物理诊断学腹部
物理诊断学教学资料腹部体格检查PPT课件
叩诊音
清音
是一种音调低、音响较强、音时较长的叩诊音。为叩击富含气体的空腔脏器时所出现的叩 诊音。
浊音
是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音，在叩击被少量含气组织 覆盖的实质脏器时产生的音响，如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状 态下如肺炎（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。
物理诊断学教学资料腹部体格检查 ppt课件
目录
• 腹部体格检查概述 • 腹部视诊 • 腹部触诊 • 腹部叩诊 • 腹部听诊 • 腹部常见疾病的体格检查
01 腹部体格检查概述
腹部体格检查的目的
01
02
03
评估腹部器官状况
通过视、触、叩、听等方 法，检查腹部器官的大小、 形状、质地、压痛等，以 评估其是否正常。
肠鸣音的正常范围
正常情况下，肠鸣音大 约每分钟4-5次，其频 率、声响和音调变异较 大，餐后频繁而明显， 休息时稀疏而微弱。
肠鸣音异常的表现
若肠蠕动增强，肠鸣音 在6-10次/分，称肠鸣 音活跃，见于急性胃肠 炎等；如持续听诊3-5 分钟未听到肠鸣音，称 为肠鸣音消失，见于急 性腹膜炎等。
血管杂音
压痛和反跳痛是腹膜壁层受炎症累及 的征象，多见于腹内脏器病变累及邻 近腹膜时及原发性腹膜炎。
反跳痛
当医师用3～4个手指并拢向深腹部压 迫时，病人感到疼痛，迅速抬手后病 人感觉腹痛骤然加剧，并常伴痛苦表 情或呻吟，称为反跳03
肝脏触诊
单手触诊法、双手触诊法、钩 指触诊法。
胆囊触诊
肠梗阻
病因与分类
肠梗阻可由肠粘连、肿瘤压迫、肠套叠等多种原因引起，可分为机 械性肠梗阻和动力性肠梗阻。
症状与体征
患者表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状，严重者可出 现休克。
《物理诊断学》体格检查课件：6腹部体检 (1)
五、腹壁情况
（states of abdominal wall）
1、皮疹：充血性或出血性皮疹、紫癜、
荨麻疹、疱疹
2、色素：血色病、Addison病、Grey-
Turner征、Cullen征
3、腹纹：白纹；妊娠纹；紫纹 4、瘢痕：
五、腹壁情况
（states of abdominal wall）
腹部体检
abdominal examination
温州医科大学附属第二医院消化内科 蔡振寨 博士 主任医师
简介
• 腹部检查的重要性及其特点 • 腹部的范围 • 腹部的体表标志及分区
一、腹部检查的重要性 及其特点
• 是体格检查的重要组成部分； • 腹部检查内容多，复杂； • 触诊是腹部主要的检查方法； • 触诊在腹部疾病诊断中占重要地位； • 腹部触诊是诊断学的难点和必须掌握
正常人：
腹壁柔软，无明显抵抗
•脐
（umbilicus）
• 髂前上棘 （anterosuperior process of ilium）
• 腹直肌外缘（external margin of retus muscle） • 腹中线 （midline of abdomen） • 腹股沟韧带（inguinal ligament）
• 脊肋角 （costalspinal angle）
5、疝：腹内疝；腹外疝；脐疝；白线疝；
切口疝；股疝；腹股沟疝
6、脐部： 7、腹部体毛：男、女；增多、减少 8、上腹部搏动：腹主动脉搏动和右室肥
大的鉴别方法
9、弹性：消瘦；脱水
触诊 palpation
触诊 （palpation）
• 重要性：
⑴是腹部检查的主要方法 ⑵腹部疾病确诊的主要依据 ⑶验证视诊所见，指导叩诊和听诊
诊断学第八版腹部检查
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腹壁静脉曲张 见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻。
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四、胃肠型及蠕动波
正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波 胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。
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低位肠梗阻
