心内科病历模板
心内科病历书写范本
第六节心脏内科病历一、心血管内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：(一)病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger）综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史.高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向.慢性病史要询问其发展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状,缺少主诉。
有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿,可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉.听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况,与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现,如马凡(Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图,X线胸部正、侧位片,超声心动图等检查。
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。
入院日期为2013年4月20日13时40分。
主诉为突发胸痛和胸闷6小时。
患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。
患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。
否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。
对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。
个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。
月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。
婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。
家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。
体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。
患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。
淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。
入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。
一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。
二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。
心内科护理病历.
护理病历一．一般资料科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。
过敏史：否认食物药物过敏史二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。
（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。
入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。
饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；入院后：喝白开水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。
入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。
入院后同于入院前，小便次数2-3次。
300-400/次。
（三）既往身体状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。
4．月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
6．嗜好：无烟酒嗜好。
（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。
2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。
对治疗很有信心。
缺乏冠心病的预防保健知识。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。
4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√ 主动√/被动内向/外向√5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
心内科病历书写范文
心内科病历书写范文病人基本信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2021年6月1日主诉患者因胸闷、气促、心悸1周入院。
现病史患者1周前出现胸闷、气促、心悸，无明显诱因，伴有轻度咳嗽，无发热、咳痰、咳血等症状。
患者自行口服感冒药物后症状无明显好转，于当日前往当地医院就诊，行心电图检查提示心电图异常，遂转诊至我院。
既往史患者有高血压病史20年，未规律服药，无糖尿病、冠心病、肺部疾病等病史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查患者神志清楚，面色稍苍白，颈静脉充盈度正常，心率110次/分，心律不齐，心音弱，肺部呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，腹部平软，肝、脾未触及，四肢无水肿。
