医疗材料收费知情同意书
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医疗材料收费知情同意书
姓名: 年龄: 床号: 住院号: 门诊号:
根据河北省医疗收费规范的有关规定,诊疗过程中使用可吸收缝线、“除外内容”中列明的特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的材料时,需要患方知情同意并签字。
患者因疾病检查/治疗,需要使用到下列材料:(需要使用打“√”)
说明:1、检查/治疗中使用相关材料或器械,并不意味着保证相应检查/治疗的成功。
2、同一种材料有多种不同的档次,每一个个体也有很大的差异,操作过程中具体由
医生把握。希望能理解。
上述情况医生已经讲明。经慎重考虑,我们愿意承担相应的材料费用,并代表患者及家属全权负责签字。
患方代表签字:与患者关系:
年月日主管医生签字:
年月日条形码粘贴处(可以续贴在背面)