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结肠梗阻肠型
五、腹壁其他情况
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1.皮疹 erythra
充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾 病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、 及药物过敏等。
（二）脾脏触诊
2.右侧卧位：
如仰卧位未能触及脾 脏，应嘱病人右侧卧 位，再如前法检查。
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脾脏触诊
（右侧卧位双手触诊法）
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脾大测量方法
1（甲乙线）：左锁中线与左肋缘交点至脾下缘的距离 2（甲丙线）：左锁中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离 3（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离 超过前正中线用“+”表示， 未超过正中线用“-”表示
发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。 鉴别：腹壁病变----抓捏腹壁或平卧时屈颈抬肩触痛明显
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三、脏器触诊
肝 liver 胆囊 gall b34ladder 脾 spleen 肾 kidney 胰 pancreas 胃肠 stomach and intestine 膀胱 bladder
视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的
关系、博动等。
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（二）腹部凹陷 abdominal introcession
1.全腹凹陷:见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致 的恶病质(舟状腹)。
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2.局部凹陷：
手术后腹壁瘢收缩所致。如白线疝、切口疝等。
局部膨隆
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诊断学笔记——第六章 腹部ppt课件
▪ 左季肋部或上腹部触到囊性肿物，位置固定，外
表光滑，无压痛，多为假性胰腺囊肿。
▪ 急性胰腺炎时，上腹及左上腹部有明显压痛，而
部分肌紧张较轻。
四、腹部包块
〔一〕正常腹部可触到的包块
▪ 腹直肌肌腹及腱划 ▪ 腰椎椎体及骶骨岬 ▪ 乙状结肠粪块 ▪ 横结肠 ▪ 盲肠
下，叩指用力要适当，当由清音转为浊音时，即为 肝上界，相当于肺遮盖的肝顶部，故又称为肺下缘的位置，继续向下叩， 由实音转变鼓音处，即为肝下界。
▪ 定肝下界时，也可由腹部鼓音区沿锁骨中线向上
叩诊。肝下界因与胃、结肠等重叠，很难叩准， 故多用触诊确定。
反跳痛是腹膜壁层受累及的征象
三、脏器触诊
〔一〕肝脏触诊
1、目的：了解肝脏下缘的位置和肝脏质地、 外表、边缘及搏动等。
2、手法 单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法
3、内容：触及肝脏时应描画如下内容 大小：应区分肝肿大和肝下移 质地：软、韧和硬三级 外表形状和边缘：正常外表光滑，边缘整齐 压痛：肝包膜受炎症刺激或因肝肿大遭到牵拉 搏动：肝-颈静脉回流征 肝区摩擦感：肝周围炎 肝震颤：肝包虫病 4、临床意义
一、腹壁紧张度
▪ 腹壁紧张度添加 ▪ 板状腹：急性弥漫性腹膜炎 ▪ 揉面感：结核性或癌性腹膜炎 ▪ 腹壁紧张度减低
二、压痛及反跳痛
腹腔内的病变如脏器的炎症、瘀血、肿瘤、 破裂、改动以及腹膜的刺激等均可引起压痛。 McBurney点〔麦氏点〕：右髂前上棘与脐连线 中外1／3交界处 胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处
