脑瘫儿童康复项目定点康复训练机构审批表
贫困残疾儿童筛查和康复救助审批表
监护人申请
申请人：
年月日
乡镇（街道）
残联意见
审核人：
公章
年月日
县（市、区）
残联意见
审核人：
公章
年月日
市（州）
残联意见
审核人：
公章
年月日
由乡镇（街道）残联负责填写，报市（州）残联审核。
贫困残疾儿童筛查和康复救助审批表
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童பைடு நூலகம்份证号
监护人姓名
工作单位
家庭住址
邮政
编码
联系电话
残疾类型
□视力□智力□听力□言语□肢体□孤独症
家庭经济状况
□城镇、农村低保家庭
□低收入家庭或经济困难家庭
户口
类别
□农业户
□非农业户
享受医疗保险情况
□享受农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险
杭州市残疾儿童市级定点康复机构申请表
附件：1.杭州市残疾儿童市级定点康复机构申请表
2.不符合申报市级定点康复机构的条件
3．杭州市市级定点听力言语康复训练机构评估指标
4.杭州市市级定点肢体残疾（含脑瘫）康复训练机构评估指标
5.杭州市市级定点智力残疾康复训练机构评估指标
6.杭州市市级定点孤独症康复训练机构评估指标
7．杭州市市级定点肢体残疾（含脑瘫）康复机构（专指辅助器具适配后开展服务的机构）评估指标
杭州市残疾人联合会杭州市卫生和计划生育委员会
杭州市民政局杭州市教育局
2017年1月20日
杭州市残疾儿童市级定点康复机构申请表
不符合申报市级定点康复机构的条件
有下列情形之一的，不得申报本次定点机构认定：
1、开办年限不足1年
2、业务活动超出或不符合登记范围
3、营业场所未经消防部门审批
4、近三年受到有关政府部门行政处罚或者截至申报日尚有行政处罚未执行完毕
5、近一年内发生重大责任事故
6、乱收费
7、其他不符合认定条件的
注：申报对象增加市场监管部门登记注册的辅具产品类机构，专指残疾人辅助器具适配后开展服务的机构。
附件3
杭州市市级定点听力言语康复训练机构评估指标
附件4
杭州市市级定点肢体残疾（含脑瘫）康复训练机构评估指标
附件5
杭州市市级定点智力残疾康复训练机构评估指标
附件6
杭州市市级定点孤独症康复训练机构评估指标
7、杭州市市级定点肢体残疾（含脑瘫）康复机构（专
指辅助器具适配后开展服务的机构）评估指标。
贫困智力残疾儿童康复项目定点康复训练机构审批表
贫困智力残疾儿童康复项目定点康复训练机构审批表一、机构基本信息1.机构名称：XXX康复中心2.地址：XXX市XXX区XXX路XXX号3.联系电话：XXX-XXXX-XXXX4.机构类型：民办非企业单位5.成立时间：XXXX年XX月XX日二、机构资质与专业能力1.拥有专业的康复训练团队，团队成员均具有康复治疗专业背景和丰富的教学经验。
2.拥有先进的康复设备和仪器，能够满足不同类型智力残疾儿童的康复需求。
3.开展的康复训练课程经过专业评估和认证，确保训练效果和质量。
4.与多家医院和康复机构合作，为儿童提供转介和跟踪服务。
三、服务对象与目标1.服务对象：贫困智力残疾儿童，年龄在3-12岁之间。
2.服务目标：通过专业的康复训练，提高儿童的生活自理能力、社交能力和学习能力，帮助他们更好地融入社会。
四、服务内容与计划1.康复训练：包括认知训练、语言训练、社交训练、生活自理能力训练等。
2.家长培训：为家长提供儿童康复方面的指导和培训，增强家长对儿童的照顾能力和家庭康复效果。
3.社区融入：组织儿童参加社区活动，增强儿童与社会的联系，提高儿童的社交能力。
4.定期评估：对儿童进行定期评估，根据评估结果调整康复计划和训练方案。
五、资金来源与使用计划1.资金来源：申请政府补贴、社会捐赠、企业赞助等。
2.使用计划：用于康复设备购置、康复师工资、儿童生活补贴、家长培训等。
六、合作与支持1.与当地医院和康复机构合作，为儿童提供专业的康复训练和跟踪服务。
2.与慈善组织和企业合作，为机构提供资金和物资支持。
3.与社区和学校合作，为儿童提供社区融入和后续教育支持。
七、审批意见与决定1.经审核，该机构符合国家有关贫困智力残疾儿童康复项目的标准和要求。
2.同意该机构作为贫困智力残疾儿童康复项目定点康复训练机构，并给予资金和政策支持。
3.要求该机构严格按照有关规定使用资金，确保资金使用效益和儿童康复效果。
贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
