内蒙古医科大学附属医院医疗技术准入审核申请书
医疗校验申请书
医疗校验申请书尊敬的医疗机构，我是一名即将进行医疗校验的患者。
在此，我诚挚地向贵院申请进行医疗校验，并陈述以下原因和需求。
首先，我选择进行医疗校验的主要原因是我近期出现了一些身体不适的症状。
尽管我已经在其他医疗机构进行了初步的检查，但目前的诊断结果并不能完全解释我的病情。
因此，我希望能够得到更加全面和专业的医疗校验，以便更准确地了解我的病情和制定合理的治疗方案。
其次，我对贵院有着极高的信任和评价。
贵院作为一家有着良好声誉的医疗机构，拥有先进的医疗设备和专业的医疗团队。
我相信贵院在医疗校验方面具有丰富的经验和专业的技术，能够为我提供高质量的服务和准确的诊断结果。
我希望在医疗校验中得到以下方面的帮助和支持：首先，我希望能够得到详细的检查项目和检查报告。
通过全面的检查，我将能够了解自己身体的真实状况，从而更好地了解病因和病情的严重程度。
同时，详细的检查报告也可以帮助医生做出准确的诊断，并为我提供相应的治疗方案。
其次，我希望能够得到专业医生的指导和建议。
在医疗校验的过程中，我希望能够与医生进行详细的交流，让医生能够更全面地了解我的病情和症状。
同时，医生的专业指导和建议也将对我未来的治疗和康复起到重要的作用。
最后，我希望贵院能够给予合理的费用安排。
我了解医疗校验可能存在一定的费用，并准备承担相关费用。
然而，作为一名普通患者，我希望能够得到合理的费用安排，以减轻费用负担并能够获得更好的医疗服务。
非常感谢贵院对我的申请的关注和支持。
我相信通过医疗校验，我将能够更好地了解并应对我的健康问题。
我相信贵院的专业团队将为我提供高质量的医疗服务，并帮助我尽快康复。
在此，我真诚地希望贵院能够接受我的申请，并尽快安排医疗校验。
我期待能够在贵院得到专业的医疗技术和服务，并期待能够与医生合作，共同解决我的健康问题。
谢谢贵院的关注和支持！此致敬礼申请人尊敬的医疗机构，我是一名即将进行医疗校验的患者。
在此，我诚挚地向贵院申请进行医疗校验，并陈述以下原因和需求。
新技术、新项目准入申请书
XX医院
新技术、新项目准入申请书
名称：
负责人：
申请日期：
XX医院制
填表说明
一、本院内申请新技术、新项目的科室或个人，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”以及“申请开展该项技术的科室或个人”等内容。
如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。
三、申报科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医教科留存，一份由医院留存。
一、该项技术所属科室情况
二、技术的基本情况
三、申请开展该项技术的必要性与可行性
四、科室意见
五、主管部门意见
六、医学伦理委员会意见
七、学术委员会意见。
医院新技术准入申报表(模板)
该技术开展的重要性：
适应症和禁忌症：
协助科室：
需要协助的内容：
协助人员资质：
协助设备：
其他协助：
目前设备和试剂条件：
目前对于此项技术掌握程度：
收费情况：
是否有收费编码 □是 □否
是否已纳入医保 □是 □否
收费标准：
科室讨论意见：
1、对该技申请时间
年 月 日
开展基本情况
科室
负责人姓名
执业范围
职称
电 话
亚专业方向
主要创新点
是否需要购买医疗设备
□是 设备名称，预估价格万元
□否
监管期的进度和目标（按季度制定目标计划，包括完成病例数、治疗效果及论文、学术交流及成果推广等内容）
时间
内容
该技术项目的国内、外应用现状（若为首创性技术须另附查新资料）：
2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力评价：
3、其它需要说明的问题：
科主任签字：
年 月 日
XXXX医院
新技术准入申报表
（如有空项或以下6项提供不齐全，不予接收）
1. 医疗技术相关人员一览表（至少包括姓名-职称-专业方向-担任本项目的工作）
2. 新技术操作人员资质要求及相关人员培训情况（证明）
3. 新技术操作SOP
4. 新技术风险评估及预案（含并发症及应对措施、出现意外的抢救措施等）
5. 新技术相关知情同意书（须写明替代方案及其比较）
医疗技术伦理审查申请书
医疗技术伦理审查申请书申请技术名称：申请科室：临床治疗项目分类：□第一类技术□第二类技术□第三类技术□临床新技术、新方法技术主要负责人：联系电话：起止年限：年月—年月申报时间：年月日内蒙古医科大学附属医院伦理委员会承诺书一、本伦理审查申请书和所附的申请审查相关资料都是真实无误的，并在申请和审查过程中遵从中华人民共和国卫生和计划生育委员会、国家药品和食品监督管理局、国家其他相关部委颁发的涉及医学伦理学审查的法规规范及国际相关指南要求。
二、我同意在伦理审查申请和递交过程中，对伦理委员会出于伦理合法原则出发的咨问和需补充材料的要求全力配合。
三、我保证在治疗实施过程中可能发生的治疗方案的改动及时书面呈报贵委员会，若发生可能对患者造成严重的或超出预计损害时及时暂停或更改治疗并在之后及时报告贵伦理委员会。
四、我会及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，在该技术开展两年内，每年递交一次年度进展报告（递交起止时间以伦理审批意见时间为准）。
五、我保证向贵委员会及时呈报治疗过程中发生的严重不良事件。
六、我保证在治疗进展全过程接受并配合贵委员会的伦理学监督和指导。