实验室检查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85.2%。
心肌酶谱：肌酸激酶-MB（CK-MB）：30 U/L，肌红蛋白（cTnI）：0.05ng/mL。
心电图：窦性心律，心率110次/分，ST段呈水平型压低，T波倒置。
超声心动图：左心室收缩功能轻度受损，左心室舒张末期内径（LVEDD）52mm，左心室射血分数（LVEF）45%。
诊断1.高血压病2.急性冠状动脉综合征3.肺部感染治疗1.给予抗感染治疗，口服头孢克肟片0.5g，每日3次。
2.给予抗血小板治疗，口服阿司匹林片100mg，每日1次。
3.给予抗凝治疗，皮下注射低分子肝素0.4ml，每日2次。
4.给予支持治疗，口服利尿剂呋塞米20mg，每日2次，口服洛贝林片5mg，每日3次，口服硝酸甘油片0.5mg，每日3次。
随访患者住院期间症状明显好转，体温正常，心率逐渐恢复正常，肺部湿性啰音减轻，血常规、心肌酶谱等检查指标逐渐恢复正常。
患者于2021年6月10日出院，随访1个月，症状消失，体检正常，建议定期复查心电图、超声心动图等检查。
心内科病历
心内科病历姓名：胡俊成性别：男年龄：82岁婚姻：已婚民族：汉族职业：干部籍贯：陕西省镇巴县住址：镇巴县三元镇xxx村身份证号612328 联系电话：入院日期：2011年05月日记录日期：2011年05月11日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2-月现病史 2-月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。
发作时行动不能，30min后自行缓解。
于当地医院经心电图诊断为“冠脉缺血”，予“速效救心丸”“青霉素”“阿司匹林”“丹参片”等治疗有所缓解，院外每隔1-2天发作1次，病情特点如前所诉，诊治同前，院外未坚持服药。
近1/2月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为1小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。
除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。
时有便秘、尿急、排尿困难。
过去史 50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。
40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎”，处理不详，多年来病情稳定。
半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生”，未处理。
曾有磺胺、环丙沙星过敏史，分别表现为全身水疱、手抖。
无手术、外伤史，预防接种史不详，否认肝炎、结核史。
系统回顾头颈五官：双眼老视400度，右耳听力下降，牙齿除保存外余均脱落，部分镶补义齿，无头痛、眩晕、耳内疼痛、口舌疼痛、溃疡、吞咽困难。
呼吸系统：除上述气紧、咳嗽、咯痰外，无咯血、发热循环系统：除上述端坐呼吸及头晕外，无腹水、晕厥，高血压病史。
造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。
消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。
泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。
内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖史。
心内科护理病历1
心内科护理病历1心内科护理病历1病历编号：XXXXXX姓名：XX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：XX现病史：患者主诉XX天前出现XX症状，自觉疲乏乏力，心慌气短，胸闷胸痛，伴有胸腔内的压迫感。
休息后症状有所缓解。
之后逐渐加重，发作时休息不改善，甚至伴有恶心、呕吐、出冷汗等，持续数分钟至数小时。
XX天前因症状加重到本医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史，无手术史，酗酒史。
家族史：患者父亲XX年前因心肌梗死去世，母亲健在，目前无病史。
个人史：患者长期从事办公室工作，少运动。
饮食方面，喜欢油腻食物，有高脂饮食习惯。
戒烟已五年，不再饮酒。
体格检查：患者神志清楚，卧床休息，面色稍显苍白。
生命体征：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率X次/分，体温XX℃。
全身皮肤无明显黄染，皮肤湿润。
双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。
心脏听诊叩诊：心界不扩大，心音齐，未闻及杂音。
腹部平坦，柔软，无压痛和反跳痛。
四肢活动自如，无肿胀。
实验室检查：血常规：白细胞计数X10^9/L，血红蛋白XXXg/L，血小板XXx10^9/L。
血生化：肌酐XXumol/L，尿酸XXXumol/L，血脂情况：总胆固醇XXmmol/L，甘油三酯XXXmmol/L，低密度脂蛋白XXXmmol/L，高密度脂蛋白Xmmol/L。
心电图：窦性心律，ST段压低。
辅助检查：心肌酶谱：心肌肌钙蛋白I（cTnI）XXng/mL，肌钙蛋白-T（cTnT）XXng/mL。
住院诊断：1.心缺血2.不稳定性心绞痛治疗过程：患者入院后，按照心内科护理常规流程进行护理，包括完善病历、监测生命体征、心电监护、氧气吸入、全程血氧饱和度监测、给予相关治疗等。
治疗包括：1. 给予硝酸甘油舌下含服，每次0.3mg，每10分钟可以再次给予一次，共给予三次，以缓解心绞痛。
2.给予β受体阻断剂药物，控制心率和血压。
3.给予阿司匹林，抗血小板聚集，稀释血液。
心内科病历摘要模板范文(通用12篇)
心内科病历摘要模板范文(通用12篇)参加工作以来，在不同的领导岗位中我积极实践、勇于开拓、不管干什么从不讲价还价，更不怨天忧人，干一行，爱一行，努力把工作做得最好，这为我积累了较为丰富的实践经验。
