食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡
食源性疾病检测报告工作制度和报告工作程序
食源性疾病检测报告工作制度和报告工作程序食源性疾病监测是保障公共卫生安全的重要环节，为了加强食源性疾病监测工作，提高食源性疾病报告的及时性、准确性和完整性，根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，制定本报告工作制度和报告工作程序。
一、食源性疾病报告制度1.1 食源性疾病病例监测报告范围疑似与食品有关的生物性、化学性、有毒动植物性的感染性或中毒性病例。
1.2 食源性疾病病例监测报告主体医疗机构、疾病预防控制机构、食品生产经营单位等。
1.3 食源性疾病病例监测报告时间发现食源性疾病病例应及时填写《食源性疾病病例监测信息表》并上报预防保健科，预防保健科专管人员在2个工作日内将病例信息表录入食源性疾病监测报告系统进行上报。
1.4 食源性疾病病例监测报告流程（1）首诊医师发现食源性疾病病例应及时填写《食源性疾病病例监测信息表》。
（2）上将《食源性疾病病例监测信息表》上报预防保健科。
（3）预防保健科专管人员在2个工作日内将病例信息表录入食源性疾病监测报告系统进行上报。
1.5 奖惩制度对及时上报且上报信息填写完整的临床医师进行奖励，对迟报、漏报、上报卡填写缺项严重的临床医师进行相应处罚，奖罚情况报分管领导，每月统计一次。
二、食源性疾病检测报告工作程序2.1 样品采集对疑似食源性疾病病例，医疗机构应采集相关样品，包括粪便、呕吐物、血液等，并将其保存于冰袋中，尽快送检。
2.2 样品检测疾病预防控制机构接到样品后，应立即进行检测，包括但不限于病原体检测、毒素检测、重金属检测等。
2.3 检测结果报告疾病预防控制机构根据检测结果，填写《食源性疾病检测结果报告表》，并在2个工作日内上报上级疾病预防控制机构。
2.4 结果反馈上级疾病预防控制机构根据检测结果，对下级疾病预防控制机构进行结果反馈，并提出防控建议。
2.5 食源性疾病调查与控制疾病预防控制机构根据检测结果，组织开展食源性疾病调查与控制工作，包括但不限于病例追踪、流行病学调查、食品安全风险评估等。
食源性疾病监测报告卡附表3
附表3食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是□否□（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤六、暴露信息*：是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市11、零售店 12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡
附件1:附表附表1-1食源性疾病病例监测信息表 •、病例基本信息 （横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V ）病例编号：（自动生成） ___________ 门诊号/患者ID 号： 二姓主要症状与体征 * 全出生症状与体征… 1病人热一*、 是否住院：□是□否住院号： （在相应症状或体征的男□”中打"，至少填监一项姓名:r 统日（年龄_ —亠亠亠 统其它县区 :幼丿次童天|学生/ =本县区□恶本 :□散居儿童51吐；人员□干部职员□便痛离退人员时教师海时间*: 急后是否复诊：匚是匚否 岁/天） 联系呼吸系: 心脑血管系统 □本省其它城市漏外呼呼吸短促台□外籍心胸闷”旳 （填写详细） 叱胸工人不详 □气短不详 □其他：訂民工 □商□ 就诊时间」月餐饮食品I 其他 日 时□浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 —1— 1 □粘液便□脓血便□洗肉样变 □鲜血样便□黑便 □其他□肿胀 泌尿系统 神经系统皮肤和皮下组织 □失眠 □尿量减少 □头痛 □眩晕□瘙痒 □畏光 □背部/肾区疼 □昏迷 □眼睑下垂 □烧灼感 □ 口有糊味 痛□惊厥 □肢体麻木□皮疹 □金属味 □肾结石 □谵妄 □末梢感觉障碍 □出血点 □肥皂/咸味 □尿中带血 □瘫痪□瞳孔异常：□黄疸 □唾液过多 □其他：□言语困难 □扩大 □其他：□足/腕下垂 □吞咽困难 □固定 □色素沉着□感觉异常 □收缩□脱皮□精神失常 □针刺感□指甲出现白带□复视□抽搐□其他：□视力模糊□其他：时三、初步诊断*: □急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒 □其他 __________ 四、 __________________________________________________________________ 就诊前是否使用抗生素： □是 □否 （抗生素名称 _____________________________________ ） 五、 既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他 __________食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
食源性疾病报告卡
□其他：
泌尿系统
神经系统
皮肤和皮下组织
□尿量减少
□背部/肾区疼痛
□肾结石
□尿中带血
□其他：
□头痛
□昏迷
□惊厥
□谵妄
□瘫痪
□言语困难
□吞咽困难
□感觉异常
□精神失常
□复视
□视力模糊
□眩晕
□眼睑下垂
□肢体麻木
□末梢感觉障碍
□瞳孔异常：
□扩大
□固定
□收缩
□针刺感
□抽搐
□其他：
□瘙痒
□烧灼感
□皮疹
□出血点
□贫血
□肿胀
□失眠
□畏光
□口有糊味
□金属味
□肥皂/咸味
□唾液过多
□足/腕下垂
□色素沉着
□脱皮
□指甲出现白带
□其他：
□恶心
□呕吐：次/天
□腹痛
□腹泻：次/天
性状□水样便
□米泔样便
□粘液便
□脓血便
□洗肉样变
□鲜血样便
□黑便
□其他
□便秘