技术负责人签字:年月日提交材料说明（一）医疗技术伦理审查申请书；（二）医疗技术准入审核申请书；（三）开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；（四）与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；（五）与本项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；（六）与本项目相关的《知情同意书》（含版本号和日期）注：伦理会议前两周提交份原件并同时将该申请书电子版发送至伦理委员邮箱：（内医附院伦理首拼）。
一、项目所在科室人员基本情况二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础三、开展本新技术的目的、意义和实施方案四、该新技术的基本概况五、知情同意书。
医院医疗技术准入申请书(模板)
XXXX医院
医疗技术准入申请书
技术名称:
申请科室:
申请人:
申请日期:年月日
XXXX医院
二〇一九年十二月制
填表说明
1．《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
2．本申请书一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册。
3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。
4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范。
6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理。
7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；
8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱。
一、基本情况
二、主要工作人员情况
三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性
四、项目专用设备、设施及工作基础
五、实施方案。
医院准入申请书范文模板
医院准入申请书
尊敬的医院领导：
您好！我是XXX医院的一名医生，特此向您提交我的医院准入申请书。
我希望能够加入贵院，为贵院的医疗事业贡献自己的力量。
首先，请允许我简要介绍一下自己的基本情况。
我毕业于XXX大学医学院，获得医学学士学位。
在过去的几年里，我在XXX医院实习和工作，积累了丰富的临床经验。
我热爱医学事业，热衷于为广大患者提供优质的医疗服务。
在工作中，我始终坚持医者仁心，严谨治学的原则，努力提高自己的业务水平。
我了解到贵院是一所具有优秀医疗团队和先进医疗设备的医院，始终坚持“以人为本，以患者为中心”的服务理念。
贵院的医疗技术和服务质量在业内享有盛誉，这使我更加渴望能够加入贵院，与优秀的同事们一起工作，共同为患者的健康贡献力量。
我深知医院准入的标准和要求，为了能够更好地适应贵院的工作环境，我一直在努力提升自己的综合素质。
在业务方面，我积极参加各种学术活动和培训，不断更新医学知识，提高自己的诊疗水平。
在沟通能力方面，我注重与患者和家属的沟通，善于倾听他们的需求和意见，以便更好地为他们提供服务。
在团队合作方面，我具备良好的协作精神，能够与同事们相互支持、共同进步。
如果能够加入贵院，我将充分发挥自己的专业特长，为患者提供优质的医疗服务。
同时，我也将虚心向同事们学习，不断提高自己的业务水平和综合素质。
在此，我真诚地希望贵院能够给予我这个机会，让我为实现自己的医学理想和为患者服务的愿望在贵院得以实现。
最后，请领导们对我的申请给予审查和考虑。
如果我有幸加入贵院，我将倍加珍惜这个机会，为贵院的医疗事业贡献自己的力量。
谢谢。
开展医疗新技术、新业务的申请书
八、相同适应症与其它技术比较的优势：
九、人员技术力量是否能保证：
医院伦理委员会审批意见：
200 年 月 日
医院评审意见
200 年 月 日
上级行政主管部门审批意见：
200 年 月 日
表二
开展新技术、新业务审批评价表
项目名称： 科室： 负责人：
伦理原则
准入情况
技术支持情况
表一
开展医疗新技术、新业务的申请书
项目名称：
申报科室：
项目负责人：
申报日期：
项目名称：
一、项目负责人情况：
项目负责人情况
姓名
性别
职称
年龄
职务
电话
本人学术成就：
二、该新技术、新业务目前国内外应用情况、风险评估：
三、是否符合行政管理部门的有关规定：
四、 研究目的及意义：
五、项目的主要技术内容：
六、适应症、禁忌症、疗效标准：
设备情况
安全性
质量可控性
疗效分析
风险效益比
社会效益
综合评定
200 年 月 日
表三
开展新技术、新业务年度考核表
项目名称：科室：负责人：
伦理原则
安全性
开展情况
风险效益比
社会效益
年度考核结果
200年日
《医疗技术临床应用能力技术审核申请书》
附件3：项目编号□□□□□□□□□□□□内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称：申请单位：主管部门：申请时间：年月日内蒙古自治区医学会内蒙古自治区医师协会二○一○年一月制申请须知一、本《申请书》内容均为真实信息。
二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。
三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估。
四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报自治区卫生厅。