情况
□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他保险
□无医疗保险
监护人申请
申请人：
年月日
乡镇（街道）残联意见审来自人：公章年月日
县（市、区）
残联意见
审核人：
公章
年月日
填表说明：由乡镇（街道）残联组织填写，报县（市、区）残联审核后，逐级报省残疾人康复工作办公室审核备案。
贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人
姓名
工作单位
家庭住址
邮政编码
联系电话
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型
是否伴有其他
残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户口
□非农业户口
湖北省0-6岁残疾儿童项目审批表
救助年度
年
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难
定点机构名称
补贴经费
支付方式
□家长垫付，残联报销
□残联与定点机构结算
补贴标准
元
监护人申请
申请人：
年月日
残联
审批意见
审核人：
公章
年月日
定点机构
安置意见
公章
年月日
附件3
湖北省0-6岁贫困残疾儿童抢救性康复救助工程申请
审批表
儿童姓名
性别
民族
出生日期
年月
儿童身份证号
监护人姓名
工作Байду номын сангаас位
与儿童关系
监护人身份证号
联系电话
儿童户籍所在地
县/市/区
诊断结果
诊断机构名称
是否伴有其他残疾
□否□是
申请救助项目
□听力残疾儿童康复训练项目□脑瘫儿童康复训练项目
□孤独症儿童康复训练项目□智力残疾儿童康复救助项目
西安市岁低视力儿童抢救性康复项目申请审批表
西安市0—6岁低视力小朋友急救性康复项目申请审批表注：此表由低视力小朋友旳法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区（县）残联留存备查，一份交市残联立案。
申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。
西安市0—6岁肢体残疾小朋友矫治手术急救性康复项目申请审批表注：此表由救济小朋友旳法定监护人填写，一式五份，定点手术医院、定点训练机构、定点适配机构各留存一份，项目区（县）残联存一份留备查，市残联立案一份。
申请者需附：救济小朋友法定监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。
西安市0—6岁脑瘫小朋友急救性康复项目申请审批表注：此表由脑瘫小朋友旳法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区（县）残联存留备查，一份交市残联立案。
申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。
西安市0—6岁孤单症小朋友急救性康复项目申请审批表注：此表由孤单症小朋友旳法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区(县)残联存留备查，一份交市残联立案。
申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。
西安市0—6岁智力残疾小朋友急救性康复项目申请审批表注：此表由智力残疾小朋友旳法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区（县）残联存留备查，一份交市残联立案。
申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。
西安市0—6岁听力言语残疾小朋友（助听器验配）急救性康复项目申请审批表注：此表由听力言语残疾小朋友旳法定监护人填写，一式四份，一份存入定点验配机构，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区（县）残联存留备查，一份交市残联立案。
苏州市残疾儿童康复补助审批表【模板】
年 月 日
市、区残联
审核意见
满意度调查
□电话回访
□上门回访
□满意
□不满意
调查人（签章）：
日期：
（盖章）
年 月 日
备注
1.要逐项认真填写，字迹端正。按照表格的要求，逐级审核。