在担任心血管内科专业组长后，我一直把“爱岗敬业、开拓进取”作为自己的座右铭，我始终将凝聚人心放在突出位置，率先垂范，正人先正己，自己处处以身作则，要求同志们做到的自己首先做到，要求同志们不为的自己首先不为，在工作中始终坚持公平、公正原则，做到一碗水端平，鼓励大家多提意见，只要合理的就采纳，营造一种大家心往一起想，劲往一处使的工作氛围，真正做到了九牛爬坡个个使力，我的工作也得到了领导和同志们的高度认可，2023年度被评为优质护理服务先进个人，曾应邀参加护士节当地电视台采访，20xx年度被评为服务之星，这为我未来的工作奠定了坚实的基础。
而立之年的我，身体健康、精力旺盛、敬业精神强，在工作中我善于与人沟通、注重协调、分析及处理问题的能力，这使我具有了较为丰富的管理经验，在平时的工作中我理清思路，团结同事，分清主次，事事从大局着想，勤于奉献、敢于创新，用发散式思维打开工作局面，注重实干，在点滴工作中培养自己爱岗、敬业、奉献的品质，注重传帮带作用，强化自身素质的不断提升，注重个人业务素质的不断提高，坚持向书本学、向实践学、向有经验的同志学，注重科室合作意识，善于处理科室关系，激发科室工作激情，在工作中以人为镜，不断完善自己。
这使我更加成熟，这份成熟不仅仅是思想心态的转变，更是包含了我对领导给予我的关心、支持、信任和帮助的理解，工作以来不仅提高了我的业务能力也培养了我坚毅、顽强、任劳任怨的品质，我能把困难当成挑战、把吃苦看做磨练，遇事不含糊、办事不拖沓。
尊敬的领导和同志们，一份辛劳，一份收获，我的工作得到了领导和我同志们的赞誉，但我深深地知道荣誉属于过去，未来我还需努力，成绩不找跑步了，问题不找不得了，目前的工作与同事的期望和领导的要求尚有一定的距离，今后还需以人为镜，不断努力，今天在此向大家介绍我自己，诚恳的接受大家对我工作的考评。
心内科完整病例
蓝山县中心医院病历记录姓名：曾亚敏第（ 1 ）页住院号：1102768入院记录（一）姓名：曾亚敏性别：男年龄：56 岁职业：在职婚姻：已婚民族：汉住址：蓝山县林业局籍贯：湖南入院时间：2011-7-5 10:40 记录时间：2011-7-5 11:30供史者：患者本人可靠度：基本可靠主诉：发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气促半年，喘憋1天。
现病史：患者自诉2年前因劳累时突发胸痛，为持续性的剧烈刀割样剧痛，尤以心前区为甚，可放射到左肩及颈部。
伴大汗淋漓。
无抽搐及意识障碍等不适症状。
遂于当地医院（具体不详）就诊，以“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗（具体诊疗计划及用药情况不详）2周后，以上症状好转出院。
此后间断发作胸痛，多与劳累，饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予以药物治疗。
半年前开始无明显诱因出现双下肢可凹性水肿伴乏力，呼气性呼吸困难，尤以活动后加剧，夜尿2~3次，于家中自服抗生素（具体药名不详），症状似有减轻。
近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧。
1天前夜间突发喘憋，大汗淋漓，咳少量粉红色泡沫痰，自觉难忍，遂平车送往我院急诊部就诊。
急诊查体：BP140/75mmHg、R22次/分，P102次/分，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，双下肢可凹性水肿。
疑诊为“心衰”收入我科进一步诊治。
自起病以来，无发热及胸痛，畏寒、呕吐等不适，精神食纳欠佳，尿量少，大便正常。
既往史：否认糖尿病史、高血压病史，无外伤史、手术史、输血史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无肺结核接触史，余见现病史。
循环系统：无浮肿，昏厥史。
余见现病史。
消化系统：无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史。
造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
心律不齐病历
心律不齐病历病历编号：XXXXXX患者姓名：XXX 出生日期：XXXX年XX月XX日性别：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX 联系地址：XXXXXXXXXXXXX主要诊断：心律不齐就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：心内科主要病史：患者X岁，平素体质较为健康，无过敏史。
近期出现心悸、胸闷、气短等症状持续数周，就诊于我院心内科。
体格检查发现心率不规则，听诊心音时发现心律不齐现象，无其他明显体征。
既往病史：无其他重要疾病史，无手术史。
无高血压、糖尿病等慢性疾病。
家族史：无重要家族史。
辅助检查：心电图：心电图显示心脏节律不规则，QRS波形正常，PR 间期缩短。
心脏超声：心脏超声显示心脏大小正常，心室功能正常，无明显异常。
血常规、肝肾功能、血脂、血糖等相关检查结果正常。
医生诊断意见：根据患者的临床症状和辅助检查结果，初步诊断为心律不齐。
建议患者进一步进行心电图动态监测、心脏磁共振和心脏负荷试验等检查，以明确病因，并制定个体化治疗方案。
同时建议患者注意休息，避免过度劳累，调整生活方式，合理饮食，保持良好心理状态。
治疗方案：具体治疗方案将根据进一步检查结果和患者具体情况确定。
有可能采取药物治疗、心脏起搏器安置或其他可行的治疗方法。
目前暂无需紧急处理的情况。
随访计划：患者将定期复诊进行心电图监测，以掌握病情变化情况，并根据检查结果调整治疗方案。
如出现急性心梗、心力衰竭等急性心脏事件的症状，应立即就医治疗。
备注：以上病历仅为模拟案例，仅作参考之用，具体治疗方案需在医生指导下进行。
10篇完整病历之(一)：心内科
既往无食欲减退,无恶心,呕吐,无反酸嗳气,无慢性腹痛腹泻,无腹胀,吞 咽困难,呕血,便血,便秘,无皮肤黄染,无体重下降。
泌尿生殖系统：
无苍白,浮肿史,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色 无明显改变。
血液系统：
无头昏，疲乏无力史，无头昏,眼花,耳鸣史,无皮下出血，鼻出血史，无肝、
xx平第
（4）页住院号：111220完整住院病历
（四）
触诊： 腹肌软，无包块,肿块,全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤。
脏器触诊:肝脾肋下未触及,双肾未触及,胆囊点无压痛,墨菲征阴性.叩诊： 移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.