五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请自治区卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章：年月日填表说明一、自治区范围内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。
二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
四、本申请书一式8份，用A4纸打印。
五、电子版申请书1份，以电子邮件的形式发送至*******************。
六、本申请书应附以下资料：1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5. 卫生行政部门要求的其他相关文件。
七、项目编号由自治区医学会填写。
一、医疗机构基本情况二、申请单位相关学科基本情况三、开展该项技术的目的、意义和实施方案四、该项医疗技术的基本概况（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外）五、该项目的应急预案和风险评估六、申请单位意见七、主管部门意见附件2：内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核流程（试行）第一条为规范自治区医疗技术临床应用能力技术审核工作的开展，保证审核顺利进行，特制定本程序。
医疗审核申请书
尊敬的卫生行政部门：您好！根据《医疗技术临床应用管理办法》及相关规定，为确保医疗技术的合理、规范应用，提高医疗服务质量，现将我单位拟开展的第二类医疗技术申请进行审核。
现将有关情况报告如下：一、单位基本信息单位名称：____________________单位性质：____________________单位地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________二、拟开展医疗技术基本情况1. 医疗技术名称：____________________2. 医疗技术类别：第二类医疗技术3. 医疗技术来源：____________________4. 医疗技术适应症：____________________5. 医疗技术禁忌症：____________________6. 医疗技术操作流程：____________________7. 医疗技术风险及应对措施：____________________三、技术团队及设备情况1. 技术团队：（1）科室主任：____________________（2）主治医师：____________________（3）护士：____________________（4）其他相关人员：____________________ 2. 设备情况：（1）设备名称：____________________（2）设备型号：____________________（3）设备生产厂商：____________________（4）设备购置日期：____________________四、技术培训及考核情况1. 技术培训：（1）培训时间：____________________（2）培训地点：____________________（3）培训内容：____________________（4）培训师资：____________________2. 考核情况：（1）考核时间：____________________（2）考核地点：____________________（3）考核内容：____________________（4）考核结果：____________________五、技术开展及质量控制情况1. 技术开展情况：（1）开展时间：____________________（2）开展地点：____________________（3）开展项目：____________________（4）开展病例数：____________________2. 质量控制情况：（1）质量控制措施：____________________（2）质量控制指标：____________________（3）质量控制结果：____________________六、申请理由1. 患者需求：随着社会经济发展和人民生活水平的提高，患者对医疗技术的要求越来越高，我单位拟开展此项技术，以满足患者需求。
3普通外科内镜诊疗技术申请书
附件3
项目编号：
普通外科内镜诊疗技术临床应用能力
技术审核申请书
申请单位:
主管部门:
申请日期:
内蒙古自治区医师协会制
填写说明
一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；
二、开展三级以上普通外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；
三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；
四、本申请书应附如下资料：
1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；
2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展普通外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；
4. 普通外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；
5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
