职业健康档案 劳动者个人信息卡
劳动者个人职业健康监护档案
附件6 档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
劳动者个人职业健康监护档案
附件6档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位名称：姓名：性别：建档时间：目录1.劳动者个人信息卡（表6-1）；2.劳动用工合同3.工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）；4.历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）；5.历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料；6.职业病危害告知书（6-4）7.其他职业健康监护资料。
表6-1 劳动者个人信息卡表6-2 劳动者工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：医学观察、职业病诊断等；2.检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3.处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4.现场防范措施是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
6-4职业病危害告知书(范本)根据《职业病防治法》第三十三条的规定，企业（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施(示例附后)：的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
劳动者个人职业健康监护档案(样板)
附件6 之阿布丰王创作
档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
一、劳动者个人信息卡（表6-1）
二、工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
三、历次职业健康检查结果及处置情况（表6-3）
四、历次职业健康体检陈说、职业病诊疗等资料
五、其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：张** 档案号：
表6-3 历次职业健康检查结果及处置情况劳动者姓名：张辉** 档案号：
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处置、安排情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处置情况是指造成职业损害的作业岗位,现场及个体防护用品整改达标情况,不需整改的可划“——”。
劳动者个人职业健康监护档案
劳动者个人职业健康监护档案之阿布丰王创作
单元：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处置情况（表6-3）
4．历次职业健康体检陈说、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
表6-1劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：档案号：
表6-3历次职业健康检查结果及处置情况劳动者姓名：档案号：
备注：
1、检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2、检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3、人员处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处置、安排情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4、现场处置情况是指造成职业损害的作业岗位,现场及个体。
劳动者个人职业健康监护档案(样板)
附件6 之巴公井开创作
档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
一、劳动者个人信息卡（表6-1）
二、工作场合职业病危害因素检测结果（表6-2）
三、历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
四、历次职业健康体检陈述、职业病诊疗等资料
五、其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场合职业病危害因素检测结果劳动者姓名：张** 档案号：
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：张辉** 档案号：
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安顿情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
【劳动】劳动者个人职业健康监护档案
【关键字】劳动
劳动者个人职业健康监护档案单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．休息者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
表6-1 休息者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
休息者姓名：
档案号：
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
休息者姓名：档案号：
备注：
1、检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2、检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3、人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4、现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
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劳动者个人职业健康监护档案
档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单
位：
姓
名：
性
别：
建档时
间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
表1 劳动者个人信息卡
表2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：档案号：
表3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
员工个人职业健康信息卡
员工个人职业健康信息卡
姓名性别
照片籍贯婚姻
文化程度嗜好
参加工作时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施
年月日
至年月日
年月日
至年月日
年月日
至年月日
年月日
至年月日
既往病史
疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注
年月日
年月日
年月日
年月日
职业病诊断
职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注
年月日
年月日
年月日
历次职业健康检查结果及处理情况
检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处
理情况
本人
签字
现场处理情
况
在岗未发现疑
似职业病
打磨
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
1.劳动者个人职业健康监护档案（一人一档）（填写打印归档）
1.劳动者个人职业健康监护档案（一人一档）（填写打印归档）档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：目录1．劳动者个人信息卡（表6-1）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．职业健康培训情况（表6-4）5．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料6．其他职业健康监护资料表1劳动者个人信息卡档案号：姓名性别照片籍贯婚姻文化程度嗜好参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日表2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：岗位检测时间检测机构职业病危害因素名称职业病危害因素检测结果防护措施备注表3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况备注：1、检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2、检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3、人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4、现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
表4职业健康培训情况劳动者姓名：档案号：培训日期培训内容主讲人或机构考核方式考核结果口试现场示范笔试合格不合格分数。
劳动者个人职业健康监护档案
劳动者个人职业健康监护档案)
单位：
姓名：
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性别：
建档时间：
目录
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1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
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表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：档案号：表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况。
劳动者姓名：档案号：
备注：
1、检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2、检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3、人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4、现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
第六部分劳动者个人职业健康监护档案
济宁市金桥煤矿
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
编号：
建档时间：
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1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
劳动者个人职业健康监护档案
劳动者个人职业健康监护档案之杨若古兰创作
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场合职业病风险身分检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检陈述、职业病诊疗等材料
5．其他职业健康监护材料
表6-1劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场合职业病风险身分检测结果
劳动者姓名：档案号：
表6-3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：
备注：
1、检查品种是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2、检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3、人员处理情况是指调离、临时离开工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安顿情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4、现场处理情况是指形成职业损害的功课岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
劳动者个人职业健康监护档案(样板)之欧阳化创编
附件6
档案编号：劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
一、劳动者个人信息卡（表6-1）
二、工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
三、历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
四、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
五、其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：张** 档案号：
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：张辉** 档案号：
岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个。