受限空间作业证(样本)
动火、受限空间、高处、吊装、临时用电、盲板抽堵、动土、断路安全作业证(模板)
现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
32
作业人员已佩戴防护器具
33
其他安全措施：编制人：
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
10
作业监护措施：消防器材（） 、救生绳（） 、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
申请单位
申请人作业证编号
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
12
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
13
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
大、 精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副
受限空间作业证(样本)
.受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。
4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。
5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；.②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
受限空间作业证
许可证编号：
受限空间所在单位负责项目栏
受限空间申请部门
申请人
受限空间名称
作业内容
受限空间主要介质：
危害识别：
作业时间： 年 月 日 时起至 年 月 日 时止
安全措施
1.作业前对危害性进行分析，对危害进行识别
确认签字
2.所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板（ 块）隔离，孔洞封堵，做好记录
7.在易燃易爆的受限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发火花的工具
8.在有酸碱等腐蚀性介质的受限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等防护用品
9.检查受限空间进、出口通道，不得有阻碍人员进、出的障碍物
10.告知作业人员受限空间内存在的危险有害因素及应急处理方法等
11.监护人员不得脱离岗位，并应清楚受限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器具进行清点，并会同作业人员会同作业人员检查安全措施，统一联系信号
12.作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装置（ ）
其它安全措施：
负责人： 年 月 日
作业单位负责栏
作业单位：
作业负责人：
作业监护人：
作业中可能产生的有害物质：
3.设备经过置换、吹扫、蒸煮，含氧量、有毒气体、可燃气体浓度符合相关要求
4.设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜作业人员；必要时采取强制通风或佩带空气呼吸器，但设备缺氧时严禁用通氧的办法补充氧
5.在受限空间外设置安全警示标识，作业人员必须拴带救生绳
6.用电设备切断电源，上所挂牌，设专人监护；受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V
作业安全措施（包口抢救后备措施）：
有限空间作业证模板
有限空间作业证模板(共3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--XXXX有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1 有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。
2安全隔离有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。
有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。
若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。
有限空间内氧含量一般为 %～21%，在富氧环境下不得大于%。
有限空间人员出入口应保持畅通。
3 通风打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。
必要时可采取强制通风。
当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。
禁止向有限空间充氧气或富氧空气。
4 气体含量监测作业前30分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。
采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。
作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。
情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。
5 个体防护措施在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。
在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。
在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。
在产生噪声的有限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。
受限空间安全作业证
采样
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
取样时间
取样部位
分析人
分析标准
分
析
数
据
单位负责人审批意见：
批准人；年月日
安全要求：
1、受限空间内作业必须办理《受限空间安全作业证》。
2、必须有效安全隔绝，清洗、置换通风。
样分析，分析合格后方可进入设备内作业。
10、当工作人员有违反安全规程的操作时，监护人应立即令其停止工作。
11、《作业证》一式两联，一联由施工监护人持有，二联由受限空间所在单位存查，《作业证》保存期限至少为1年。
5、在缺氧、有毒环境中，应佩戴隔离式防毒面具。
6、在易燃易爆环境中，应使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物。
7、设备内照明电压应小于或等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业应小于或等于12V。
8、设备内作业必须有专人监护，必须懂抢救知识和方法，监护人员不得脱离岗位。
9、作业中加强定时监测，情况异常时立即停止作业，并撤离人员，经作业现场处理后，取样分析合格方可继续作业。
受限空间安全作业证
生产车间：编号：
受限
空间