听诊：
肠鸣音4-5次|分，调中,无震水音,无血管杂音。
肛门及生殖器： 无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压 痛。外生殖器发育正常,无畸形,无溃疡,阴毛分布正常,尿道无异常分泌物。
脾、淋巴结肿大史,无黄疸,发热,骨骼疼痛史。病历记录
姓名:
xx平第
（2）页住院号：111220完整住院病历
（二）
代谢及内分泌系统：
既往无食欲异常，无烦渴，多饮，多食，多尿史，无怕热，肌肉震颤史， 无性格，智力，皮肤，毛发,性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：
无头痛，失眠，昏厥，意识障碍，记忆力改变史，无视力障碍，瘫痪，抽 搐，痉挛，精神异常史。
家族史：
家人均体健，无特殊遗传家族史及传染病史可询，家中无类似例。
体格检查T37.0C P102次/分R22次/分
般情况：
发育正常，营养良好，神志清楚，强迫体位，慢性面容，查体配合。 皮肤黏膜：
色泽苍白,弹性减低,温度湿润,无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛 痣,双眼睑轻度浮肿,双下肢皮肤中度凹陷性水肿,毛发分布正常,无疤痕,溃疡.
心内科护理病历
心内科整体护理病历1一．一般资料科别：心血管内科姓名：陈碧娟性别：女年龄：64岁住院号：210507 职业：职工文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：轮椅入院日期：2013-7-10 收集资料日期：2013-7-10医疗诊断：1 冠心病2 2型糖尿病二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年，再发加重4天入院。
（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。
入院后3餐／日，2两／餐，喜面食。
饮水：入院前：爱喝白开水，1800ml/日；入院后：喝白开水，1100 ml/日；睡眠：入院前：夜醒2-3次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。
入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。
排泄：入院前大便：2次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。
入院后同于入院前，小便次数2-3次。
300-400/次。
（三）既往身体状况1既往病史：即往体健既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2012-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。
无外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居漳州芗城区，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。
4月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
6．嗜好：无烟酒嗜好。
（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。
2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。
对治疗很有信心。
缺乏冠心病的预防保健知识。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。
4．人格类型：独立、主动、外向5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T c P 60次/分Bp 100/65mmhg R18次/分H 1.55m W 60Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
心内科病历书写模板范文
心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。
【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。
症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。
患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。
【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。
2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。
3. 冠心病：否认。
【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。
心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。
两肺呼吸音清晰，无罗音。
【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。
2. 血常规：无特殊指标异常。
3. 血生化：无特殊指标异常。
4. 心脏超声检查：未行。
【诊断】窦性心动过速。
【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。
2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。
【随访计划】患者约定X天后复诊。
如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。
心内科的病历书写范文
