医保政策问答
医疗保险政策问答汇总
医疗保险政策问答汇总一、医院有指定部门负责医疗保险管理吗？有统一的审批管理流程吗？（全员知晓）有。
医保办公室负责，有统一的审批管理流程。
二、我院如何向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务？（全员知晓）采取多种形式提供咨询服务：如电话咨询（），到医保办公室现场咨询，医疗保险政策宣传栏，LED滚动屏宣传、医保工作手册。
三、医保病人几日内办理医保联网登记？(全员知晓）二日内到住院处办理医保登记联网。
四、未取得医保定岗医师资格的具有执业医师资格的医师，能否为医保参保人提供医疗服务？（医、护、技知晓）不能。
五、医保基金支付的有哪三大目录？（医、护、技、导医、门诊收费处、住院处知晓）山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录。
六、基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录如何公示或查询？（医、护、技知晓）（1）医院门诊、病房医护工作站内查询（2）到医保办公室现场咨询（3）电话咨询（）（4）医疗保险政策宣传栏（5）LED滚动屏宣传（6）医保工作手册七、遇到不熟悉的药品和诊疗项目等如何进行查询？（医师、护士知晓）医院门诊、病房医护工作站内，可进入查询；也可咨询医保办公室。
八、医院进行医疗保险政策培训的措施有哪些？（医、护、技、导医、门诊收费处、住院处知晓）〔1〕医保办组织执业医师学习医保政策并编印工作手册下发各个科室。
⑵政策调整时，医保办通过院内网络、院周会等形式及时传达至临床各科室。
⑶各科室负责人定期组织科内职工的医保政策学习培训。
科室建立医保政策文件盒⑷医保办对各科学习情况进行监督检查。
⑸新分配、调入的人员须经医疗保险政策培训、学习。
九、医保执业医师向患者应遵循的诊治原则是什么？（医师、护士知晓）向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
十、你如何控制病人的住院费用？（医师、护士知晓）（1）严格掌握收住院标准(2)合理提高病床利用率，提高病床周转率，缩短平均住院日。
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xx医疗保险政策问答xx150）1、什么是差不多医疗保险制度？差不多医疗保险制度是国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医时提供资金支持，以保障其享有差不多医疗服务的一项社会保险制度。
目前我省差不多医疗保险制度包括职工差不多医疗保险制度、城乡居民差不多医疗保险制度。
2、什么是职工差不多医疗保险？职工差不多医疗保险制度是国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和在职职工共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人差不多医疗需求的社会保险制度。
3、职工差不多医疗保险的差不多原那么是什么？按照《国务院关于建立城镇职工差不多医疗保险制度的决定》〔国发〔1998〕44号〕规定，职工差不多医疗保险改革的差不多原那么是：差不多医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力进展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加差不多医疗保险，实行属地治理；差不多医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；差不多医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
4、什么原因用人单位和职工要共同缴纳医疗保险费？共同负担的筹资机制有利于拓宽医疗保险费的筹资渠道，使资金来源更广、更稳定，职工的差不多医疗待遇更有保障；有利于增强职工个人的自我保障意识和医疗费用节约意识，减少不合理的医疗费用支出。
5、城镇职工差不多医疗保险与商业医疗保险有何区别？城镇职工差不多医疗保险和商业医疗保险基本上我国多层次医疗保险的内容，两者都为参保人员患病时提供特定的物质关心。
但两者具有较大的区别，其要紧区别是：城镇职工差不多医疗保险属于社会保险，它由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加；城镇职工差不多医疗保险的资金来自于用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费以及国家的补贴，医疗保险基金由政府统一筹集、使用和治理；差不多医疗保险是国家规定的劳动者的差不多权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，其作用是保障职工的差不多医疗需求。
徐州市城镇居民基本医疗保险政策问答
徐州市城镇居民基本医疗保险政策问答一、城镇居民：医疗保险的参保范围有什么？城镇职工基本医疗保险制度（下列简称职工医疗保险）覆盖范围以外的，具有我市市区户籍的城镇居民（包含少年儿童与中小学生与其他非从业城镇居民），全部纳入城镇居民基本医疗保险（下列简称居民医疗保险）。
