO蛛网膜下腔出血治疗指南中推荐 可选择的止痛药为对乙酰氨基酚，但在破裂动脉 瘤未闭塞之前避免应用阿司匹林，如疼痛严重， 可选用可待因、曲马多（栓剂或静脉制剂）。
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13
一､总体管理
(七)血红蛋白水平
推荐意见：贫血与重症脑血管病患者的预后不 良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的 低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在 重症脑血管病治疗中的疗效(Ⅲ级推荐，C级证 据)｡
注：WHO规定的血红蛋白标准：男性低于 130g/L，女性低于120g/L。普通ICU输血的 血红蛋白阈值为70g/L。
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9
一､总体管理
(三)体温管理
推荐意见： (1)发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症
脑血管病患者的体温监测(Ⅱ级推荐，C级证据)｡ (2)体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考
虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过38℃，可采 用降温药物与物理降温结合的方式降低体温(Ⅲ级推荐， C级证据)｡ (3)目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病 患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管 病患者(LHI)可考虑低温治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
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5
入住NICU的患者标准
影像学指征：大面积半球脑梗死；早期出 现超过50%MCA区域的CT低密度征，伴 有其他血管分布区受累；幕上血肿超过 30ml；小脑半球出血超过10ml及大脑深 部静脉血栓形成等。
接受特殊治疗：如急性缺血性脑卒中溶栓、 血管内取栓或血管内介入治疗、去骨瓣减 压术以及颅内血肿清除或抽吸术。
中国重症脑血管病管理共识2015
枣庄市立医院神经内科业务学习 2016-7-18
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1
重症脑血管病定义
导致患者神经功能重度损害，可出现呼 吸､循环等多系统功能严重障碍的脑血管 病｡
包括：重症脑梗死：如恶性大脑中动脉 卒中，重症脑出血：如幕上出血血肿超 过30ml，蛛网膜下腔出血，重症脑静脉 血栓形成：如脑深部静脉血栓形成
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6
重症脑血管病管理方案
一､总体管理
(一)气道管理 推荐意见： (1)应重视患者的气道管理，维持氧饱和度>94%(Ⅰ级推
荐，C级证据)｡ (2)在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍
时，应行气管插管，必要时辅助机械通气(Ⅰ级推荐， C级证据)｡ (3)当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管(Ⅰ 级推荐，C级证据)｡ (4)当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时机进行气管 切开(Ⅱ级推荐， C级证据)｡
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2
重症脑血管病管理体系
一、神经重症监护病房(NICU)
推荐意见：卒中单元是脑血管病的有效管 理模式，建议结合重症脑血管病的特点， 运用重症医学技术手段进行综合管理，有 条件应建立NICU负责重症脑血管病的管 理(Ⅰ级推荐，A级证据)｡
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3
重症脑血管病管理体系
二､入住NICU的患者标准
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14
一､总体管理
(八)营养支持
推荐意见： (1)进行营养风险评估，制定营养支持方案｡ (2)及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，
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7
一､总体管理
(二)血压管理
பைடு நூலகம்
推荐意见： (1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管
理提出指导意见｡建议遵循现行相关脑血管病血 压管理指南进行个体化管理｡ (2)尚无研究证明大面积半球脑梗死（LHI）与其 他缺血性脑卒中降压治疗不同｡接受溶栓治疗的 患者血压应降至180/100mmHg 以内｡降压治 疗应慎重，避免低血压的发生｡降压治疗时应注 意平稳降压，减少血压变异(Ⅰ级推荐，B级证 据)｡
推荐意见：应对患者进行全面评估，结合 患者的临床表现､影像学改变及监测指标 对病情的严重程度进行评估判断，识别重 症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理 模式(Ⅰ级推荐，C级证据)｡
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4
入住NICU的患者标准
临床指征：急性意识障碍（GCS评分≤8 分）；严重神经功能障碍（NIHSS评分 ≥17分）；需要气管插管和/或机械通气； 血液动力学不稳定；全面阵挛强直发作和 /或癫痫持续状态；全身脏器功能障碍， 需要支持治疗。
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8
(二)血压管理
(3)根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据) ｡尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg 是安全 的(Ⅰ级推荐，A级证据)，并可改善患者的神经功能(Ⅱ 级推荐，B级证据)，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速 降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待 开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗 的安全性与有效性(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
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12
一､总体管理
(六)血钠管理
推荐意见：重视监测血钠浓度，分析低钠血症 的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注 意纠正低钠过程出现的不良反应(Ⅰ级推荐，C 级证据)｡
建议：在补钠的第1个24h内,血钠浓度上升速 度不超过10mmol/L，此后每24h不超过 8mmol/L，直到血钠浓度达到130mmol/L。
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11
一､总体管理
(五)血糖管理
推荐意见： (1)密切监测血糖，避免血糖过高或过低｡ (2)建议将血糖水平控制在7.7 ～10.0mmol/L(Ⅱ
级推荐，B级证据)｡
注：高血糖和低血糖都可增加重症脑血管病的 病死率和残疾率，而严格的血糖管理（血糖水 平4.11～6.67mmol/L）并未让患者获益。
(4)目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标， 建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持 脑灌注压的利弊｡建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩 压控制在160 mmHg 以下，同时避免低血压发生，保 持平均动脉压在90 mmHg 以上，可使用静脉短效降压 制剂降低血压(Ⅲ级推荐，C级证据)｡