第十章 心脏疾病的生化标志物

2. 急性冠脉综合征的新分型 根据心电图有无ST段抬高，ACS分为： ① ST段抬高ACS，包括QMI及部分NQMI。
②非ST段抬高ACS，包括UAP及非ST段抬高
心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）。
急性冠状动脉综合症的类型及主要临床病理变化
灶性心肌梗死
心内膜下心肌梗死 后两类AMI常无的典型心电图改变，统称非Q波心肌梗死（non-Q wave myocardial infarction，NQMI）。
（三）急性冠脉综合征
(acute coronary syndrome，ACS) ：
以往的急性心肌梗死分类多以心电图表现为依据， 不能完全反映病人的实际情况。现将病理改变为冠状动 脉斑块破裂和冠脉血栓导致的冠脉严重狭窄或闭塞的疾 病统称为急性冠脉综合征。 1. 急性冠脉综合征的传统分型 ：根据有无AMI特征性Q 波分为：不稳定型心绞痛（UAP）型、非Q波心肌梗死 (NQMI)型和Q波心肌梗死(QMI)型3类。
肾、骨骼肌、红细胞、脑等。
临床还选用α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为AMI诊断指标，此酶 本质还是LD。
命 名
LD1
亚单位组成
H4
主要分布组织及细胞
心肌、红细胞、肾皮质、白细 胞、肝
LD2
LD3 LD4 LD5
H3, M1
窄，供血不足而引起的心肌功能障碍和/或器质性病
变 。
95%以上CHD由冠状动脉粥样硬化引起，故常将CHD与冠状
动脉粥样硬化性心脏病混用。
冠心病传统分为心绞痛和心肌梗死两种临床类型。 （一）心绞痛 (angina pectoris) 冠状动脉绝对或相对供血不足，心肌急剧而短暂的缺 血（氧）所致的临床综合征。 稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP) 变异型心绞痛(variant angina pectoris，VAP) 不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris， UAP)
理想的心肌损伤标志物应该具有以下特性： ①主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较 高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范 围的损伤。 ②能检测早期心肌损伤，且窗口期长。 ③能估计梗死范围大小，判断预后。 ④能评估溶栓效果。
概
实验室检查
述
除血、尿常规检查外，多种生化、微生物和免疫学 检查有助于心血管疾病的诊断和提供诊断线索，如动脉粥 样硬化时可进行血液各种脂质检查、血清心肌酶、肌红蛋 白（ Mb）、肌钙蛋白（ Tn ）或肌球蛋白轻（MLC）、重链 （MHC）等心肌损伤标志物的检查有助于AMI和心肌炎的诊
心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 心肌梗死 无Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 急性冠脉综合症 （ACS）
无症状
动脉硬化初期
心绞痛
冠状动脉狭窄＜70％，活动后心肌供血不足
不稳定性心绞痛（又称变异性心绞痛，UA） 休息时心绞痛， 持续时间较长(>20min)，少数心肌纤维坏死
急性心肌梗死(AMI，简称急性心梗) 血管完全堵塞，心脏无 血供，大面积心肌坏死
动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS) AS的病理机制：是多因素综合作用的复杂过程。 内皮细胞损伤和单核-巨噬细胞浸润及平滑肌细胞转 移 脂质的作用 血液凝集系统的激活及血栓形成
冠状动脉性心脏病(coronary artery heart
disease, CHD)简称冠心病：各种原因致冠状动脉狭
4. 血流量主要受局部代谢产物调节。
概

述
如肌钙蛋白
心脏富含蛋白和利用能量的酶
(troponin,Tn) 、 肌 红 蛋 白 (myoglobin,Mb) 、 肌 酸 激 酶
（ creatine kinase,CK ） 、 乳 酸 脱 氢 酶 （ lactate
dehydrogenase,LD）-----心肌损伤的标志物。 心肌肌钙蛋白（cTn）在肌浆中是细丝的一部分，肌球蛋 白 是 粗 丝 的 主 要 分 子 ， 糖 原 磷 酸 化 酶 （ glycogen phosphorylase,GP ）分布在肌浆网内层，脂肪酸结合蛋 白（ fatty acid-binding protein,FABP ）分布于肌浆中。
心血管病常见的症状、体征
概
一. 解剖和生理要点
述
心肌的主要结构由以下几部分构成：
心肌中心纤维体: 也就是整个心肌的支 架（将心房和心室肌以及各瓣膜组织牢 固地连接在一起），包括结缔组织、腱 索和瓣膜，其功能是控制血流方向。 心包和心内膜: 心脏传导系统: 由特殊心肌构成，包括 窦房结、结间束、房室连接区（包括房 室结）、房室束及左右束支、其功能是 发起和传导心脏冲动。
成巨噬细胞。