（一）职工医疗保险覆盖范围内应参保的用人单位与个人，不管是否已参加职工医疗保险，其在职职工与退休人员均不属于居民医疗保险参保范围。
（二）具有我市市区户口的非从业人员，属于居民医疗保险参保范围。
（三）少年儿童与中小学生：指有我市市区户口的少年儿童、中小学生及非在校、未就业的未成年人。
大学生不属于居民医疗保险参保范围。
（四）居住在乡镇的城镇居民，参加新型农村合作医疗，并享受相应的政府补贴政策。
（居住在乡镇的城镇居民指户籍所在地在乡镇的居民。
）（五）己享受异地退休金或者养老保险金待遇，退休后户籍迁入我市的人员，不属于居民医疗保险参保范围。
二、城镇居民医疗保险的筹资标准是多少？城镇居民医疗保险基金的筹资标准为每人每年200元，其中：（一）通常居民，财政按每人每年60元的标准予以补助；个人每人每年缴纳140元。
（二）持有《独生子女父母光荣证》，且属破产关闭的国有集体企业职工的未成年独生子女，财政按每人每年100元的标准予以补助；个人每人每年缴纳100元。
（三）持有《独生子女父母光荣证》，双方均无工作单位的父母及其未成年独生子女，财政按每人每年100元的标准予以补助；个人每人每年缴纳100元。
（四）我市市区中小学校、托幼机构（不含职业高中、中专、技校）在籍学生中的独生子女（含计划内非独生子女）与其他18周岁下列的独生子女,财政按每人每年100元的标准予以补助;个人每人每年缴纳100元。
18周岁下列独生子女个人缴纳的医疗保险费，由父母双方单位各报销50%；父母一方无工作单位的，由有工作单位一方全额报销。
五）市区职业高中、中专、技校在籍学生参加城镇居民基本医疗保险，筹资标准为每人每年200元，其中财政补助60元，学校补助40元，个人缴纳100元。
职工医疗保险政策问答
职工医疗保险政策问答问：什么是职工医疗保险？答：职工医疗保险是指由雇主和雇员共同缴纳费用，提供给职工医疗保障的一种社会保险制度。
职工医疗保险的目的是为了保障职工在工作期间发生疾病、工伤、生育等情况时能获得适当的医疗费用报销和住院补助。
问：雇主和雇员各需缴纳多少费用？答：根据国家规定，职工医疗保险的缴费比例为雇主缴纳率为8%，雇员缴纳率为2%。
雇主需按照员工的工资总额来计算并缴纳费用，而雇员的缴费则是以自己的工资为基数。
问：医疗保险可以报销哪些费用？答：医疗保险可以报销的费用包括住院费用、门诊费用、手术费用、药品费用以及医疗器械费用等。
具体报销比例和标准可以根据当地的医疗保险政策来确定。
问：如何办理职工医疗保险的报销？答：首先，职工需要在参保单位或当地社保局办理职工医疗保险的注册和参保手续。
之后，当出现需要报销的医疗费用时，职工应将相关的医疗发票、费用明细等资料收集齐全。
最后，通过线上或线下的方式，将相关资料提交给社保局或医保账户进行报销。
问：职工医疗保险是否有限制条件？答：是的，职工医疗保险也有一些限制条件。
比如，职工医疗保险只能在特定的医疗机构报销，一般情况下限制在市级及以上医院。
另外，职工医疗保险对于一些特殊的治疗项目、药品以及中医治疗等也有一定的限制。
问：如果职工在工作期间生育了孩子，是否可以享受医疗保险的报销？答：是的，根据国家相关的政策规定，职工在工作期间生育的孩子可以享受职工医疗保险的报销。
具体的报销范围可以根据政策来确定，一般包括产前检查、分娩医疗费用、住院补助等。
问：职工医疗保险是否包括门诊费用的报销？答：是的，职工医疗保险也可以报销一定额度的门诊费用。
不过具体的报销比例和标准可以根据不同地区的医疗保险政策来确定，有些地区可能会对门诊费用报销进行限制。
问：如果职工不在工作单位工作了，是否还可以继续享受医疗保险？答：如果职工不在原单位工作了，可以根据规定申请转移，将职工医疗保险关系转移至新的工作单位。
张掖市城乡居民基本医疗保险政策问答
附件1张掖市城乡居民基本医疗保险政策问答一、为什么要整合城乡居民基本医疗保险制度？答：整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福址的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
二、什么是城乡居民基本医疗保障制度？城乡居民基本医疗保险应遵循什么原则？答：城乡居民医保是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗为主的城乡居民医疗保障制度。
城乡居民医保制度遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，个人缴费与政府补助相结合，实施住院统筹、普通门诊和门诊慢性特殊疾病补助、大病保险等相结合，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，促进城乡居民医保工作健康发展。
三、城乡居民基本医疗保险由哪个部门主管？答：人社部门是城乡居民医保的行政管理机构。
各级社保经办机构负责医疗保险费的收缴、业务经办和基金的支付管理工作。
四、城乡居民基本医疗保险的参保人群是哪些？答：张掖市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员按法律法规，在所在县（区）参加城乡居民基本医疗保险。