下腹正中部可触到园形、外表光滑的囊状物、排尿后 包块消逝，此点可与腹部其他包块相鉴别。
▪ 尿潴留常见于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎
《诊断学》第9版课件—体格检查之腹部检查
一、腹 部 外 形
（二）腹部凹陷
2.局部凹陷 较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致，还可见于白线疝（腹直 肌分裂）、切口疝。
二、呼 吸 运 动
1.男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性 则以胸式呼吸为主。
2.临床意义 （1）腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急性 腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠 （2）腹式呼吸消失：胃肠穿孔或膈肌麻痹 （3）腹式呼吸增强：癔症或胸腔疾病
腹式呼吸
三、腹 壁 静 脉
1.正常人不明显
2.腹壁静脉曲张：见于门静脉阻塞、上腔静脉阻塞、下腔静脉阻塞
3.腹壁静脉的血流方向 （1）正常腹壁血流方向：脐以上向上，脐以下向下 （2）门静脉阻塞：以脐为中心流向四方 （3）下腔静脉阻塞：向上 （4）上腔静脉阻塞：向下
三、腹 壁 静 脉
门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲 张静脉向四周放射，形如水母头（caput medusae），常在此处听到静脉血管杂音。
2.腹部饱满 肥胖者或小儿（尤其餐后）腹部外形较饱满，前腹壁稍高于肋缘与 耻骨联合的平面。
3.腹部低平 消瘦者及老年人，因腹壁皮下脂肪较少，腹部下陷，前腹壁稍低 于肋缘与耻骨联合的平面。
（一）腹部膨隆 （二）腹部凹陷
一、腹 部 外 形
一、腹 部 外 形
（一）腹部膨隆
平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆（abdominal distension）
门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向
三、腹 壁 静 脉
检查静脉血流方向手法示意图
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
四、胃肠型和蠕动波
1.正常人腹部一般看不到胃肠型及蠕动波。 2.胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃 型或肠型（gastral or intestinal pattern），当伴有该部位的蠕动加强时，可以看到蠕 动波（peristalsis）。 3.肠梗阻与蠕动波 （1）小肠梗阻：蠕动波多见于脐部，严重梗阻时可出现多层梯形肠型，并可见明显 的肠蠕动波，听诊时可闻高调肠鸣音或呈金属音调。 （2）结肠远端梗阻：宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次 蠕动波的到来而更加隆起。 4.肠麻痹与蠕动波 蠕动波消失。
诊断学腹部体格检查
全腹膨隆
局部膨隆
腹部凹陷
全腹凹陷 局部凹陷
➢正常人 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主
➢腹式呼吸减弱消失
➢腹式呼吸增强
➢ 正常人
➢ 腹壁静脉曲张 见于门静脉高压、上下腔静脉梗阻 检查血流方向有鉴别意义
门静脉梗阻腹壁浅静脉 血流分布和方向
卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图
腹水叩诊
移动性浊音+ (表明腹水>1000ml）
肝界的叩诊
在右锁骨中线上，扣出肝上界 从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音 转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离， 正常约9-11CM 正常肝上界于第５肋间隙，肝下界于右季 肋下缘
肝脏叩诊
➢ 肝区及其它部位的叩击痛 肝区叩击痛对诊断肝炎，肝 脓肿有一定意义
➢ 中度脾脏肿大见于 肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴
瘤及慢性溶血性黄疸等。脾脏质地一般较硬
