最新妇科宫腔镜诊治规范-(1)课件PPT

（2）Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤 最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔， 然后切除之，术中可通过使用缩宫素、水分离等方 法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动；对于不能突向宫腔 的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周 围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进 行二次手术。
（3）突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫 腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原 则参照Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建议术中使 用B超监护，以提高手术安全性。
（一）宫腔镜检查 1. 排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手 术禁忌证。 2. 血尿常规、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗 体、HIV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物 常规。 3. 心电图。 4. 根据病情酌情增加相关辅助检查。
（二）宫腔镜手术 1. 完成上述宫腔镜检查项目。 2. 辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、 肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五 项等。 3. 胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学 检查等。
妇科宫腔镜诊治规范-(1)
宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手 术方式，具有创伤小、恢复快、住院时 间短等优点，已经和开腹手术、阴式手 术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四 大基本技能。
一、宫腔镜检查术适应证 及禁忌证
（一）适应证
可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适证。
1. 异常子宫出血。 2. 宫腔内占位性病变。 3. 宫内节育器异常及宫内异物。 4. 不孕、不育。 5. 宫腔粘连。 6. 子宫畸形。 7. 宫腔影像学检查异常。 8. 宫腔镜术后相关评估。 9. 子宫内膜癌镜下取活检。
二、宫腔手术的适应症
1. 久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而 有 保留子宫的愿望。
2. 子宫内膜息肉。 3. 影响宫腔形态的子宫肌瘤。 4. 宫腔粘连。
5. 子宫畸形。 6. 宫腔内异物。 7. 与妊娠相关的宫腔病变。 8. 子宫内膜异常增生。
（二）禁忌证
与宫腔镜检查术相同。
三、术前评估
四、麻醉
宫颈管黏膜表面麻醉：适用于宫腔镜检查或 宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。
静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。
硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜 手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好 地松弛宫颈，如直径＞4cm的黏膜下肌瘤等。
全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手 术。
五、术前预处理（视手术需要酌情选择）
八、宫腔镜手术基本要求
1. 体位：非头低位的膀胱截石位。 2. 测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度
并记录，以 宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10~12号。
3. 膨宫与灌流：使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔内压力 设置为80~100mmHg（1mm Hg=0.133kPa） 或 ≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气； 术中记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量。
4. 子宫肌瘤切除术： 实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评估肌瘤类型，
按照不同类型肌瘤实施手术。 （1）0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌 瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹 持取出；对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌 瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧 转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道 的肌瘤，在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。
完全纵隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分 离或切除，方法与不全中隔相同。宫颈部分中隔不必切开， 可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。
1. 子宫内膜预处理： （1）药物预处理：
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 使用2~3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内 膜；
（2）机械性预处理： 术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔 粘连者慎用）。
2. 子宫肌瘤预处理：
对于肌瘤直径≥4cm的黏膜下肌瘤及肌壁间 内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者， 应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫 体积缩小，纠正贫血。
根据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系统多选 用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液；宫 腔镜双极电系统多选用生理盐水。
九、宫腔镜临床应用
1. 子宫内膜活检术： 在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫腔和（或）宫颈 管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织 的大小。
2. 子宫内膜息肉切除术： 根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法对 于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应 注意保护病变周围正常内膜。
（二）禁忌证
1. 绝对禁忌：无。 2. 相对禁忌： （1）体温＞37.5℃； （2）子宫活跃性大量出血、重度贫血； （3）急性或亚急性生殖道或盆腔炎症； （4）近期发生子宫穿孔； （5）宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张； （6）侵润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗； （7）严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。
5. 子宫纵隔切除术：
子宫不全纵隔切除或分离时，应自纵隔组织的尖端开始， 左右交替至中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿 中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织；当切割或分 离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界， 在切除或分离中隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织， 以免出血或穿孔发生。
六、手术时机选择 手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较
薄，视野相对开阔，便于手术操作。 术前已进行药物预处理者，完成预处理后
即可进行手术。
七、术前准备 病情告知与知情同意。 宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张
宫颈或给予米索前列醇400ug阴道后穹窿 放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。 术前禁食6h以上。
3. 子宫内膜切除或去除术： 以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。一般自宫
底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫 前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及 其下方2~3mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫内 口上方0.5~1.0cm（部分切除）或下方0.5~1.0cm(全切 除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深 度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜 残留。