所在
单位
负责
项目
栏
受限空间所在单位：
受限空间名称；
检修作业内容：
受限空间主要介质：
作业时间：年月日时起至年月日时止
隔绝安全措施：
确认人签字：
负责人：年月日
施工
单位
负责
项目
栏
施工单位：
施工负责人：
施工监护人：
施工中可能产生的有害物质；
施工安全措施（包括抢救后备措施）：
受限空间安全作业证
危害辨识人：
时间：年月日时分
受限空间安全措施在采取措施后表格内打“√”
确认
作业前对进入受限空间作业的危险性进行分析。
受限空间经过置换、吹扫、蒸煮。并达到安全要求。
所有与受限空间相联系的阀门管线加盲板隔离。
所有盲板列出清单，落实拆装盲板责任人。
带搅拌的受限空间要切断电源，挂上标志牌，设专人监护。
受限空间打开通风口自然通风2小时以上，温度适宜人员作业，必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但受限空间内动火缺氧时，严禁用通氧法补氧。
作业空间使用36V及以下安全灯具，潮湿环境、狭小容器使用12V以下安全灯具。
所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好，使用手持电动工具应有漏电保护装置。
作业空间外设专人监护，监护人不从事与监护无关的其他工作。
作业所在地负责人意见/签字： /时间：年月日时分
数据分析
LEL:______ O2:______NH3:______ C2H2O:______CO:______ CH4O:______ C2H6O:______ H2S:______
分析人：时间：年月日时分
安全部门负责人意见/签字： /时间：年月日时分
难度大、劳动强度大、时间长的受限空间作业采取轮换作业。
作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在受限空间内。
与本证相对应的其它特殊作业证页码编号：
高处安全作业证页码编号：
盲板抽堵安全作业证页码编号：
动火安全作业证页码编号：
其他安全补充措施：
安全措施落实人：时 间： 年 月 日 时 分
作业所在地值班长确认：时 间： 年 月 日 时 分
分析人：时间：年月日时分
安全部门负责人意见/签字： /时间：年月日时分
受限空间作业证(样本)
受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。
4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。
5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
受限空间安全作业证
□在缺氧或有毒环境时，应佩戴隔离式防护面具，拴带救生绳
□在易燃易爆空间，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具
□在腐蚀性空间，应穿戴防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品
□在产生噪声空间，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具□照明电压小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内应小于等于12V
□使用手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器
□在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，保证接地可靠
□临时用电应办理用电手续，按规定架设和拆除
□应设有专人监护，不得脱离岗位，统一联系信号
□在风险较大的受限空间作业，应增设监护人员，并保持联络
□监护人员，应掌握受限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器具进行清点
受限空间安全作业证
编号：单位(部门)： （№： ）
所在单位项
受限空间所在单位
受限空间名称
检Байду номын сангаас作业内容
受限空间主要介质
作业时间
年月日时 分至年月日时 分
隔绝安全措施
□插入盲板 # - # 共 块
□拆除管道 □孔洞封堵 □断电挂牌
隔绝措施确认人
年月日 时 分
作业单位项
作业人
作业负责人
作业监护人
作业中可能产生的有害物质
□分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态
□采样点应有代表性，大空间应采取上、中、下各部位取样
□作业中应定时监测，至少每2 h监测一次
□如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率
□作业中断超过30 min应重新进行监测分析
□对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测
受限空间安全作业证
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实盲板抽堵负责人。
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
12
其它安全措施：编制人：
监护人：
工种：
生产单位负责人：
相关单位监护人：
申请单位意见
签字：
年月日
相关单位意见
签字：
年月日
技术部门意见
签字：
年月日
安全部门意见
签字：
年月日
审批人意见
签字：
年月日
作业前岗位当班班长验票
签字：
年月日
完工验收
完工时间：年月日时分
申请单位签字：
动Байду номын сангаас单位签字：
6
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等。
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、救生三脚架（）、气防装备（）
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业类别
作业证编号
受限空间所在单位
受限空间名称
原有介质名称
作业内容
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
一般受限空间作业证填写模板
(4)四
作业人员清楚受限空间内存在的危害因素，如内部 附件、转动件、集渣坑等，并与监护人员约定好联 络方式或联络信号。
(2)七
(5)
八
进入受限空间作业前，为作业人员配备便携式气体分析 仪，保证作业期间进行连续性检测；受限空间外应准备 空气呼吸器、消防器材等应急用品。
(3)
(4)四
存在交叉作业时，要设安全梯或安全平台，层间设 防坠物伤害的安全措施；人员系安全带或监护人拴 住作业人员。
（2）七
(5)
八
打开设备通风孔进行自然通风和强制通风，温度适宜 人员作业，设备内缺氧时，严禁通纯氧气或富氧空气； 受限空间进出11通道无阻碍人员进出的障碍物。
(3)
（4）四
使用工作电压大于12伏的施工机具（如手持电动 工具、电焊机等），应安装漏电保护器，临时配电 盘严禁放入作业环境，电源线应无破损或接头。
(2)七
(5)
八
作业监护措施：便携式检测仪（）台、灭火器（）个、 自给式呼吸谣（）台、通讯器材（>台。（3）：
(3)
(4)
四
作业监护措施：安全带（）条、救生绳（）条、 梯子（）个。（2）L
(2)
七
(5)八
属地单位补充安全措施：（3）.