具体包括:1.农村和城镇非从业居民（含中小学生、学龄前儿童）;2.各类全日制普通高等学校以及职业高中、中专、技校学生(统称“大中专学生”);3.在本统筹区内取得居住证，但未在原籍参加城乡居民医保的城乡居民；4.国家和省市规定的其他人员。
五、城乡居民基本医疗保险如何参保缴费？答：城乡居民参保缴费原则上以家庭为单位，学生以学校为单位，实行年预缴费制度。
参保人员按年度一次性缴纳全年医疗保险费，登记缴费期为每年的7月1日-12月20日，次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。
新生儿应在出生6个月内及时办理参保缴费手续，从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。
【医疗知识】基本医疗保险知识问答-基本医疗保险知识问答
医疗保险知识问答1、我国建立基本医疗保险制度的目标和原则是什么？目标：“用比较低廉的费用、优质的医疗服务，满足广大职工的基本医疗需求”，也就是“低水平，广覆盖”。
原则：保障水平与生产力发展水平相适应原则，属地参保原则，统筹原则，权利与义务对等原则，分担原则；以收定支，收支平衡、略有节余原则。
其核心内容是建立分担机制，用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费，医疗费用由基金和个人共同分担。
2、城镇职工基本医疗保险包括哪些形式？基本医疗保险包括机关、事业单位、企业参加的统账结合（统筹基金+个人账户）医疗保险，也包括困难企业职工、个体工商户、灵活就业人员等参加的单建统筹医疗保险（没有个人账户）。
参加基本医疗保险的职工必须同时参加大病医疗救助金制度。
公务员及参照公务员管理的人员还享有公务员医疗补助。
3、城镇职工基本医疗保险参保范围有哪些？各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应纳入基本医疗保险范围。
4、参保单位如何办理参保手续？参保单位按照属地原则参加本地医保，中央、省驻毫单位、市直属单位参加市直医疗保险，县、区所属单位参加县区医疗保险。
参保提供资料：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工个人基本信息及工资花名册，用人单位财务报表或工资报表。
5、职工与用人单位终止、解除合同后如何参保？职工与用人单位终止、解除合同后，应及时办理保险接续手续，也可以选择按灵活就业人员政策参加单建统筹医疗保险。
如果重新就业的，由新的用人单位缴纳费用。
6、职工调动时医疗保险怎么办？职工在本市调入、调出时，可以凭调动证明到市医保中心直接办理变更手续。
职工调出市外的，个人帐户随同转移。
程序：先在调入地办理参保手续，然后提供调入地医保经办机构基金帐号，到调出地医保经办机构办理转账手续，不能提取现金。
7、职工退休时医疗保险怎么办？职工退休时，凭退休证明到市医保中心办理变更手续，职工退休后，个人不再缴纳费用（退休前按照灵活就业人员参保的除外）。
医保政策问答
陇南市城乡居民基本医疗保险报销政策问答一、问：建档立卡贫困户参保费用该怎样缴纳？答：建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率达到 100%，其中，因参军、就学、务工、婚姻等原因在异地已经参加基本医疗保险和当年缴费期结束后新增建档立卡贫困人口、新生儿及因服刑、死亡、失联等原因无法参保的不计算在内。
二、问：什么是“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报？答：建档立卡贫困人口按照分级诊疗规定在省内定点医疗机构就诊实行“先诊疗后付费”。
建档立卡贫困人口按照分级诊疗规定在市域内定点医疗机构就诊实行“一站式”结报（含现场人工结报医疗救助）。
三、基本医保报销1、问：省内住院基本医保如何报销？答：省级医疗机构：起付线1000元，报销比例55%，单次报销封顶线40000元；市级医疗机构：起付线700元，报销比例65%，单次报销封顶线30000元；县级医疗机构：起付线400元，报销比例70%，单次报销封顶线15000元；乡镇医疗机构：起付线100元，报销比例80%，单次报销封顶线3000元。
多次住院的按照上次住院的起付标准减少50%，以此类推，如在不同医院住院重新计算。
2、问：省外住院基本医保如何报销？答：三级医疗机构：起付线1000元，报销比例50%，单次报销封顶线40000元；二级医疗机构：起付线700元，报销比例65%，单次报销封顶线40000元；一级医疗机构：起付线300元，报销比例75 %，单次报销封顶线40000元。
3、问：普通住院基本医保有哪些优惠政策？答：精准扶贫户（含已脱贫户）在各级医疗机构发生的医疗费用报销取消起付线，报销比例提高5%。
4、问：分级诊疗病种基本医保如何报销？答：（1）、住院费用大于或等于基准价格时：医院定补=基准价格×对应级别报销比例，个人自付=基准价格×对应自付比例；（2）、住院费用小于基准价格时：医院定补=基准价格×对应级别报销比例，个人自付=实际住院费用×对应自付比例。
