自愿引产申请书

自愿引产申请书

白露街道计生办：

我叫，家住鹰潭高新区白露街道村（居）委会村小组，生于年月日，身份证号码为，丈夫叫，生于年月日，身份证为，我们于年月日结婚，婚后在年月日生育第一胎，性别，我现在计划怀孕周。

我们申请自愿在医院做引产手术，恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重承诺：

1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由

自己承担；

2、引产的一切费用自理。

申请人（夫妻双方签字、手印）：

联系电话：

年月日