(3)
(4)四
作业单位补充安全措施（抢救后备措施）：（2）-L
(2)七
(3)
(4)四
进入缺氧或有毒作业空间，作业人员应配戴自给式 呼吸器，必要时应系挂救生绳。
(2)七
(5)
八
设备、管道经过置换、吹扫、蒸煮，有防爆要求的场 所，检查作业单位作业人的劳保着装、使用的工具和 灯具满足防爆要求。
(3)
(4)四
受限空间安全作业证填写范本
作业单位负责人
监护人
监护人A（作业单位）、监护人B（属地岗位）监护人不得少于2人
作业人
作业人员A、作业人员B
涉及的其他特殊作业
临时用电作业N0.000XX
危害辨识
（照明、通风临时用电）触电（窜漏、置换不彻底）中毒危害辨识填写内容参照《企业职工
伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
实施安全教育人
车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教训等；在“实施安全教育人”栏内签字）
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长6Fra bibliotek检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
受限空间安全作业证
18-21%
分析数据co＜3ppmh2s Nhomakorabea1ppm
＜0.5%lel
20.8%
3.26 08:12
炭化炉Ⅲ系列18#炉
质检人员
co＜3ppm
h2s＜1ppm
＜0.5%lel
20.8%
3.26 10:10
炭化炉Ⅲ系列18#炉
质检人员
序号
安全措施
确认人
对进入受限空间危险性进行分析
安发红
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
实施安全教育人
炭化车间当班班长及以上
生产单位负责人意见;同意工作签字：炭化车间主任2019年 3月 26日08 时13分
安全环保部负责人审批意见：同意工作签字：安环部技术员 2019年 3月26日 08时30分
主管单位领导批准意见： 签字： 年 月 日 时 分
作业前，岗位当班班长验票：同意工作签字：炭化车间当班班长2019 年3月 26日 08时 38分
安发红
设备经过置换、吹扫、蒸煮
安发红
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
安发红
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
安发红
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
安发红
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
安发红
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
安发红
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
受限空间安全作业证
受限空间安全作业证受限空间作业安全要求1 受限空间作业实施作业证管理，作业前应办理《受限空间安全作业证》（以下简称《作业证》）。
2 安全隔绝：2.1 受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。
2.2 管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道。
2.3与受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵。
2.4受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。
3 清洗或置换受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：3.1 氧含量一般为18%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。
3.2 有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2 的规定。
3.3 可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数）。
4 通风：应采取措施，保持受限空间空气良好流通。
4.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风。
4.2 必要时，可采取强制通风。
4.3 采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。
4.4 禁止向受限空间充氧气或富氧空气。
5 监测：5.1 作业前30 min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。
5.2 分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态。
5.3 采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各部位取样。
5.4 作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测。
情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。
5.5 涂刷具有挥发性溶剂的涂料时，应做连续分析，并采取强制通风措施。
受限空间安全作业证
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清除内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）
11
其他安全措施：
危害辨识：
生产单位负责人签字
安全部门意见
申请单位意见
签字：年月日
领导审批人意见
签字：年月日
完工验收
签字：年月日
受限空间作业许可证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间原有介质名称
作业时间
自年月日时至年月日时
生产单位负责人
作业人
监护人
监护人工种
分析人
分析项目
有毒物质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧气
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
GB 30871受限空间安全作业票(证)式样
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
危害辨识结果
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
模板-受限空间作业许可证
受限空间作业许可证受限空间作业许可证作业部门：作业班组：工作票编号：作业内容：工作负责人：作业地点、区域：作业人数：共人是否附安全工作方案：□是□否是否附应急预案：□是□否批准工作时间：从年月日时分到年月日时分作业类型：（符合“√”，不足补充）□焊接、燃烧、明火□打磨、切削□压力吹扫□撞击□用电□涂喷□挖掘、基坑作业□化学清洗□检验检测□蒸洗□危害识别：（符合“√”，不足补充）□爆炸性粉尘□易燃性物质□机械伤害□挥发性物质□高压介质□噪音□低温介质□有毒害化学品□空间活动受限□腐蚀性物质□高温介质□辐射□惰性气体□淹没、掩埋□静电、触电□坠落、滑跌□转动设备□安全措施：（需要“√”，不足补充）隔离□设备停运□切断电源□关闭阀门□盲板隔离□警戒标志□上锁清理□内部观察□吹扫置换□化学清理□清污□泄漏检测□用电□断开电路□工具安全电压□防爆设备□漏电保护□绝缘工具□接地□防爆工具□照明安全电压□□□□防坠落□安全带□脚手架□工具袋□□□防火□阻燃毯□灭火器□砂箱□消防锨□消防车□防酸碱□防护服□防护手套□防护鞋□防护眼镜□清洗水□防烧烫伤□防护服□防护手套□防护眼镜□防护鞋□防护面罩□防毒防窒息□面罩□呼吸器□通风机□口罩□□防噪声粉尘□耳塞□防尘口罩□□□□个人防护及应急措施：（需要“√”，不足补充）□检测仪□报警器□通风设施□通讯设备□冲淋设施□化学防护服□胶皮手套□连在入口点的救生索□应急预案□□□□气体检测位置检测时间/检测人氧气可燃气体有毒气体检测时间/检测人氧气可燃气体有毒气体日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/工作负责人、工作许可人员共同检查安全措施，符合开工条件。
工作负责人：工作许可人：许可证延期：本许可证延期从年月日时分至年月日时分。
工作负责人：工作许可人：许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。
受限空间作业证(范本)
补充措施
编制： 审核： 批准：
消除易燃易爆环境
12
使用的设备、工具不安全
更换安全的设备和工具
13
未准备应急用品
安排专人准备应急用品
14
内外人员联络不畅
作业时，配备相应的联络信号或对讲机
15
人员进出通道不畅