日照市城镇居民基本医疗保险政策问答
日照市城镇居民基本医疗保险政策问答在日照市，城镇居民基本医疗保险是一项关乎民生福祉的重要制度，为广大居民提供了医疗保障和安心。
然而，对于这一政策，您可能存在许多疑问。
接下来，让我们一起通过问答的形式，对日照市城镇居民基本医疗保险政策进行详细的了解。
一、什么是日照市城镇居民基本医疗保险？日照市城镇居民基本医疗保险是由政府组织实施，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，为城镇居民提供基本医疗保障的一项社会医疗保险制度。
其目的是减轻居民因疾病带来的经济负担，提高居民的医疗保障水平。
二、哪些人可以参加日照市城镇居民基本医疗保险？主要包括以下几类人员：1、具有日照市城镇户籍，且未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。
2、在日照市长期居住的非本市户籍人员，且未在原籍参加基本医疗保险。
三、如何办理参保手续？符合参保条件的居民，需要在规定的时间内，携带本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地或居住地的社区、街道劳动保障所办理参保登记手续。
对于新生儿，自出生之日起 6 个月内办理参保手续的，自出生之日起享受居民医保待遇；超过 6 个月办理参保手续的，自缴费次月起享受居民医保待遇。
四、缴费标准是怎样的？缴费标准会根据不同的年份和政策调整而有所变化。
一般来说，政府会根据实际情况进行适当的补助，个人缴费部分也会有相应的标准。
居民可以通过银行代扣、网上缴费、税务窗口缴费等多种方式进行缴费。
五、参保后能享受哪些医疗待遇？1、门诊待遇包括普通门诊和门诊慢性病。
在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，可以按照一定比例报销。
2、住院待遇参保居民因病住院治疗发生的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照一定比例进行报销。
3、大病保险待遇在一个年度内，参保居民发生的合规医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人负担超过一定金额的部分，可以享受大病保险补偿。
六、报销的比例和范围是怎样规定的？1、报销比例不同级别的医疗机构，报销比例有所不同。
医保知识考试试题及答案
医保知识考试试题及答案一、选择题（每题2分，共40分）1. 以下哪项不是我国基本医疗保险的类别？A. 城镇职工基本医疗保险B. 城乡居民基本医疗保险C. 商业医疗保险D. 企业补充医疗保险答案：C2. 基本医疗保险的筹资原则是？A. 以收定支，收支平衡B. 以支定收，收支平衡C. 以收定支，略有结余D. 以支定收，略有结余答案：B3. 城镇职工基本医疗保险个人账户资金主要用于？A. 支付住院费用B. 支付门诊费用C. 支付体检费用D. 支付药品费用答案：B4. 城乡居民基本医疗保险的筹资来源不包括以下哪项？A. 政府补贴B. 个人缴费C. 企业缴费D. 社会捐赠答案：C5. 以下哪种情况不属于医保基金不予支付的范围？A. 在非定点医疗机构就诊B. 在国外就医C. 购买保健品D. 药品不良反应导致的医疗费用答案：D6. 基本医疗保险药品目录中的药品分为哪几类？A. 甲类、乙类、丙类B. 甲类、乙类C. 甲类、丙类D. 乙类、丙类7. 基本医疗保险药品目录中的甲类药品是指？A. 临床必需、价格合理的药品B. 非临床必需、价格较高的药品C. 临床必需、价格较高的药品D. 非临床必需、价格合理的药品答案：A8. 基本医疗保险药品目录中的乙类药品是指？A. 临床必需、价格合理的药品B. 非临床必需、价格较高的药品C. 临床必需、价格较高的药品D. 非临床必需、价格合理的药品答案：C9. 参保人员在定点医疗机构住院治疗，医保基金支付的最高限额称为？A. 起付线B. 封顶线C. 报销比例D. 自付比例10. 以下哪种情况下，参保人员可以申请异地就医？A. 长期在外地工作B. 长期在外地居住C. 需要转院治疗D. 所有情况下都可以答案：C二、判断题（每题2分，共30分）1. 基本医疗保险基金只能用于支付参保人员的医疗费用。
（正确）2. 参保人员在定点医疗机构就诊，医保基金支付全部医疗费用。
（错误）3. 基本医疗保险药品目录中的乙类药品，参保人员可以自主选择购买。
医保政策小问答
医保政策小问答第一集：医保的重要性目前我国基本医保主要分为两类：职工医保和居民医保。
1.职工医保每个月都要缴费，居民医保每年缴费一次。
2.企业不给职工参加医保是违法的。
3.职工医保需单位和职工双方共同参保。
4.职工医保满足累计缴费年限后可以在退休后享受免缴待遇，但居民医保必须每年缴费才能享受保障。
5.医保是用来防范和化解医疗费用风险的，缴费参加医保是在为我们随时可能到来的疾病风险提供保障。
6.居民医保的缴费中，国家财政补贴占了大半，小半才是由居民自己负担的。
第二集：医保的报销范围医保能够报销哪些，主要看医保目录。
医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。