➢ 高度脾肿大见于 慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾
骨髓纤维化症等
单手滑行触诊，方法与肝脏触诊相同。 正常不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌 外缘触及呈梨形或卵园形、张力较高的包块,可 随呼吸上下移动
褐色素沉着可见于Addison病
➢ 左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑 为血液自腹膜后间隙渗到侧腹
壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐 周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见 于急性出血坏死性胰腺炎
腹纹
❖ 白纹—肥胖、妊娠 ❖ 紫 纹—皮质醇增多症 ❖ 瘢 痕—外伤、手术、皮肤感染的遗迹
满月脸
腋前、腹侧皮肤紫纹
➢ 正确暴露腹部
➢ 嘱病人解小便，排空膀胱
肋弓下缘、胸骨剑突、脐 髂前上棘、腹股沟韧带 耻骨上缘、 腹中线、腹直肌外缘
诊断学腹部检体
六、振水音
胃内有多量液体存留时可出现 振水音（succussion splash）， 检查时患者仰卧位，医生一耳 凑近上腹部，或用听诊器听上 腹部，同时以冲击触诊法振动 胃部，即可听到液体撞击声音。 空腹或6～8小时以上仍有此音， 提示幽门梗阻。
第四节 腹部叩诊
腹部叩诊在于叩知某些脏器的 大小和叩痛，腹腔内有无积气、 积液和包块等。 直接叩诊法和间接叩诊法均可 用于腹部，但一般多采用间接 叩诊法。
一、腹部叩诊音
正常情况下，腹部叩诊大部分 区域均为鼓音，只有肝、脾所 在部位， 增大的膀胱和子宫占 据的部位及两侧腹部近腰肌处 叩诊为浊音。
二、肝及胆囊叩诊
用叩诊法定肝上界时，沿右锁 骨中线、右腋中线和右肩胛线， 由肺部向下叩向腹部。当由清 音转为浊音时，即为肝上界。 右称肝相对浊音界，再向下叩 1～2肋间，则浊音变为实音， 称肝绝对浊音界。（肺下界）
上腹部：肝左叶肿大、胃癌、胰腺肿 瘤
右上腹；肝肿大、胆囊肿大、结肠肿 瘤 左上腹：脾肿大、结肠脾曲肿瘤
腰部膨隆：多囊肾、肾积水、肾上腺 瘤
• 脐部膨隆：脐疝、腹部炎症性包 块
下腹部：增大子宫（妊娠、肌 瘤）、膀胱 右下腹：阑尾周围脓肿
左下腹：降结肠及乙状结肠肿瘤， 粪块。
有时局部膨隆是由于腹壁上的肿 块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿） 而非腹内原因
肝肿大可分为弥漫性及局限性
弥漫性见于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、 早期肝硬化Budd-Chiari综合征 白血病、血吸虫病等。
局限性肝肿大见于肝脓肿 肝肿瘤 肝囊肿
肝脏缩小见于急慢性肝坏死 晚期肝硬化
2.质地 分三级
质软如触口唇（急性肝炎） 质韧如触鼻尖（慢性肝炎） 质硬如触前额（肝硬化、肝癌）
3.表面和边缘
检体诊断学-诊断学--腹部(一二节)
关于腹部的体检顺序
1.检查顺序： 视听 触叩
2.记录顺序： 视触 叩听
2020/3/5
第一节
腹部的体表标志及分区
2020/ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/5
一、体表标志
u 肋弓下缘：由8~10肋软骨构成，为腹部上界，用于腹部分区、 肝脾测量。
u 剑突：胸骨下端的软骨。为腹部上界，肝脏测量标志。 u 腹上角：两侧肋弓的夹角，用于判断体型、肝脏测量 u 脐：为腹部中心，平3~4腰椎，腰椎穿刺定点的标志。 u 髂前上棘：腹部分区标志，骨髓穿刺部位。 u 腹直肌外缘：胸部锁骨中线的延续，右侧上端为胆囊点。 u 腹中线：胸部前正中线的延续。 u 腹股沟韧带：腹部下界、股动静脉定位标志。 u 耻骨联合：两耻骨间的纤维软骨连接，组成腹部体表下界。 u 肋脊角：两侧背部第12肋骨与脊柱的交角，检查肾叩痛的位置
• 脐部膨隆见于脐疝、腹部炎性包块(如结核性腹膜炎 致肠粘连)。
• 下腹膨隆见于子宫增大，膀胱胀大。 • 右下腹膨隆见于回盲部结核或肿瘤、克罗恩病及阑尾
周围脓肿等。 • 左下腹膨隆见于降结肠及乙状结肠肿瘤等
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腹壁肿块与腹腔肿块的鉴别
嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张， 如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之 在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）。
• 腹式呼吸：男性、小儿 • 胸式呼吸：女性
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呼吸运动
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➢ 正常人： 不显露、瘦者略可见。
➢ 腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压，上、下腔静脉梗阻。
门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张 静脉向四周放射，如水母头，常在此处听到 静脉血管杂音。
➢ 检查其血流方向有鉴别意义
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物理诊断学――腹部检查
物理诊断学――腹部检查
目的要求：
一、掌握腹部检查方法（重点为肝、脾触诊）。
了解体表划线，分区与腹腔内脏的对应关系。
二、熟悉腹部常见体征及其临床意义。
教学内容：
一、腹部的体表标志及分区。
二、腹部检查：
（一）视诊：1.腹部外形；2.呼吸运动；3.腹壁静脉曲张；4.蠕动波；5.皮肤及其他。
（二）触诊：
1．触诊方法；
2．触诊内容：腹壁紧张度，腹部压痛，压痛点及反跳痛。
肿块、肝、胆、脾、肾的触诊。
（三）叩诊：
1．肝脾叩诊及肾区叩击痛；
2．移动性浊音及波动感。
（四）听诊：
1．肠鸣音；2.振水音；3.血管杂音。
三、腹部常见病的主要症状及体征，消化性溃疡、肝硬化腹水。
教学时数：6学时（课堂讲授3，实习3）。
教学方法：
一、课堂讲授后，在教师指导下相互检查，练习检查手法。
二、通过临床实习及电视录象片，观察腹部异常体征的表现，在病情允许的情况下，指导学生亲手检查。
三、对典型病例的症状、体征进行分组讨论。
四、通过示教及实习后，写出腹部疾病的病史及体格检查记录。
诊断学整理——腹部
腹部检查概述范围——上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌一般情况要注意（面容、表情、体位、呼吸）：e颜面潮红、呼吸急促一一急性感染e 希氏面容、强迫屈曲体位一一腹膜炎症e 面颈部蜘蛛痣、毛细血管扩张——慢性肝病e 强迫坐位而不愿平卧——心功能不全、膈下与肝脏病变体表标志e 肋弓下缘e 剑突e 腹上角：胸骨下角；90°，标准；＜90°，瘦长；＞90°，矮胖e 脐：平3~4腰椎之间，为腹部分区和腰椎穿刺的定位标志e 髂前上棘：常用骨髓穿刺部位e 腹直肌外缘：锁骨中线的延续，髂前上棘和脐连线中点；常为手术切口位置，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点e 腹中线：前正中线的延续e 腹股沟韧带：寻找股动静脉标志，也是腹股沟疝通过的部位e 肋脊角：背部两侧第十二肋与脊柱的交角，为检查肾脏叩击痛的位置e 耻骨联合腹部分区四区分法：以脐为中心画垂直线、水平线；e 左上腹：脾、胃e 左下腹e 右下腹：阑尾e 右上腹：肝、胆囊九区分法：水平线，肋弓下缘连线、髂前上棘连线；垂直线，锁骨中线延长4右季肋部弋右腰部弋右髂部：阑尾弋左季肋部弋左腰部弋左髂部个上腹部弋中腹部令下腹部视腹部外形、腹壁静脉、腹壁皮肤、腹股沟、呼吸运动、胃肠型及蠕动波、疝注意：保暖、排空膀胱、低枕仰卧位、双腿屈曲对称；整体、局部异常；动、静一、腹部外形腹平面（正常人平坦或略微下陷）；对称性1.膨隆（水、气、实物）A. 全腹，排尿平卧绕脐一周测腹围a）腹腔积液（腹水）1）见于肝硬化门脉高压症、心衰、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰源性腹水、结核性腹膜炎2）尖腹：腹水伴腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部可呈尖凸形3）蛙腹：腹水，平卧位腹壁松弛，液体下沉腹腔两侧，腹部扁而宽b）腹腔积气1）多为胃肠道内，腰部不明显，移动体位形状无明显改变；肠梗阻、肠麻痹2）腹腔内，气腹，胃肠穿孔（常伴腹膜炎）或治疗性人工气腹c）腹内巨大肿块，足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤B. 