五、本申请表填写的内容均为真实信息。
对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。
经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；
六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至***************.com邮箱。
一、医疗机构基本情况
二、相关专业科室设置情况
三、人员基本情况
四、专用设备情况
五、申请与审核。
医疗新技术申请审批书
医疗新技术申请审批书尊敬的审批委员会：我代表XXX医疗机构，特此向贵委员会提交医疗新技术申请审批书。
旨在申请批准我机构使用新的医疗技术，以提高医疗质量、促进患者康复。
一、背景及意义近年来，医疗技术的快速发展为医疗行业带来了巨大的变革。
新的医疗技术不仅能够改善患者的治疗效果和生活质量，还能提高医疗机构的工作效率和竞争力。
本次申请旨在引入一项创新的医疗技术，以期改善我机构的医疗服务水平，提升整体竞争力。
二、申请内容及描述本次申请的医疗新技术为XXX技术，它是一种基于人工智能和大数据分析的诊疗辅助系统。
该技术通过收集患者的相关数据，包括病历、体征、生理参数等，并结合大数据分析和人工智能算法，为医生提供个性化的诊断和治疗意见。
该技术具有以下主要特点和优势：1. 个性化诊疗：通过分析大量的医疗数据，该技术能够根据患者的个体差异，提供个性化的诊断和治疗建议，有效提高治疗效果。
2. 实时监测：该技术能够实时监测患者的病情变化，并及时向医生发出警报，以便医生能够做出相应的干预措施，减少患者的痛苦和并发症的发生。
3. 智能决策支持：基于强大的人工智能算法，该技术能够为医生提供全面的诊断和治疗意见，并帮助医生做出更准确的决策。
三、技术验证及效果为验证该技术的有效性和安全性，我们在本机构进行了一系列的临床试验。
试验结果表明，该技术在诊断准确度、治疗效果、患者满意度和医疗资源利用等方面都取得了显著的改善。
1. 临床试验设计：我们邀请了一批患有某种疾病的患者参与试验，其中一部分患者接受了XXX技术辅助治疗，而另一部分患者接受传统治疗方法。
通过对两组患者的数据进行对比分析，我们评估了该技术的疗效和安全性。
2. 试验结果：试验结果显示，接受XXX技术辅助治疗的患者在疗效方面表现更好，治愈率提高了XX%，并发症发生率降低了XX%。
同时，医生在治疗决策方面的准确率也得到了显著提高，临床诊断效果得到了放大和优化。
四、申请及准备工作在申请通过后，我机构将做出以下准备工作，以确保新技术能够正常投入使用：1. 培训：我们将组织医务人员参加针对该技术的专业培训，以确保他们能够熟练掌握相关操作和应用技巧。
医疗技术项目准入
医疗技术项目准入
申请书
申请单位：
申请项目：
申请日期：
抚州市卫生局
二○○年月
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
二、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。
三、综合技术情况填写本项目开展水平状况及相关技术开展情况。
“存活情况”根据不同项目的技术准入要求填写，如：肾脏笔植存活率95%年。
四、根据不同类型的项目填写对应重要相关科室，如肾脏移植技术可填“血透室”等。
本申请书一式10份，用A4纸打印，关于左侧装订成册。
五、本申请书应附如下资料：
1、可行性报告
2、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况设备和技术条件情况等）
3、医院专家组成员名单
4、与本项目相关的《知情同意书》模板。
医疗机构基本情况说明
新技术操作规程
新技术准入专家鉴定意见。
医疗技术审核申请书(内镜)
项目编号
浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
浙江省医学会
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰
易辨。
二、本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料（一式一份）：
１、医疗机构执业许可证（复印件）
２、开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格
证书和最高学历证书的复印件）
３、本机构对本项技术的医学伦理审查报告
４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）
５、与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施
６、开展本技术项目的风险评估与应急预案
一、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况
2. 项目负责人简况
3. 主要工作人员简况A
4. 主要工作人员简况B
5. 主要工作人员简况C
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
四、相关辅助设施情况
10
五、本项目开展基本情况
六、申报医疗机构意见
七、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核意见。
第一类医疗技术定期评估审核申请书(完整资料).doc
年龄
学历
职 称
专 业
进修情况
（三）科室专用设备、实施
场
所
情
况
病室（ ）个
病床（ ）张
其
他
场
所
情