1.医保药品目录：分为甲类和乙类。
甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
如：减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。
2.诊疗项目目录：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
如：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。
3.医疗服务设施目录：定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。
如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。
第三集：医保报销费用是怎么算出来的？除了医保目录外，与医保报销费用相关的概念还有报销比例、起付线和封顶线。
1.报销比例：医保保而不包，会设定相应的比例来进行报销。
2.起付线：起付线是医保基金的起付标准。
参保人在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，要先自己承担起付线以下的费用，过了起付线费用的部分才可以按规定、按比例报销。
3.封顶线：封顶线是医保基金的最高支付限额。
即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最大限额。
封顶线以外的费用基本医保不能报销，但对于城乡居民医保的参保人来说还有大病保险继续进行报销；同时参保人可以通过参加补充医保、商业保险等办法解决。
哈尔滨市城镇居民基本医疗保险政策 问答
哈尔滨市城镇居民基本医疗保险政策问答哈尔滨市城镇居民基本医疗保险政策问答一、什么是哈尔滨市城镇居民基本医疗保险？哈尔滨市城镇居民基本医疗保险是一种社会保险制度，旨在为城镇居民提供基本的医疗保障。
通过参加该保险，城镇居民可以获得医疗费用的报销和医疗服务的保障。
二、谁可以参加哈尔滨市城镇居民基本医疗保险？哈尔滨市的常住城镇居民、农村转户城镇人员及其他特定群体（如学生、退休人员等）均可以参加哈尔滨市城镇居民基本医疗保险。
三、参加哈尔滨市城镇居民基本医疗保险需要准备哪些材料？参加哈尔滨市城镇居民基本医疗保险需要准备以下材料：1.居民联系或其他有效联系明材料；2.基本医疗保险登记证。
四、参保过程是怎样的？1.按照规定时间，前往所在居住地社区或保险服务机构进行医疗保险登记；2.提供所需材料，填写申请表格；3.缴纳相应的保险费用；4.完成参保手续后，会获得基本医疗保险登记证。
五、哈尔滨市城镇居民基本医疗保险的保险范围有哪些？哈尔滨市城镇居民基本医疗保险的保险范围包括：1.门诊医疗费用；2.住院医疗费用；3.门诊特殊慢性病医疗费用；4.生育医疗费用。
六、基本医疗保险报销比例是多少？根据哈尔滨市的规定，基本医疗保险的报销比例为80%。
也就是说，被保险人自行支付20%的医疗费用，其余80%由保险基金支付。
七、医疗费用如何报销？医疗费用报销的流程如下：1.就医时，持保险证和有效联系明去定点医疗机构就诊；2.医疗机构会根据实际情况报销部分费用；3.市属医疗机构可实现自动刷卡结算，由医院代扣被保险人的自己支付部分费用。
八、如何查询个人账户信息？个人账户信息可以通过以下途径查询：1.登录哈尔滨市医保局网站，输入相关信息进行查询；2.前往所在居住地社区或保险服务机构咨询；3.拨打哈尔滨市医保局的热线方式进行咨询。
附件：1.基本医疗保险登记表格2.哈尔滨市城镇居民基本医疗保险相关政策文件法律名词及注释：1.社会保险制度：指由国家、社会组织或者社会个体按照法定条件共同筹资，实行社会分摊制度，以保障个人或家庭在特定风险发生时享受财产和健康保险赔付和接受社会福利救助的一种经济制度。
省直单位职工医疗保险政策问答
3
共付段
起付标准以上∽3000元
20%
13%
80%
87%
4
3000元以上∽10000元
15%
9.75%
85%
90.25%
5
10000元以上∽最高支付限额
6%
3.9%
94%
96.1%
基本医疗保险统筹基金起付标准是职工住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准（也叫“起付线”）。按规定，当年 统筹基金的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10％左右（举例来说，某统筹地区职工年平均工资为6886元，则该地区统筹基金支付起付标准为 688.6元，为便于统一计算一般取近似值700元），为引导病人合理分流，充分体现定点医疗机构的分级功能，实行不同等级的医院适当拉开档次的办法，起 付线标准会因为医院分级不同而略有区别。省直管单位医疗保险统筹基金支付起付标准为三级医院1000元，二级医院700元，一级医院400元。参保职工年度内再次住院且医院等级相同的不再支付起付标准；年度内两次或多次住院以医院等级最高的一次确定起付标准。起付标准及以下的住院费用由参保人员（含退休人 员）自负。
二十、如何理解医疗费用越少，个人自负比例越高？