心内科的病历书写范文英文回答：As a doctor specializing in cardiology, I often come across various cases in my practice. One particular case that comes to mind is that of a middle-aged patient who presented with chest pain and shortness of breath. Upon examination, I discovered that the patient had a history of hypertension and a family history of heart disease. These findings prompted me to order further tests, including an electrocardiogram (ECG) and an echocardiogram.The ECG revealed changes consistent with myocardial ischemia, indicating a possible blockage in one of the coronary arteries. To confirm the diagnosis, a coronary angiography was performed, which revealed a significant stenosis in the left anterior descending artery. Based on these findings, I diagnosed the patient with coronaryartery disease.To manage the patient's condition, I prescribed medication to control his blood pressure, reducecholesterol levels, and prevent blood clot formation. Additionally, I advised the patient to make lifestyle modifications, such as adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking.I also referred the patient to a cardiac rehabilitation program to provide further support and guidance.Regular follow-up appointments were scheduled tomonitor the patient's progress and adjust the treatmentplan as needed. During these visits, we discussed the importance of adhering to the prescribed medications and lifestyle changes. I also addressed any concerns or questions the patient had, ensuring that he feltcomfortable and informed about his condition.Over time, the patient's symptoms improved, and subsequent tests showed a reduction in the stenosis of the coronary artery. This positive outcome can be attributed to the patient's commitment to his treatment plan and the comprehensive approach taken to manage his condition.中文回答：作为一名心内科医生，我在实践中经常遇到各种病例。
急性心梗病历模板范文
急性心梗病历模板范文一般信息：姓名：XXX性别：男年龄：65岁民族：汉族婚姻状况：已婚家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXXX工作单位：退休病史陈述者：患者本人入院时间：2021年8月15日 10:00入院科室：心内科入院诊断：急性心肌梗死病史：主诉：突发胸痛3小时。
现病史：患者3小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨性、持续性，间断加剧，伴有大汗、恶心、呕吐，无明显头痛、头晕，无意识丧失，无肢体活动障碍。
患者自觉症状加重，故来我院就诊，以“急性心肌梗死”收入心内科。
既往史：1. 高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。
2. 糖尿病病史5年，间断服用“二甲双胍片”治疗，血糖控制一般。
3. 慢性胃炎病史5年，间断服用“奥美拉唑肠溶胶囊”治疗，症状控制尚可。
个人史：无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，规律饮食，喜食油腻食物，睡眠差，夜间常醒，大小便正常。
婚姻史：已婚，配偶健康。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：T 36.8℃、P 110次/分、R 20次/分、BP150/90mmHg发育正常，营养良好，体型偏胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀斑、水肿。
头颅无畸形，双眼视力正常，双侧瞳孔等大、对称、对光反射灵敏。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，呼吸运动平稳，语颤正常，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部平坦，对称，皮肤弹性良好，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：1. 心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高，T波倒置，符合急性广泛前壁心肌梗死表现。
中医心内科门诊病历
中医心内科门诊病历中医心内科门诊病历是由中医心内科医生或中医医生在患者就诊时记录的医疗文件。