2.此表和康复机构开出的发票、康复训练项目清单作为经费拨付依据。康复训练项目清单必须写明康复训练项目名称、次数和每项收费金额，如是非医疗机构全日制康复，还须写明每月训练天数和每天训练时长。
3.姑苏区、高新区户籍残疾儿童此表一式两份，一份留来自残疾人康复中心、一份留区残联。
康复转介日期
年 月 日
康复机构类型
本地残联定点机构□
异地残联定点机构□
康复服务形式
医疗机构□
非医疗机构非全日制□
非医疗机构全日制□
本次补助总金额
元
残疾人保障金补助金额
元
医保基金
补助金额
元
家长确认签字
年 月 日
社区（村）、街道（乡镇）确认签字
经办人： （盖章）
年 月 日
县级康复中心、社工委或其他县级残联规定的审核部门 意见
苏州市残疾儿童康复补助审批表
姓名
性别
男□ 女□
出生日期
年 月 日
身份证号码
医保编号
（本地康复填）
户籍地址
现居住址
监护人姓名
与儿童关系
联系电话
监护人身份证号码
家庭经济状况
低保□ 低保边缘□
一户多残□
依老养残□ 其他□
补助类别
听力语言□ 智力□ 孤独症□
肢体□ 视力□
本期补助时间
年第 季度
康复机构名称
(盖章)
残疾儿童专业康复训练补贴审批表
社区（村）
审核意见
家庭人均月收入元
盖章：
年月日
街道（乡镇）审核意见
盖章：
年月日
定点医疗康复机构筛查意见
是否符合康复条件：是□否□
康复项目建议：
盖章：
年月日
区残联审核
意见
是否纳入康复训练：是□否□
补助标准：元补助比例：%
实际补助金额：市元
区元
盖章：
年月日
残疾儿童专业康复训练补贴审批表
姓名
性别
民族
出生年月日
儿童身份证号
户ห้องสมุดไป่ตู้性质
□农业□非农业
监护人
姓名
监护人
工作单位
与监护
人关系
家庭住址
联系电话
申请项目
□聋儿康复训练□智障儿童康复训练□孤独症儿童康复训练
□中枢性协调障碍和脑瘫儿童康复训练□肢体残疾儿童术后康复训练
家庭经
济状况
□城乡低保家庭（低保证号：）
□家庭收入高于最低生活保障标准，人均月收入低于上年度全市社会平均工资标准的家庭
鄂州市残疾儿童康复救助项目申请审批表
年
家庭经济状况
口城乡最低生活保障家庭□建档立卡贫困户家庭口•口儿童福利机构收留抚养的残疾儿童口纳入特困供养范房口非上述五类与定点机构结算
口其他
补贴标准
元/年
监护人申请
申请人：年月日
区（县）残联
审批意见（公章）：
年月日
定点机构
手术定点机构名称：
鄂州市残疾儿童康复救助项目申请审批表
儿童姓名
性别
儿童户籍所在地
区（开发区、经济区）乡镇（街道）村（社区）
儿童身份证号
残疾人证号
（已办证的必填）
监护人姓名
联系电话
与儿童关系
监护人身份证
诊断结果
诊断机构名称
是否伴有其他残疾
口否口是（请填写其他残疾类别）
申请救助项目
口手术项目手术名称
口机构康复训练项目勾选类别（听障/脑瘫/孤独症/智障）口辅助器具适配项目辅具名称
接收意见（公章）：年月日
康复训练定点机构名称：
接收意见（公章）：年月日
辅具适配定点机构名称：
接收意见（公章）：年月日
备注：请据实、完整填写，市、区残联、申请人、定点机构各执一份
脑瘫儿童康复训练档案
脑瘫儿童康复训练档案姓名省市县（市、区）乡镇（街道）使用说明脑瘫儿童康复训练是《省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。
为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。
档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。
现就该档案的使用方法说明如下。
一、康复训练档案的使用及填写说明、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。
按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。
通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。
通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。
“训练评估”由康复训练人员负责填写。
脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。