基本医疗保险的根本宗旨是保障职工基本医疗，重点是保障职工在治病时个人无法全部承担的一定的医疗费用风险。随着生产力水平及社会文明程度 的不断进步和提高，人们的抗病能力也在不断增强。据测算，在一个年度范围内，人们自我抗病能力体现在能够承担的医疗费，可占本人年收入的30％左右。在实际操作中，假设某在职职工年度内住院医疗费用用去2000元（不包括按政策自费部分），而该职工所在统筹地区的职工年平均工资为7000元，按有关政策计 算，该职工要自付：①起付线费用700元（按二级医院计算）；②剩余部分自负20％，即1300 #215;20％＝260(元）；③该职工一共要自负960元，占整个医疗费用的48％。看起来比例是高了，可能高于原公费医疗自负20％的费用，但整个自负费用只有960元。对一个年平均收入7000元的职工来说，这 种风险应该还是可以承受得了的。又例如，同样是这名职工，年度内发生的住院医疗费为28000元（不含按政策自费部分），经计算，该职工需自付：①起付线费用700元（按二级医院标准计算）；②第一共付段3000元 #215;20％＝600（元）；③第二共付段7000 #215;15％＝1050（元）；④第三共付段 〔28000－（700＋3000＋7000）〕 #215;6％＝1038（元）；该职工共要自负3388元，占整个医疗费用的12.1％。在该职工年度内发生住院医疗费近３００００元的情况下，该职工共负担其中１２％多一点的费用，这比原来要承担20％的情况又要轻松得多。所以说，医疗费用越少，医疗风险越小， 相应地个人负担可大一点；医疗费用越多，医疗风险越大，而个人负担比例只占极小部分。说明统筹基金确实保了大病，保了大险，这也是国家推进医疗保险制度改革的出发点和目的。
医保政策试题题库
题库（简答部分）：1、职工医保统筹基金最高支付限额是多少元？ 80000元2、职工医保救助基金最高支付限额是否设封顶线？不设封顶线3、职工医保退休人员个人账户最低计入标准是本人上年度养老金总额的百分之多少? 5%4、职工医保退休人员年划入账户金额低于最低计入标准的，差额部分由统筹金给予托底补助，70周岁以下个人账户补足后，不低于多少元？ 500元5、职工医保退休人员年划入账户金额低于最低计入标准的，差额部分由统筹金给予托底补助，70周岁至74周岁个人账户补足后，不低于多少元？600元6、职工医保退休人员年划入账户金额低于最低计入标准的，差额部分由统筹金给予托底补助，75周岁（含75周岁）至79周岁个人账户补足后，不低于多少元？700元7、职工医保退休人员年划入账户金额低于最低计入标准的，差额部分由统筹金给予托底补助，80周岁（含80周岁）至84周岁个人账户补足后，不低于多少元？800元8、职工医保退休人员年划入账户金额低于最低计入标准的，差额部分由统筹金给予托底补助，85周岁以上（含85周岁）个人账户补足后，不低于多少元？1000元9、健康体检项目是职工医保个人账户支付范围吗？是10、职工医保在职人员门诊慢性病起付线是多少元？1000元11、职工医保退休人员门诊慢性病起付线是多少元？ 800元12、职工医保建国前参加革命工作的老工人门诊慢性病起付线是多少元？600元13、职工医保70岁以上的退休人员门诊慢性病起付线是多少元？600元14、职工医保甲种慢性病医疗费最高支付限额是多少元？ 10000元15、职工医保乙种慢性病医疗费最高支付限额是多少元？8000元16、在三级医院，职工医保在职人员门诊慢性病报销比例是多少？60%17、在三级医院，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是多少？ 65%18、在三级医院，职工医保建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员门诊慢性病报销比例是多少？ 70%19、职工医保参保人员同时患有两种及两种以上门诊慢性病的患者，在单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加多少元？最多增加多少元？每增加一个病种增加1000元，最多增加2000元。
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简明医保政策知识问答前言随着新医改逐步推进和深入，医疗保障制度日趋完善，参保人群不断扩大，来我院就诊的医保患者呈逐年上升的趋势。
为了使全院各科室更好地掌握基本的医保政策知识，为参保患者提供优质的服务，医保办根据市人社局颁布的医保相关政策文件精神，同时结合多年来解决处理各类医保问题的经验，整理编辑了“简明医保政策知识问答”，供大家在工作中学习参考。
在编写过程中，我们尽可能减少专业名词，以通俗易懂的语言阐述，旨在让更多的医务人员增加对医保政策知识的了解与掌握。
基于撰写者水平以及对政策的理解程度，在编写过程中可能还存在失误和疏漏，或由于有关医保政策、规定的调整，如出现与上级有关文件精神不一致的情况时，应以上级有关规定为准。
武汉市第一医院医保办二0一0年十月一就医管理部分1、武汉医保“三大目录”是什么？武汉市城镇职工基本医疗保险三大基本目录有《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和支付标准》，所有医保定点医院必须严格执行。