以下是一般性的中医心内科门诊病历的一些常见元素，具体的病历内容可能会因医院或医生的实际需求而有所不同。
病历编号：XXXXX患者基本信息：- 姓名：[患者姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[患者年龄]- 就诊日期：[日期]主诉：[患者主诉的症状，如心悸、胸痛等]现病史：- 发病时间：[症状出现的时间]- 症状描述：[详细描述患者的症状，包括疼痛的性质、部位等]- 就诊经过：[患者在就诊前采取了什么措施，是否有其他就医经历]既往病史：- 既往慢性疾病：[如高血压、糖尿病等]- 既往手术史：[患者是否曾接受过心脏手术等]- 家族病史：[是否有心脏病等疾病的家族史]个人史：- 饮食习惯：[患者的饮食偏好和习惯]- 生活习惯：[是否有吸烟、喝酒等不良生活习惯] - 心理因素：[是否存在明显的心理压力或精神因素]体格检查：- 血压：[患者的血压数值]- 心率：[患者的心率]- 肺部听诊：[肺部是否有异常呼吸音]- 心脏听诊：[心脏是否有异常心音]- 脉搏：[患者的脉搏状态]辅助检查：- 心电图：[心电图检查结果]- 血常规：[血常规检查结果]- 心脏彩超：[心脏彩超检查结果]- 其他辅助检查：[如有其他特殊检查，列举结果]中医诊断：- 辨证：[中医辨证分型]- 证型：[中医证型，如气滞血瘀、心阳虚等]治疗方案：- 中药治疗：[开具的中药方剂，包括药物名称、剂量等]- 针灸或其他中医疗法：[如有进行针灸或其他中医疗法，记录疗程和效果]医生建议：- 饮食调理：[建议患者进行的饮食调理]- 生活方式建议：[如戒烟、戒酒、适度运动等建议]- 复诊计划：[安排下一次就诊的时间]医生签名：[医生姓名、职称、签名]日期：[病历填写日期]这只是一般性的中医心内科门诊病历的示例，实际的病历内容可能根据医生的个性化记录和医院的要求而有所不同。
心内科病历模板
12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。
患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。
目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。
可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。
患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。
患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。
心内科病历
心内科病历姓名：胡俊成性别：男年龄：82岁婚姻：已婚民族：汉族职业：干部籍贯：四川省安岳县住址：四川省安岳县入院日期：2005年05月日记录日期：2005年05月11日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2-月现病史 2-月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。
发作时行动不能，30min后自行缓解。
于当地医院经心电图诊断为“冠脉缺血”，予“速效救心丸”“青霉素”“阿司匹林”“丹参片”等治疗有所缓解，院外每隔1-2天发作1次，病情特点如前所诉，诊治同前，院外未坚持服药。
近1/2月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为1小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。
除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。
时有便秘、尿急、排尿困难。
过去史 50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。
40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎”，处理不详，多年来病情稳定。
半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生”，未处理。
曾有磺胺、环丙沙星过敏史，分别表现为全身水疱、手抖。
无手术、外伤史，预防接种史不详，否认肝炎、结核史。
系统回顾头颈五官：双眼老视400度，右耳听力下降，牙齿除保存外余均脱落，部分镶补义齿，无头痛、眩晕、耳内疼痛、口舌疼痛、溃疡、吞咽困难。
呼吸系统：除上述气紧、咳嗽、咯痰外，无咯血、发热循环系统：除上述端坐呼吸及头晕外，无腹水、晕厥，高血压病史。
造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。
消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。
泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。
内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖史。
肌肉与骨关节系统：无肌肉萎缩、关节肿痛史。
心内科首次入院记录模板大全-室上性心动过速
2013 年月日首次病程记录患者，女男，岁，因“反复阵发性心悸天月年，再发加重小时天” 于2013年月日时分入院，于2013 年月日时分查看病人。
一、病例特点：患者近天周月年来反复无明显诱因发作阵发性心悸，突发、突止，发作时伴胸闷、气促、乏力、头晕，有无黑曚、晕厥，持续时间达分钟小时，发作时自数脉搏达次/分，跳动节律整齐，发作时描记心电图示阵发性室上性心动过速，每次发作间歇时间不一，早期多可自行按压眼球呕吐后终止，近期发作需要静推普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米数分钟后终止，患者无发热、畏寒、咳嗽、咯痰，无压榨样胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀等不适。
病后一直未行系统诊治，今为进一步诊治收入院。