□里急后重
□其他：
□呼吸短促
□咯血
□呼吸困难
□其他：
□胸闷
□胸痛
□心悸
年月日时
□是
□否
□是 □ 否
年月日时
□是
□否
□是 □ 否
年月日时
□是
□否
□ 是
□ 否
六、病例附件
七、填报机构信息
医疗机构名称*：填表人：
填写时间：年月日
附表13-1食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√，如：）病例编号：
疑似食源性异常病例异常健康事件报告
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 LOGO
• 2000年12月15日，金华市卫生防疫站在金华市区五 里牌楼农贸市场内查获1500公斤的“毒瓜子”。这些 西瓜子生产中掺了矿物油，同时福建、河南、广东、 南京等地也发现了“毒瓜子”。 • 2001年3月至9月期间，广东河源某饲料公司因购买 “瘦肉精”即盐酸克伦特罗生产猪用混合饲料，导致 11月7日河源484名市民因食肉中毒。 • 2001年9月3日，吉化公司所属的16所中小学校发生 严重的豆奶中毒事件。万余名学生饮用学校购进的 “万方”牌豆奶后，6362名学生集体中毒。至今，仍 有多名饮用豆奶的学生被不同的病症缠身，其中3名 学生患上白血病。
LOGO 疑似食源性异常病例/异常健康事件报告流程
患者就诊
医生填写纸质版疑似食源性异常病例/异常健 医生填写纸质版疑似食源性异常病例 异常健 康事件报告卡 康事件报告 报告传染病管理科
传染病管理科专职人员收集 报告卡 请示主管院长召开相关科室 会诊 进行异常病例会诊
根据会诊结果， 根据会诊结果，由传染病管理科 专职人员报告市疾病预防控制中 心
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 LOGO
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 LOGO
• 《中华人民共和国食品安全法》已由中华 人民共和国第十一届全国人民代表大会常 务委员会第七次会议于2009年2月28日通过， 现予公布，自2009年6月1日起施行。 • 第二章第十一条规定：国家建立食品安全 风险监测制度，对食源性疾病、食品污染 以及食品中德有害因素进行监测。
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 LOGO
• 湖南省卫生厅等6部门联合印发《2011年湖 南省食品安全风险监测方案》（湘卫监督 发〔2011〕5号文件） • 《2011年湖南省食品安全风险监测计划实 施细则》（湘卫监督发〔2011〕4号文件）
食源性疾病病例监测表格
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
是否住院：在相应的选择前打√
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
附录1食源性疾病监测相关表格
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表
附表1-4食源性疾病病例监测编码规则
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；
医院食源性疾病病例监测信息记录表
新化县河东医院食源性疾病病例监测信息记录表食源性疾病主动监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）5六、暴露信息如果怀疑进食了某些食品后出现以上症状，请于表格中填写食品信息，可填写多行。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类（系统可根据食品名称自动关联）：（1）肉与肉制品 （2）蔬菜类及其制品 （3）水果类及其制品（包括果脯和蜜饯） （4）水产动物及其制品 （5）婴幼儿食品 （6）乳与乳制品 （7）蛋与蛋制品 （8）饮料与冷冻饮品类 （9）包装饮用水（含桶装水） （10）粮食类及其制品（含淀粉类、焙烤类及各类主食） （11）豆及豆制品 （12）坚果、籽类及其制品 （13）菌类及其制品 （14）酒类及其制品 （15）糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 （16）藻类及其制品 （17）油脂类 （18）调味品 （19）保健品 （20）其他食品 （21）多种食品 （22）混合食品 （23）不明食品2、加工或包装方式：（1）餐饮服务业 （2）家庭自制 （3）预包装 （4）散装（包括简易包装）（5）其他3、进食或购买场所类型：（1）家庭 （2）餐饮服务单位 （3）集体食堂（4）零售市场（5）农村宴席 （6）其他餐饮服务单位二级分类包括：饭店（酒店）、食品店、街头食品、餐饮业-其他。
集体食堂包括：单位食堂、学校食堂、工地食堂。
零售市场包括：农贸市场、超市、零售店、零售-其他 七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人： 填表日期： 年 月 日《食源性疾病主动监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
食源性疾病报告卡
附件食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡
《食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡》填写说明
1.加＊项：为必填项。
2.发生日期：指食源性疾病（包括食物中毒）事件发生的时间。
3.报告日期：指负责调查的疾控接到事件报告（口头报告或电话等形式）的时
间。
4.住院人数：仅统计入院治疗并留院观察24小时以上的病例数。
5.首发时间：指首发病例出现症状的时间。
6.潜伏期：统计潜伏期在每个时间段的相应病例数。