2、医保诊疗项目如何定义？医保诊疗项目指物价政策制定了收费标准的、由定点医疗机构为职工、退休人员提供的、各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料（包括人造器官、体内置放材料和一次性医用材料）进行诊断、治疗，且是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。
3、医保病人诊治中需掌握的几项原则？1、严格执行首诊负责制和因病施治原则；2、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。
不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。
3、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。
如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。
4、医保病历保存有哪些要求？就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。
医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。
5、医保对门急诊、住院药品处方分别有哪些要求？要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。
原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。
即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意并签字方可使用自费项目。
处方必须填写规范，不得缺项。
经治医生应严格控制收治医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。
二门、急诊部分6、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要包括哪些病种？个人如何支付费用？武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，参保人只需按比例支付费用：1、可在门诊治疗的部分重症疾病有：（1）高血压3期（有心、脑、肾并发症之一）：年度限额5000元（不含个人自付部分）。
（2）糖尿病2型（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）：年度限额5000 元（不含个人自付部分）。
（3）肾透析：年度限额58000元（含个人自付部分）。
（4）肾移植术后：全年门诊重症和住院费用累计30万元封顶。
（5）恶性肿瘤：全年门诊重症和住院费用累计30万元封顶。
①年度限额内、基本医疗部分：高血压、糖尿病、肿瘤病人甲类项目在职人员个人支付20%，退休人员支付15%；乙类项目在职人员个人支付28%，退休人员个人支付23.5%；肾透析、肾移植病人在职人员个人支付13%，退休人员个人支付10%。
②年度限额内、大额医疗费用部分：甲类项目在职人员、退休人员个人支付同为4%；乙类项目在职人员、退休人员个人支付同为13.6%。
③超过年度限额费用个人全自费。
2、可在门诊治疗的部分慢性疾病有：（1）慢性重症肝炎、肝硬变：年度限额5000元（不含个人自付部分）。
（2）帕金森氏病及帕金森氏综合症：年度限额1500元（不含个人自付部分）。
（3）系统性红斑狼疮：年度限额3500元（不含个人自付部分）。
（4）慢性再生障碍性贫血：年度限额10000元（不含个人自付部分）。
①年度限额内、基本医疗费用部分：甲类项目在职人员个人支付40%，退休人员支付35%；乙类项目在职人员个人支付46%，退休人员个人支付41.5%。
②年度限额内、大额医疗费用部分：甲类项目在职人员、退休人员个人支付同为4%，；乙类项目在职人员、退休人员个人支付同为13.6%。
超过年度限额费用个人全自费。
7、职工、退休人员如何办理门诊治疗部分重症、慢性疾病？职工、退休人员须办理门诊重症疾病或慢性疾病时，应持近二年二甲（含二甲）以上定点医疗机构诊断证明、病历资料交单位，单位经办人到所属辖区医疗保险处办理核准手续。
个人窗口参保人员直接到所属辖区医疗保险处办理。
8、门诊药品使用上有哪些具体要求？主要控制门诊处方药量。
急性病不超过3天量，一般慢性病不超过7天量，门诊重症、门诊慢性病用药量控制在15天内。
9、在中药、自制制剂的使用上有何限制？单张医保处方不允许同时使用不具治疗效果的调理性中药材。
医保目录中没有的自制制剂须报武汉市人保局审批，审批通过前一律自费使用。
三住院管理10、收治医保病人应掌握那些原则？严格执行入、出院标准(《临床疾病诊断依据治愈好转标准》)。
不收不符合住院条件的人员，严禁推诿医保病人，不拒收符合入院条件的人员，原则上在门诊检查确诊后再收入院。
11、如何指导医保患者办理入院手续？确因病情需住院的，各诊室医生嘱其带齐医疗保险卡和身份证明，按医院的有关规定办理住院手续。
因急病未带医疗保险卡、声明自己的医保身份者，收治科室负责提醒患者必须在三日内带齐医疗保险卡和身份证明完善有关手续。
否则本次费用按自费病人处理。