病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往否认有“高血压病”史年，血压最高达mmH，g 平时口服“厄贝沙坦150mg，1 次/ 日，氨氯地平5mg,1 次/ 日”治疗，有“慢性胃炎”史多年，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，年因胆囊结石行过“胆囊切除术” ，无外伤、输血史及药物过敏史，对“青霉素、磺胺”过敏。
预防接种史不详。
入院查体：T C P次/分R次/分BP /mmHg 。
发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏；耳、鼻未见异常；口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，两侧扁桃体不大。
颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线第5 肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内外cm,未触及震颤；心界向左扩大不大；心率次/分，心律齐心齐（不齐，可闻及早搏次/分；房颤律，第一心音强弱不等、快慢不一）,各瓣膜（心尖区、主动脉瓣第一、二、肺动脉瓣、三尖瓣、胸骨左缘第2、3、4 肋间）听诊区未/可闻及（/6 SM、DM ）杂音。
心血管内科-药历
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
110~150g/L
血小板PLT
100~300*109/L
肾功能
尿素氮BUN
2~7.14mmol/L
肌酐CREA
35~97umol/L
肝功能
丙氨酸氨基转移酶ALT
0~45U/L
天冬氨酸氨基转移酶AST
0~45U/L
血脂
总胆固醇CHOL
2.77~5.72mmol/L
甘油三酯TG
0.51~1.71mmol/L
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2.一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
心内科药历首页
建立日期：年月日查房药师：
姓名
性别
科 别
病案号
籍贯
民族
体重(kg)
年龄(岁)
联系方式
工作单位及地址
入院时间：
出院时间：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
药物不良反应及处置史：
主诉：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
实验室检查：
日期Biblioteka 检查正常参考值血常规
血红蛋白HGB
心肌
肌酸激酶CK
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12-13查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。
患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12-13医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHgHR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。
目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。
可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。
患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT 实验以除外糖尿病诊断。
患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。
左主干+三支病变冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。
继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。
2、肾血管性高血压：该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高。
患者非该病易患人群，腹部听诊无杂音可排除。
3、嗜铬细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除。
4、原发性醛固酮增多症：患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声或CT排除。
继发性高血压一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。
本患者均无上述特点。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。
体查：BP：103/62mmHgHR：76bpm，律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿。
患者昨日行冠脉造影结果示：前降支狭窄85%；回旋支狭窄80%；右冠狭窄50%。
冠脉三支病变，冠心病诊断明确。
因患者病变复杂手术难度高、风险大，且药物治疗可控制症状，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化。
同时患者高龄，强化抗凝抗血小板治疗，警惕消化道、皮肤、粘膜、重要脏器处出血情况。
复查常规血象恢复正常，咳嗽咯痰基本缓解，拟停用抗生素。
冠心病急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。
根据心衰治疗指南：1、患者优化内科药物治疗心功能Ⅲ-Ⅳ；2、超声提示心脏扩大LV>50；3、EF：<35%；4、心电图提示QRS增宽>0.12S同时合并有短阵室速、频发室早。
属安置CRTD治疗Ⅰa类适应症1.主动脉夹层：多有高血压，胸痛剧烈，为持续撕裂样疼痛，放射至腰背部及胸腹部，可伴低血压、休克，双上肢血压不对称，可有血肿压迫所致相应症状和体征；该患胸痛性质不支持，可排除。
大血管CT或超声可明确诊断，该患者需进一步完善相关检查以排除。
2.急性肺栓塞：都有肺栓塞的高危因素：如高凝状态，下肢静脉血栓，骨折手术，肿瘤等，有胸痛，呼吸困难，咳血等典型表现，可有SⅠQⅢTⅢ的典型心电图改变，可行D-二聚体，胸部CT来鉴别。