（三）训练计划康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。
训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。
湖南省脑瘫儿童抢救性康复救助项目审批表
□无医疗保险
申请救助
类型
□康复训练□家长陪护生活补贴□轮椅
监护人
申请
申请人：
年月日
县（市、区）
残联初审
意见
审核人：
公章
年月日
省项目办
审批意见
审核人：
公章
年月日
身份证明
申请人的户口或身份证（残疾证）复印件粘贴处：
申请人父母（或监护人）的身份证和户口复印件粘贴处：
湖南省脑瘫儿童抢救性康复救助项目审批表
姓名
性别
□男□女
贴相片处
（2寸免冠照）
出生年月日
民族
监护人姓名
与残疾儿童关系
家庭住址
联系电话
户口类别
□农业户□非农业户
监护人
身份证号
儿童身份证或残疾证号
家庭经济
状况
□城乡低保失调□弛缓型□混合型
享受医疗
保险情况
□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗
残疾儿童康复救助申请审批表
□其他经济困难家庭
户口类别
□农业户□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城乡居民基本医疗保险□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险
康复救助项目
手术：□人工耳蜗植入手术□肢体矫治
手术辅助器具：□助视器□假肢、矫形器□儿童轮椅、助行器等□人工耳蜗□助听器
基本康复训练：□视觉技能训练□定向行走训练□听力语言训练□脑瘫康复训练□智力康复训练□孤独症康复训练
其他：
定点康复机构
补贴方式
□免费□定额补助（金额：）
残疾人或监护人申请
申请人：年月日
区残联审批意见
审核人：盖章年月日
区残联联系人：
联Байду номын сангаас电话：
填表说明：
1.此表一式两份，由区残联审批，区残联、定点康复机构各留存一份。
2.“康复救助项目”栏由区残联依据诊断证明和救助内容填写。
残疾儿童康复救助申请审批表
（年度）
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
残疾人证号（持证必填）
残疾类别
□视力□言语□听力□肢体□智力□精神（孤独症）（多重残疾可多选）
残疾等级
□一级□二级□三级□四级□未定级
家庭住址
监护人姓名
联系电话
家庭经济状况
□城乡最低生活保障家庭
□建档立卡贫困户家庭
□儿童福利机构收留抚养
□残疾孤儿
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业务开展
年收训脑瘫儿童名，其中日间训练名，寄宿训练名，其他名
是否开展社区培训指导：是□（年培训家长/亲友名，社区康复员名，其他名）否□
既往开展服务：□康复咨询 □康复评估 □运动疗法 □作业疗法 □言语疗法 □理疗 □传统疗法 □生活自理能力训练 □社会适应性训练 □矫形器装配 □引导式教育 □家长培训
2、康复训练设备：□教育评估工具 □认知训练设备 □感统训练器具
□音乐训练设备 □言语沟通训练设备 □多感官训练设备
3、其他：□球池 □沙池 □水池 □沙水盘
场地规模
1、训练场地：室内使用面积（ ）m2，室外运动场地面积（ ）m2，
布局是否相对独立：是□ 否□
2、功能用房：单训室（ ）间，面积（ ）m2/间；教育评估室（ ）间，面积（ ）m2/间；感统训练室（ ）间，面积（ ）m2/间；音乐/游戏活动室（ ）间，面积（ ）m2/间；家长培训室（ ）间，面积（ ）m2/间；亲子活动室（ ）间，面积（ ）m2/间；家长/儿童休息室（ ）间，面积（ ）m2/间；
脑瘫儿童康复项目定点康复训练机构审批表
单位名称
（盖章）
单位地址
邮政
编码
法定代表人
联系电话
上级主
管部门
成立时间
机构登记证号码
隶属关系
□残联 □教育 □民政 □卫生 □民办 □其他
人员配备
工作人员共（ ）名，其中：行政来自理（ ）名，康复医师（ ）其他（ ）名
设备设施
1、教学设备：□电视机 □录音机 □数码摄像机 □电脑 □投影仪 □游戏活动器械□玩教具：玩具人均件/套，
申请理由阐述
签字（盖章）
年 月 日
县（市、区）
残联意见
签字（盖章）
年 月 日
专家考评意见
签字（盖章）
年 月 日
市残联
审核意见
签字（盖章）
年 月 日