7.潜伏期中值、病程中值：指统计学上“中位数”的概念，即一组数据从小到
大排序后，处在最中间位置的一个数（或者是中间两个数的平均数）。
8.食品所属分类、原因食品分类：1）植物类：粮食类、蔬菜、水果、食用菌、
糕点面制品、豆制品、其他 2）动物类：肉与肉制品、乳与乳制品、蛋与蛋制品、水产品、其他 3）其他食品：软饮料、固体饮料、冷饮、酒类、食用油、糖果蜜饯、食用糖、食用蜂产品、调味品、其他包装食品 4）保健食品、混合食品、多种食品、不明。
从中选择相应的分类，填入表格中。
9.采样数量、阳性数量：均填相应的样本的份数，而非体积。
10.致病因素： 1）化学污染物：重金属、有机污染物、农药残留、兽药残留、
食品添加剂 2）生物污染物：细菌类、病毒类、霉菌毒素、寄生虫类 3）天然毒素：动物毒素、植物毒素、贝类毒素 4）混合因素 5）不明。
从中选择相应的分类，填入表格中。
11.诊断名称：如事件为豆角中毒，请在“致病因素”选项选择天然毒素-植物
毒素-植物毒素其他；“诊断名称”处填豆角中毒。
食源性疾病病例监测表格
食源性疾病病例监测表格SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-附录1 食源性疾病监测相关表格附表1-1食源性疾病病例监测信息表附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表附表1-4 食源性疾病病例监测编码规则附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：就诊前是否使用抗生素：是抗生素名称：否三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至六、生物标本采集七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写时间：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
食源性疾病报告流程
食源性疾病病例/事件、疑似食源性
异常病例/异常健康事件报告流程
1、发现病例：临床医生发现与食品有关或怀疑与食品有关的感染性或中毒性病例。
2、填写报告卡：临床医生根据食源性疾病病例或事件定义诊断病例或事件，及时填写《食源性疾病病例监测信息表》或《疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡》。
3、报告：
1）临床医生将“表”或“卡”及时送交院感科（正常上班时间）或电话通知（节假日、休息时间）。
2）院感科工作人员接到食源性聚集性病例（食源性疾病暴发），立即报告市卫计局、市疾控中心及中心主管领导；接到《疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡》，立即报告中心主管领导，并在会诊确认后1个工作日内将《疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡》及病历复印件送交市疾控中心；接到《食源性疾病病例监测信息表》即食源性疾病个案在24小时内完成网络报告。
食源性疾病病例数据收集
食源性疾病病例数据收集、上报制度
为全面提高医务人员对食源性疾病的识别、处置能力和报告意识，使食源性异常病例能够早发现、早诊治，避免健康危害，保障人民群众的身体健康和生命安全。
确保收集信息、上报的准确性特制定本制度。
一、首诊医师发现食源性疾病病例和食源性疾病暴发事件进行信息采集。
内容包括一般情况、临床症状、体征和饮食史等，所有记录应当详细和完整。
二、首诊医师填写《疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡》，《食源性疾病疾病病例监测信息表》，填写时字迹清晰规范，内容完整准确，尤其准确记录患者姓名、联系地址和联系电话等能确保找到该患者的详细信息。
三、上报院感办，确保信息的准确性须对收集的数据内容进行逐一核实。
四、发现疑似病例，组织专家会诊；如为食源性疾病病例信息1个工作日内网报；如为暴发事件，信息核实后报卫计委。
五、院感办专管人员，对确认的疑似食源性异常病例/异常健康事件所有病人的准确信息，1个工作内及时报告矿区疾病预防控制中心，并登录“食源性疾病监测报告系统”完成网络报告。
食源性疾病病例监测信息表及填报说明
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）就诊前是否使用抗生素：是否三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项六、生物标本采集是否采集生物标本：是否，如果“是”请于表格中填写标本信息七、病例附件八、填报机构信息日月年填写时间：填表人：：*医疗机构名称《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
疑似食源性异常病例异常健康事件报告制度
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告制度
一、急诊内科、消化内科、儿科、呼吸内科等科室发现食源性疾病（包括食物中毒）、疑似食源性异常病例/异常健康事件及时报告医务科，并填写《食源性疾病病例监测信息表》、《疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡》。
二、重点以腹泻为主就诊的门诊病例（年龄≥1周岁），每日排便3次或以上，且粪便性状异常（稀便、水样便、粘液便或脓血便等），没有其他已知的、非感染性的原因的患者，接诊医生必须检查便常规配合检验科样本采集工作并认真填写《食源性疾病病例监测信息表》。
三、医务科专管人员汇集报告卡，组织专家会诊，督促发现报告的医生尽快准备好相关资料，会诊结束后确认为疑似食源性异常病例/异常健康事件，24小时内完成会诊登记表，报告县疾病预防控制中心，并且附上该病例的病历复印件（含全部实验室和辅助检查结果），同时填写《疑似食源性异常病例/异常健康事件周记录》。