局部e 注意部位、外形，是否随呼吸移位或随体位改变，有无搏动e 常见于脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃肠胀气、腹壁肿物和疝e 鉴别腹壁局部膨隆：抬头使腹壁紧张，更明显则在腹壁e 近圆形多为囊肿、肿瘤或炎性肿块（压痛、边缘不规则）；条形多为肠管病变；有搏动者可为动脉瘤或附于其上的脏器或肿块；随体位变更而明显移位者，游走脏器、大网膜、肠系膜肿块；随呼吸移动多为膈下脏器或其肿块；腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位与腹压有关，疝。
《物理诊断学》体格检查课件：6腹部体检 (1)
脂肪肝、肝淤血 质硬：肝硬化、肝癌 囊性：肝脓肿、肝囊肿
表面和边缘 （superficial state and edge）
正常肝脏： 表面光滑，边缘整齐
肝淤血： 表面光滑，边缘钝圆
肝癌： 表面不光滑，结节状或巨块状 边缘不整齐
压痛（tenderness）
⑵右手平放右（左）上腹 ⑶病人吸气时双手夹触
正常人：不能触及，身材瘦长者可及右
肾下极
深吸气时触及1/2以上肾脏－肾下垂 肾下垂并能在腹腔各部位移动－游走肾 肾肿大：
肾盂积水：柔软有弹性、波动感 肾肿瘤：表面不平，质坚硬 多囊肾：不规则，囊性感
泌尿系统压痛点
• 季肋点：第10肋骨前端 • 上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘 • 中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘 • 肋脊点：背部第12肋骨与脊柱夹角的顶点 • 肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点
浮沉触诊法 见于：肝包虫囊肿
临床意义
急性肝炎 肝淤血 脂肪肝 肝硬化 肝癌 肝脓肿、肝囊肿
二、脾触诊
手法： 双手或单手触诊法
⑴病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸 （可右侧卧位）
⑵医生：左手置左腰部，向前托起 右手平放上腹部，与肋弓垂直 从脐由下而上至左肋缘
触诊内容及描述
大小（size）“三线”、“三度” 质地（quality）：软、中、硬 表面情况（superficial state） 边缘（edge） 压痛（tenderness） 摩擦感（friction fremitus）
三、腹壁静脉
（venous of abdominal wall）
1.正常人：一般不显露
隐约可见：瘦，皮肤白皙者 显露：腹压高者－腹水，肿物，妊娠，
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物理诊断学教案第 6 次课教学方式小班课授课时间03 年9 月日题腹部教学班次军海麻七年制01级目学时数 3本课目的、重点和难点目的： 1. 掌握腹部检查的顺序、内容、方法及注意事项；2. 明确正常腹部表现及其临床意义。
重点： 1. 腹部四线九区划分法；2. 正常肠鸣音及变化；3. 腹部触诊方法、注意事项；4. 肝脾触诊；5. 腹部移动性浊音的检查方法。
难点： 1. 肝脾触诊；2. 腹部移动性浊音的检查方法授课设计1.教员演示讲解；2.学员分组练习，教员巡视指导；3.学员演示抽查，集体纠错；4.总结、讲评；5.课后按格式书写检查记录。
教研室审阅竟见（教学组长或主任签名）授课单位：长征医院内科教研室授课教员：曾欣第 1 页内容一.腹部体表标志和分区四线九区划分法二.腹部检查的顺序、方法视、听、叩、触三.腹部检查的内容视：外形、呼吸运动、腹壁、胃肠型和蠕动波听：肠鸣音、振水音、血管杂音叩：鼓音区、移动性浊音、脏器界限触：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块及脏器检查内容、方法及临床意义本次课复习要点1.腹部四线九区划分法；2.正常肠鸣音及变化；3.腹部触诊方法、注意事项；4.肝脾触诊；5.腹部移动性浊音的检查方法。
实施情况参考新近文献1. 卫生部规划教材《诊断学》第五版2001.72. 卫生部规划教材《内科学》第五版2000.103. 华西医科大学等编《临床诊断学教程》第一版1995.10第8 页共8 页内容教具及时间分配腹部（abdomen）腹部检查的基本方法仍是视、触、叩、听，鉴于叩诊、触诊可刺激肠壁影响听诊，故将检查顺序改为视、听、叩、触；记录仍是视、触、叩、听。