今为术后第一天，患者夜间未诉明显胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。
体查：BP：133/74mmHgHR：78bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。
患者昨日行冠脉造影：左主干狭窄50-60%；前降支近中段弥漫性闭塞90%；回旋支近中段狭窄80%；右冠完全闭塞。
左主干+三支病变，冠心病诊断明确，右冠PCI未成功，现患者病变复杂手术难度高、风险大暂不行血运重建术，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化，予硝酸甘油扩血管改善心肌供血，加用左卡尼汀、曲美他嗪等改善心肌代谢。
完善超声、胸片等检查了解心脏结构情况，行Holter了解有无心律失常，行动态血压观察血压波动情况以指导降压药物方案。
继发性高血压：一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。
本患者无上述特点。
患者以心功能不全为主要表现起病，既往无明确受凉感冒史，心肌坏死标记物（-），既往心肌炎所致心脏扩大依据不充分，必要时可行心肌活检。
患者既往规律体查无高血压病史，排除高血压所致心脏扩大。
患者既往无心律失常、心动过速，排除心动过速性心肌病。
内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质粘液性水肿导致心脏扩大，但患者无甲减明确表现故排除。
曾于我科行冠脉造影故排除冠心病缺血性心肌病，综上所述患者无以上病因所致心脏扩大病理基础，故诊断为原发性扩张型心肌病。
患者稍动即感喘息、乏力，目前无夜间阵发性呼吸困难，按NYHA分级心功能Ⅲ级。
该病发病年龄无显著差异，起病初及表现为心功能不全，全心扩大等，患者既往无心律失常、心动过速，排除心动过速性心肌病。
内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质粘液性水肿导致心脏扩大，但患者无甲减明确表现故不考虑。
待排除上述导致心脏性质扩大等因素后，可考虑该诊断。
病程中出现缓慢-快速心律失常，行holter以明确诊断病态窦房结综合征。
患者，男性，70岁。
于2011年11月6日入院，病史自述可靠，记录及时。
主诉：血压高5+年，胸痛、胸闷1+月，再发5天。
一、病史体查及辅助检查的主要特点：1.患者男性70岁。
2、患者5+年前体查时发现血压高（180/110mmHg）无头痛、头昏等不适，不规律服药治疗无明显自觉症状；1+月前无诱因感胸痛、胸闷，位于胸骨后，范围约手掌大小，呈闷痛性质，持续达十余分钟，无放射痛。
无出汗、反酸、呕吐及黑便；无咳嗽、咳痰；无阵发性黑矇、晕厥。
遂就诊于贵阳市肺科医院住院治疗3天（具体治疗不详）后好转出院。
近5天来感胸痛、胸闷再发，性质同前，与活动无明显关系，持续达十余小时，无夜间阵发性呼吸困难及肢体浮肿，为进一步明确诊断入住我院。
3、既往史：慢性胃炎病史10+年，脑梗病史1+年；否认糖尿病，高脂血症病史。
1958年作“肠穿孔修补术”。
否认药物及食物过敏史。
无输血史。
4、体查：BP：130/76mmHg颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心界向左稍扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻病理性杂音；腹软，肝脾未扪及，右下腹见一长约10cm左右的手术瘢痕，双下肢不肿。
5.辅查：心电图：窦性心律，电轴左偏，左室高电压。
二、初步诊断及诊断依据1、原发性高血压1级极高危组心脏扩大心功能Ⅱ级（NYHA分级）依据：患者老年起病，高血压病史5+年最高180/110mmHg，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故首先考虑原发性，根据入院血压分级1级，现心电图提示左室高电压，外院胸片心界扩大，有脑梗病史靶器官损害，故危险分层为极高危组，现一般体力活动后感乏力故心功能Ⅱ级。
2、胸痛原因：①冠状动脉粥样硬化性心脏病？依据：患者有冠心病易患因素，反复胸痛、胸闷发作，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；进一步查心肌坏死标记物等观察病情变化；行冠状动脉造影明确。
②慢性胃炎胃心综合征？食道裂孔疝？胃食管反流病？依据：患者有慢性胃炎病史10+年，典型者可表现为上腹部不适、隐痛、反酸、嗳气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现，多于进食、体位相关，持续时间多较心绞痛长，同时食道裂孔疝、胃食管反流病亦可导致胸痛、胸闷等类似心绞痛等个表现，待除外冠心病后，可行胃镜明确。
3、腔隙性脑梗死依据：患者有高血压病理基础，既往因头痛于外院确诊脑梗，现暂无肢体活动障碍，但有记忆力明显减退等表现，根据外院头颅CT故诊断。
4、肠穿孔修补术后依据：有明确的手术史。
三、鉴别诊断及依据：急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。
四、入院时治疗措施：1、抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀；3、积极控制血压、抑制心肌重构：缬沙坦、硝苯地平控释片；4、扩血管减轻心脏前负荷、改善心肌供血：硝酸酯类药物；5、改善心肌代谢：左卡尼汀、磷酸肌酸；五、进一步诊疗计划胸片、超声心动图、动态血压监测、24小时动态心电图、择期行冠脉造影术，必要时支架置入术。
1、原发性高血压1级危险分层待定心功能Ⅱ级（NYHA分级）分析：患者老年起病，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故为原发性，根据入院血压分级1级，现仅疑诊冠心病，无高血压、糖尿病、未见其它靶器官损害，故考虑极高危组，若排除冠心病后，再调整危险分层，现一般体力活动后感乏力故NYHA分级心功能Ⅱ级。
2、胸痛原因：①冠状动脉粥样硬化性心脏病？分析：患者有冠心病易患因素，反复胸痛发作，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；心肌坏死标记物（-）进一步行冠状动脉造影确诊。