四、填写报告卡内容完整、详细，按规定时间内报告，做到不错报、不漏报。
五、医护人员应积极配合县疾病预防控制中心进行流行病学调查。
食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡
附件1：附表附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：填写病人出生日期。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
购买地点类型：填写购买地点类型序号。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
《食源性疾病病例监测信息表》填卡
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：填写病人出生日期。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
购买地点类型：填写购买地点类型序号。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所类型：填写进食场所对应的序号。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
其它人是否发病：在相应的选择前打√。
是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。
标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。
标本类型：在相应的类别前打√。
标本数量及单位：填写采样量及对应单位。
食源性疾病报告卡
食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒
□河豚中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□否□是（抗生素名称）
五、既往病史：□否□一般消化道炎症 克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征
□脑膜炎、脑肿瘤等 其他
1
六、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。
购买地点和进食场所至少填写一项
食品分类：1.肉与肉制品2.蔬菜类及其制品3.水果类及其制品1.4.水产动物及其制品5.婴幼儿食品6. 乳与乳制品7.蛋与蛋制品8.饮料与冷冻饮品类9.包装饮用水（含桶装水）10. 粮食类及其制品12. 坚果籽类及其制品13.菌类及其制品14.酒类及其制品15.糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16.藻类及其制品17.油脂类18.调味品19.其他食品多种食品20.多种食品21.混合食品22.不明食品
加工或包装方式：1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装（包括简易包装） 5、其他
进食或购买场所类型：1、家庭 2、饭店（酒店） 3、食品店 4、街头食品 5、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场
10、超市 11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他
七、生物标本采集
是否采集生物标本：□是□否
八、填报机构信息
医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写日期：年月日
2。
食源性疾病病例监测信息表
食源性疾病病例监测信息表(总13页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席 14、其他七、生物标本八、病例附近九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填报人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
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附件1:附表
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V）病例编号：（自动生成）
三、初步诊断*: □急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：是LI否（抗生素名称）
五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤
□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他
食源性疾病病例监测信息表》填卡说明
病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打V
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性另在相应的性别前打V。
监护人：14 岁以下的儿童、无行为能力者和80 岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：填写病人出生日期。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打V。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：
填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在在相应的地址。
