复印病历委托书范本

复印病历委托书范本

【--简历样本】

委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。下面是小编为大家带来的病历复印委托书，希望能帮助到大家!

病历复印委托书1

委托人(患者本人) ：

有效证件号码：

性别年龄联系电话：受托人：

有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：

□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：

受托人签名：(手印) (手印) 年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件)

病历复印委托书2

委托人姓名：身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自( 年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印)

年月日

(附双方身份证及关系证明复印件)

病历复印委托书3

委托人姓名：身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自( 年月日至年月日)在**人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印)

年月日

(附双方身份证及关系证明复印件)

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