况
场所名称
面积（平方米）
专用设备情况
设备名称
型号及厂家
数量（台）
西门子双排螺旋CT
SOMATOMSPIRIT型，上海西门子公司
1
DR摄影机
HTKT-FC50型，北京华通
1
胃肠机
PLD5000型，珠海普利德
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医院
第一类医疗技术定期评估审核申请书
申请科室：科
申请时间：＿＿年＿月＿日
医务科 制
填表说明
一、本表所称医疗技术是指我院开展的第一类医疗技术目录。
二、本表注明“科室情况”由各科室负责人以电子文档方式填写，规定时间内上报医务科，“审核结论”由相关部门填写，医务科统一打印。
三、如因内容较多，表格不够时，可自行添加单元表格。
四、填写人须保证所填写内容真实、确切。
五、对本表如有疑问请联系医务科。
一、申请科室基本情况
（一）科室负责人
姓 名
性 别
出生年月
毕业院校
专业
最高学历
工作年限
职 称
获得时间
职 务
专 长
工作
简历
进修
学习
情况
时 间
进修地点
进修专业
个人专业工作简述：
（二）学科人员
学历
结构
总人数
硕士
本科
专科及以下
主
要
人
员
情
人民医院新技术新业务临床准入申请书
人民医院新技术新业务临床准入申请书要求有大纲
一、引言
人民医院为更好地为患者提供更专业的护理水平和更好的服务体验，本医院拟采用新技术新业务来改善患者的服务。
为落实此项计划，医院现提出新技术新业务临床准入申请，以下为本申请书。
二、科室介绍
1.内科
本医院内科，分为呼吸内科、心血管内科、消化内科、肾内科、神经内科、血液内科、变态反应内科、内分泌内科、感染病内科和免疫内科等10个专业科室。
拥有具有丰富临床经验的专家和医护人员，能够为患者提供专业的护理。
2.外科
本医院外科，分为普外科、心外科、胸外科、神经外科、肛肠外科、整形外科、烧伤科、肝胆外科、血管外科和泌尿外科等10个专业科室。
具有丰富的临床经验，能够提供专业的护理和医疗服务。
3.妇产科
本医院妇产科，分为妇科、产科、生殖医学、生殖中心和妇幼保健等5个专业科室。
具有丰富的临床经验，能够提供专业的护理和医疗服务。
三、新技术新业务临床准入申请
1.新技术新业务。
医院新技术及新项目准入申报流程(标准版)
医院新技术及新项目准入申报流程
1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写《新技术、新项目开展申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。
2、在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：
（1）、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；
（2）、临床应用意义、适应症和禁忌症；
（3）、详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。
（4）、技术路线：技术操作规范和操作流程；
（5）、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；
（6）、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。
3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。
内蒙古医科大学附属医院医疗技术准入审核申请书
医疗技术准入审察申请书技术名称：申请科室：申请时间：年月日申请人：联系方式：Email:手机 :内蒙古医科大学隶属医院二〇一四年二月制一、申请单位相关学科基本情况（一）项目负责人姓名性别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参加例数其他需说明情况个人专业工作简述[ 含主要科技成就] ：其他近三年内可否发生与同类技术相关的医疗事故：是（）否（）（二）学科人员学总计人数博士硕士本科专科及以下历结构姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限主要人员情况（三）项目所在科室的专用设施、设施及工作基础独立病区个独立病床张其场所名称面积（平方米）场他场所实所验情情室况等（况）包括专用设施名称型号及产地台数专用必设备备设情备况应有设备目前已睁开项目睁开时间工作量手术成功率生计率已开（详尽名称）（年）（例/年）（%）（%）展同类技术应用情况二、睁开该项技术的目的、意义和推行方案（一）目的和意义（需包括医院的整体业务量与此项技术相关医疗需求等）：（二）推行方案：三、该项医疗技术的基本大要（一）技术路线：（包括技术方法、所采用的仪器设施及技术的科学性等）：（二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关督查管理部门的准入情况）（三）适应症：（四）禁忌症：（五）不良反应：（六）该项技术的疗效判断标准及评估方法：（七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、花销及疗程比较：四、该项目的应急方案细风险评估（一）该项技术的风险评估及应急方案：（二）该项技术的质量控制措施：科主随建议：签字：年月日五、审察建议医务部建议：年月日医疗技术准入专家委员会意见：年月日。
第一类医疗技术定期评估审核申请报告书
第一类医疗技术定期评估审核申请书
申请科室：科
申请时间：＿＿年＿月＿日
医务科 制
填表说明
一、本表所称医疗技术是指我院开展的第一类医疗技术目录.