12、医保病人是否可以无限制使用目录中的药品？我院医保病人在住院治疗过程中，药品费用不得超过住院费用的35%，其中乙类药品使用不得超过药品费用的70%。
请各科室严格执行。
13、参保人使用乙类及自费类项目有何规定?参保人员因病情需要使用乙类、自费类项目时，医生必须提前告知，并经病人或家属签字认可后方可使用。
14、使用血液制品有何规定？按医保政策规定，参保人员住院治疗使用血液制品未经审批的全部由个人自费；参保人员因紧急抢救、重大手术必须使用血液制品的需到医保办履行审批手续，血液制品费用由个人先自付30%，余额再按比例支付。
凡未经院医保办审核同意，擅自执行适当放宽标准者，一经发现严肃处理，给医院造成的经济损失由经治医生自付赔偿。
15、医保病人使用体内置换材料如何规定？参保人员住院治疗需要使用置换材料的，经治医生必须向病人或家属说明医保政策规定，国产材料自付35%，进口材料自付50%，并取得病人或家属签字认可，同时填写“武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目审批表”（一式两份），报医院医保办审批后方能实施；患者出院后应将材料的进价发票复印件交医保办，由医院医保办到武汉市医保中心办理费用申报工作。
16、怎么区别自费、自付和个人负担？自费费用是指医保病人在治疗过程中使用医保“三大目录”外的项目（药品、耗材、诊疗项目）所发生的费用，我院的自费比例规定不得超过5%；自付费用是指在治疗过程中使用医保统筹范围内的项目需要病人个人支付的那部分费用包括门槛费，我院的自付比例规定不得超过28%；个人负担是指病人在治疗过程中个人所承担的全部费用，即自费部分加上自付部分，我院的个人负担比例规定不得超过33%。
17、出院带药、出院带检查、治疗有何规定？出院不得带检查、治疗。
出院带药有关规定：参保病人出院时，只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，原则上不得超过七天量，且出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。
18、医保病人转诊转院应符合哪些条件,怎样办理？1、参保人员持医保卡在我院住院治疗期间，如因我院医疗技术和设备所限不能诊治的，主诊医生可申请办理向上级医院转诊手续。
2、主诊医生首先电话联系医保办沟通确认，然后填写“武汉市城镇职工基本医疗保险转院审批表”（一式一份，从内网附件下载），科主任签名后由主诊医生送交医保办进行审核，不得由病人本人或家属转交。
3、医保办审批后于每日10：00至15：00间进行网上申报，审批结果在申报当日16：00以后反馈参保人。
如有急诊病人需转院的，由主诊医生报科主任同意后，电话联系医保办负责人，核准后办理转院，事后补办相关手续。
4、对未按以上流程操作，发现弄虚作假、冒名顶替、先斩后奏等违规行为，该患者院外治疗费用全额由科室支付。
性质严重者追究主诊医生及科主任责任。
5、因目前武汉地区省部属医疗机构已全部（中南医院、陆军总医院）或部分：协和医院（心内科、心外科及肿瘤科），省人民医院（眼科、肿瘤科、心内科、心外科）成为武汉市医保定点医疗机构，161医院已开展伽玛刀手术，武汉市中心医院已开展ECT骨扫描。
因此我院因医疗技术或设备限制不能诊治的病人，门诊医生可建议其直接前往上述医院就诊，不须办理转诊手续。
19、何为连续入院？有何要求？如何办理？连续入院是指医保病人经治愈出院后，因病在五天内再次入住同一家医院治疗。
要求：1、严禁病情未愈而推诿病人出院再申请连续入院；2、严禁当日出院当日申请连续入院；3、住院时间连续但发生相关并发症或因另一疾病转科治疗，不能以连续入院方式办理。
间隔五天以上需入院者，可直接办理入院。
办理流程：经科室主任或副主任医师诊断需办理连续入院的医保患者，由病人作出书面说明，签字并留下电话号码后报医保办备案。
四结算管理20、医保中心与医院的结算方式有哪几种？武汉市医保中心以医疗保险金支付能力为前提，以收支平衡为原则，按下列付费方式与定点医院结算医疗费用：1、职工、退休人员就医、购药、属于个人账户支付的医疗费用，凭社会保障卡（IC 卡）与定点医疗机构划卡结算，个人账户资金不足时，由个人用现金支付，定点医疗机构凭个人账户的划卡记账记录与医保中心结算。
2、一般疾病的住院医疗费用，按住院人次平均费用定额方式；目前，我院医保病人的平均定额为4400元。
月度内实际住院统筹支付1低于月度定额结算费用总额的，按月度内结算住院人员实际统筹支付1拨付。
月度内实际住院统筹支付1高于月度内定额结算费用总额的，按月度结算定额×月度内结算出院人次来计算。
3、职工、退休人员在门诊治疗属于《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症病规定》的重症疾病所发生的医疗费用，实行定额控制项目审核结算。
医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
4、职工、退休人员门诊紧急抢救的医疗费用实行项目审核结算。
在定点医疗机构门诊紧急抢救，医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医保中心与定点医疗机构结算。