清理通道，将通道和检修区设围挡
16
无事故情况下的否到位
18
交叉作业
检修时，尽量停止交叉作业活动
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字： 年 月 日 时
审批单位意见
签字： 年 月 日 时
完工验收
签字： 年 月 日 时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
19
抛掷物品伤人
检修时，不允许将检修物品随意乱放，应按5S定置管理要求实施
20
出现危险品泄漏
检修前将设备内的危险品清理干净
21
作业人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程
禁止随意解除安全防护用品，现场专人监管，发生一起教育一起处罚一起
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通风不良
①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认， 严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6
未定时监测
①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
申请单位
申请人
受限空 间名称
作业内容
介质
作业人员
监护人
作业 负责人
作业期限
年 月曰时始年 月日时止
涉及相关（单位）部门
时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
风险及
措施
执行第条
补充：
风险及措
施编制人
风险及措施
审核人
审批人
年月
日时
作业完
成反馈
作业负责人 签字
车间意见：
检查验收人意见：
负责人签字：
负责人签字：
风险分析及安全措施
负责人签字：
风险分析及安全措施
序号
风险分析
安全措施
确认人
1
隔绝不可靠
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理〈〈抽堵盲板 作业证》。
②拆除相关管线。
2
机械伤害
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人 监护。
3
置换不合格
置换完毕后，取样分析至合格。
4
氧气不足
设备内氧含量达18〜21%。
①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确 认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6
未定时监测
①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
9
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10
监护不当
①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号；
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11
应急设施不足
或措施不当
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；
②设备内事故抢救时，救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实 施抢救。
9
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10
监护不当
①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11
应急设施不足 或措施不当
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；
②设备内事故抢救时，救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施 抢救。
12
涉及危险作业组 合，未落实相应 安全措施
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可 证。
13
施工条件发生 重大变化
若施工条件发生重大变化，应重新办理〈〈受限空间作业证》。
14
设备内遗留异物
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
受限空间作业证
编号：0001
7
触电危害
①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小 于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具，必须按规定配备漏电保护器。
8
防护措施不当
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准 穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中，穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套 护目镜。
7
触电危害
①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小
于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具，必须按规定配备漏电保护器。
申请单位
申请人
受限空 间名称
作业内容
介质
作业人员
监护人
作业 负责人
作业期限
年 月曰时始年 月日时止
涉及相关（单位）部门
时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
风险及
措施
执行第条
补充：
风险及措
施编制人
风险及措施
审核人
审批人
年月日时
作业完成反馈
作业负责人 签字
车间意见：
负责人签字：
检查验收人意见：
负责人签字：
风险分析及安全措施
①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认， 严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6
未定时监测
①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7
触电危害
①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应 小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具，必须按规定配备漏电保护器。
8
防护措施不当
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不
准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中，穿戴好防腐蚀护具 扒渣服耐酸靴耐酸 手套护目镜。
序号
风险分析பைடு நூலகம்
安全措施
确认人
1
隔绝不可靠
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理〈〈抽堵 盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2
机械伤害
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专 人监护。
3
置换不合格
置换完毕后，取样分析至合格。
4
氧气不足
设备内氧含量达18〜21%。
5
通风不良
受限空间作业证
编号：0001
申请单位
申请人
受限空 间名称
介质
作业内容
作业人员
监护人
作业
负责人
作业期限
年
月 日
时始年
月日
时止
涉及相关（单位）部门
时间
分析项目
标准分析结果
分析人
执行第
条
风险及
补充：
措施
风险及措
风险及措施
施编制人
审核人
审批人
年
月日
时
作业
完成反馈
作业负责人
车间意见：
签
字
检查验收人意见：
负责人签字：
12
涉及危险作业组 合，未落实相应安 全措施
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许 可证。
13
施工条件发生 重大变化
若施工条件发生重大变化，应重新办理〈〈受限空间作业证》。
14
设备内遗留异物
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
受限空间作业证
编号：0002
序号
风险分析
安全措施
确认人
1
隔绝不可靠
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理〈〈抽堵盲板 作业证》。
②拆除相关管线。
2
机械伤害
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人 监护。
3
置换不合格
置换完毕后，取样分析至合格。
4
氧气不足
设备内氧含量达18〜21%。
5
通风不良