患者职业：
V
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打"，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
购买地点类型: 填写购买地点类型序号。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所类型：填写进食场所对应的序号。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
其它人是否发病：在相应的选择前打V。
是否采样：在相应的选择前打V,指的是暴露食品是否采样。
标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写,但病人与生物标本要对应。
标本类型：在相应的类别前打V。
标本数量及单位：填写采样量及对应单位。
采样日期：填写标本采样日期
备注：可填写其它必要信息。
医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。
接诊医生：接诊病例的医生。
填表
人：填写病例表格人员。
填写时间：填写本表日期。
注：前面带* 项为必填项不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”
附表1-2疑似食源性异常病例报告卡
报告卡编号:
姓名：性别：出生时间：年月
证件类型：证件号码：
现住址：省市区/县固定电话：
户口地址：省市区/县移动电话：
患者发病时间：年月曰患者就诊时间：年月日
主要症状：
全身症状：皮肤和皮卜组织：心血管系统：消化系统：神经系统：
发热口瘙痒口胸闷口恶心口头痛口复视口
寒战口烧灼感口胸痛口呕吐口眩晕口视力模糊口
乏力口皮疹口心悸口腹痛口昏迷口眼睑下垂口
脱水口出血点口气短口腹泻口抽搐口肢体麻木口
浮肿口黄疸口其他便秘口惊厥口末梢感觉障碍口发绀口其他里急后重口谵妄口针刺感口
面色潮红口泌尿系统：其他瘫痪口精神失常口
面色苍白口呼吸系统：尿量减少口言语困难口其他
其他呼吸短促口背部/肾区疼痛口吞咽困难口
咯血□尿中带血口感觉异常口
呼吸困难口其他其他
其他
其他症状：
主要体征:
实验室检查结果：
辅助检查结果（B超、CT或核磁等）：
主要诊断：
可疑病因：（可多选）
□与食品有关口与饮用水有关口与环境污染有关口职业
□辐射口不详口其他
如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称：
上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）：
□疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释；
□病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释；
□同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释；
□存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。
医疗机构名称：填报人：填报日期：
填表说明
1.报告卡编号：哨点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。
报告卡编码由报告系统自动生成，
由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告
卡编码的原则及方法如下：医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。
在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间；病例序号：为4 位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该哨
点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾经记录的病例序号重复。
2.姓名：必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或“某某之子” ；
3.出生年月：必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明；
4.性别：必填内容；
5.证件类型和证件号码：必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号；
6.现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址；
7.固定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码；
8.患者发病时间和就诊时间:必填内容；
9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：至少要填写一项，应记录接诊医生认
为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。
接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“ ”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应栏目中补充完善。
主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现；
10.主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果；
11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容。