二、本表注明"科室情况"由各科室负责人以电子文档方式填写,规定时间内上报医务科,"审核结论"由相关部门填写,医务科统一打印.
三、如因内容较多,表格不够时,可自行添加单元表格.
<四>已开展医疗技术情况
技术名称
开展时间<年>
工作量<例/年>
是否发生相关医疗事故
X线检查
X线透视检查
普通透视
食管钡餐透视
床旁透视与术中透视
X线摄影
牙片
数字化摄影〕DR〔
X线造影
T管造影
静脉泌尿系造影
逆行泌尿系造影
肾盂穿刺造影
膀胱造影
阴茎海绵体造影
输精管造影
窦道及瘘管造影
X线计算机体层〕CT〔扫描
X线计算机体层〕CT〔平扫
性别
年龄
学历
职 称
专 业
进修情况
<三>科室专用设备、实施
场
所
情
况
病室< >个
病床< >张
其
他
场
所
情
况
场所名称
面积<平方米>
专用设备情况
设备名称
型号及厂家
数量<台>
西门子双排螺旋CT
SOMATOMSPIRIT型,**西门子公司
1
DR摄影机
HTKT-FC50型,华通
1
胃肠机
PLD5000型,**普利德
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生存率
（%）
３
二、开展该项技术的目的、意义和实施方案
（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：
（二）实施方案：
４
三、该项医疗技术的基本概况
（一）技术路线：（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）：
（二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、 例数及获得相关监督管理部门的准入情况）
医疗技术准入专家委员会意见：
年
月
日
年
月
日
８
（三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
独立病区
个
其
场
他
场
所
实所
验情
情
室况
等（
况
）包
括
专
用
场所名称
专
用 必
设 备
备 设
情 备
况
设备名称
独立病床
张
面积（平方米）
型号及产地
台数
２
应 有 设 备
目前 已开展项目 已开 （具体名称） 展同 类技 术应 用情
况
开展时间
（年）
工作量
（例/年）
手术成功率
（%）
５
（三）适应症： （四）禁忌症： （五）不良反应： （六）该项技术的疗效判定标准及评估方法：
（七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较：
６
四、该项目的应急预案和风险评估
（一）该项技术的风险评估及应急预案：
（二）该项技术的质量控制措施：
科主任意见： 签字：
７
年
月
日
五、审核意见
医务部意见：
医疗技术准入审核申请书
技术名称：
申请科室：
申请时间：
年
申 请 人：
联系方式： EБайду номын сангаасail:
手机:
月
日
内蒙古医科大学附属医院
二〇一四年二月制
一、申请单位相关学科基本情况
（一）项目负责人
姓名
性别
所在科室
毕业学校
学历 专业 工作年限 职称 1.何时何地开始从事本项目的专业工作
出生年月
执业医师资格 证书编号 学位 专长 相应技术工作年限 获得职称时间
2.本项目专业培训（进修）情况
时间
地点
指导医师 操作例数
参与例数
其他需说明情况
个人专业工作简述[含主要科技成就]：
其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ）
（二）学科人员
学
总计人数
博士
硕士
本科
专科及以下
１
历 结 构
姓名
性别 年龄 学历
职称
专业 从事本专业年限
主 要 人 员 情 况