促进巨噬细胞和分泌型平滑肌细胞形成泡沫细胞。
增强纤溶酶原激活抑制物表达和活化。 刺激参与AS形成的细胞因子表达和释放。
冠心病危险因素学说
（三）凝血因子
冠脉内血栓生成是冠心病发展加剧的主要因素之一，
是特发性冠脉事件的最重要原因。
动脉血栓形成的主要危险因素是血浆纤维蛋白原 （fibrinogen）、凝血因子Ⅶ和血浆纤溶酶原激活抑制剂 （plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1）。
二. 心脏的血液供应
心肌血液供应特点： 1. 血液灌注主要在舒张期。受心腔内压的挤压作用，心内膜 下区域心肌易发生缺血、梗死。 2. 为满足心肌持续做功需要，血流量大。安静状态下，质量 仅占体重0.5%的心脏血流量占心输出量的5%，而运动时可 增加到4倍。 3. 动-静脉血氧含量差大(动脉血中的 氧约70%被摄取) ，故心肌需氧增加 时，只能通过增加血流量满足。
AST诊断AMI的特异性仅53%。AST分子较大，AMI发生6～12
h后血清AST 水平才出现升高，24h左右才达峰值，远不能满足尽 早干预，恢复有效血液灌注的要求。 现在建议不再用AST作为心肌损伤标志。
（二）乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶
LD同工酶由M型和H型亚单位构成五种同工酶。肌(muscle, M))型和心(heart, H)型两种分子结构、免疫性和催化活性不同 的肽链亚单位组成的4聚体，分子量约134 kD。LD至少有5种同 工酶，按电泳条带距阳极的近远，依次命名为LD1～LD5 LD1 （H4）、LD2（MH3）、LD3（M2H2）、LD4（M3H）、LD5（M4） LD广泛存在于各种器官组织胞浆，按含量多少依次为肝、心、
②危险因素不是诊断指标。 ③同一疾病可能有多种危险因素，临床常用相对危险 度表达其危险程度。 相对危险度(relative risk, RR)：暴露于该危险因 素者与未暴露或低于危险水平者发病概率的比值。 RR>1才有意义，越大则预测价值越高。
分 类
主 要 危 险 因 素
主要独立危 吸烟、糖尿病、高血压、高LDL-C、低HDL-C、有 险因素 成年前发生AS家族史、年龄 潜在的危险 致AS饮食、超重/肥胖、缺乏体力活动、遗传影响 因素
断。
急性心肌损伤生化标志物
一、传统的心肌酶谱 （一）天冬氨酸氨基转氨酶（AST） 人体内AST分子量约100 kD，在心肌中含量最高， 因此而具有相对心肌分布特异性。
AMI发生后6~12 h血液中AST始出现升高，24~48 h达峰 值，若无再损伤发生，5~7 d 恢复正常水平。
因其体内分布广泛，多种器官病变均可致血中水平升高； 此外，红细胞亦富含AST，轻度溶血即可致AST水平非病理性显著 升高。
冠心病危险因素学说
二、与生物化学有关的冠心病危险因素
（一）血脂 高血脂（Hyperlipidomia）是冠心病的主要危险因素 （二）炎症 炎症在心血管疾病的发生、发展中起重要作用
1、炎症与冠心病（coronary artery disease）
①炎症细胞是早期动脉硬化形成的启动步骤 ②炎症产物促进了动脉硬化的进程 ③慢性炎症导致平滑肌增生
因AS为慢性炎症过程，只有检测到CRP轻度升高的状态才有价值。
因此，建立了高灵敏度(检测低限为0.005～0.10mg/L不等 )的CRP检 测方法，此即hs-CRP的由来。
CRP在动脉粥样硬化中的作用可能包括：
CRP和有关致炎因子结合后形成复合物，可激活补
体系统，促进单核细胞的粘附和迁入内皮下层，形
新脂质危险因素：高TG，高sd-LDL，高Lp(a)，高 ApoB，高ApoClII（脂蛋白残粒），低ApoA1 促血栓形成状态：高血小板凝集性，高血浆纤维 蛋白原、纤溶酶原激活剂抑制物 1(PAI-1) 和 D- 二 新显现的危 聚体，活化的凝血因子VII等 险因素 促炎症状态：超敏 C 反应蛋白 (hs-CRP), 白介素 6(IL-6)，可溶性细胞间粘附分子1(sICAM-1)，E选择素和P-选择素等 胰岛素抵抗/糖耐量异常
常 用 预 测 冠 心 病 发 生 的 危 险 因 子 比 较
AMI RR
第三节 心血管疾病的分子生物学概述
一、高血压的异常基因 二、冠心病的遗传基因
第四节 急性心肌损伤生化标志物
一、急性心肌梗死诊断标准 1979年WHO提出急性急性心肌梗死诊断标准： ①典型的持续的胸痛史。 ②典型的心电图改变(ST段抬高和Q波出现) 。 ③心肌酶学的改变。 以上三项中的二项以上阳性可诊断为急性心肌梗死。
冠心病危险因素学说
2、C-反应蛋白与冠心病 在动脉硬化的形成和发展中起重要作用。
CRP激活补体系统和中性粒细胞粘附，吸引冠脉斑块中的补体，
CRP增高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程和粥样斑块脱落。
CRP和冠脉不良预后有关，是冠心病一个长期或短期的危险因
素。35%CRP升高的不稳定性心绞痛病人最终演化为急性心肌 梗死。 CRP也是心肌损伤和脑中风的标志物。 3、多因素分析 TC/HDL-C比例及超敏C-反应蛋白(hsCRP)在多种危险因素中最 有价值，两者同时升高，相对危险更高。