腹部由腹壁、腹腔及腹腔脏器等组成，为准确描述、记录脏器及病变位置，需要借助体表的天然标志将腹部适当分区。
一．腹部体表标志和分区（一）腹部范围：顶部为膈肌，底部为经耻骨联合上缘和骶骨岬的横面，四周为腹壁，中间为腹腔。
（二）体表标志：1．肋弓下缘：体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量。
2．腹上角：两侧肋弓交角，用于判断体型及肝测量。
3．脐：为腹部中心，用于腹部分区。
4．髂前上棘：髂嵴前方突出点，九分区法的标志。
5．腹直肌外缘：胆囊点定位，输尿管点定位。
6．腹中线：前正中线的延续，四区分法的垂直线。
7．腹股沟韧带：体表腹部下界。
8．脊肋角：肾叩痛检查点。
（三）腹部分区：1．二线四区法：以脐为中心，纵横二线把腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹四个区。
2．四线九区法：垂直线：腹直肌外缘。
水平线：两侧肋弓下缘连线，两侧髂前上棘连接线。
四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部九个区域。
二．腹部检查注意事项：1．被检者排空膀胱；2．仰卧位，上肢伸直置于躯干两侧，膝关节弯曲，腹肌放松；3．充分暴露腹部；4．环境温暖，光线充足源自肩头或脚头；5．医生位于病人右侧，视线与腹部同高。
三．腹部检查（一）视诊：1．腹部外形：观察前腹壁与剑突至耻骨联合平面所处位置，可分为：【2分钟】【5分钟】▲示教▲板书图示【举例说明各区脏器分布】提问【10分钟】▲示教注意爱伤观念的培养内容教具及时间分配(1) 腹部平坦：大致同一平面，见于发育良好的青壮年及运动员。
(2) 腹部饱满：稍高出平面，见于小儿餐后或肥胖者。
(3) 腹部低平：稍低于平面，见于老年及消瘦者。
(4) 腹部膨隆：明显高于平面，见于妊娠、过度肥胖和腹腔积液、巨大包块等。
(5) 腹部凹陷：明显低于平面，见于极度消瘦、恶病质（舟状腹）等。
正常人腹部外观对称、平坦，可微微隆起或低平。
为观察腹部膨隆程度与变化需测量腹围：平静呼吸用软尺脐水平绕腹一周，以cm 表示。
2．呼吸运动：男性、小儿腹式呼吸为主，成年女性胸式呼吸为主。
疾病可致腹式呼吸减弱、消失或增强。
3．腹壁皮肤：(1) 腹壁静脉：一般不显露，瘦、肤色白或皮肤松薄老人可见，但为直条纹状。
(2) 腹纹：①白纹：多见于下腹部，为腹壁真皮裂开呈银白色条纹，可见于肥胖者。
②妊娠纹：多见于下腹部和髂部，下腹部以耻骨为中心略成放射状，妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后转为白色。
③紫纹：可见于下腹部、臀部、股外侧和肩背部的紫色条纹，为皮质醇增多症的征象。
SARS 患者应用大量激素后即可出现紫纹。
(3) 疤痕：是过去手术、外伤和疾病的遗迹，可致局部凹陷。
(4) 皮疹、色素：正常无皮疹，肤色较暴露部位浅淡。
(5) 体毛；男性阴毛呈菱形，女性阴毛呈倒三角形。
4．脐：位于腹正中，与腹壁相平或稍凹陷，脐深陷见于腹壁肥胖者，稍突出见于腹壁菲薄者，明显突出见于大量腹水。
5．搏动：正常人上腹部搏动可有但不明显，为腹主动脉搏动传导而至。
◆注意：与右心室增大致上腹部搏动鉴别方法：示指及中指贴于剑突下，于吸气时指尖感到搏动为右心室增大，呼气时指腹感到明显搏动为腹主动脉。
6．胃肠型和蠕动波：正常腹部见不到胃肠型和蠕动波，仅腹壁松薄老人、经产妇或极度消瘦者可见。
胃肠道梗阻近端的胃或肠段饱满、显出各自轮廓称为胃肠型（gastral or intestinal pettern ）；同时伴该部位蠕动加强称蠕动波（peristalsis ）。
（二）听诊：将听诊器体件置于腹壁上，全面听诊腹部各区，听诊内容：1. 肠鸣音（borhorygmus ）：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动产生的气过水声。
（1）正常：4～5次/分，音调正常。
（2）增强：>10次/分音调不高亢为肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎等；>10次/分响亮，高亢，金属音为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻；（3）减弱：明显少于正常或3～5分钟听到1～2次，见于腹膜炎、低血钾等；▲示教▲示教；静脉血流方向判定▲示教思考其产生的机理【8分钟】▲示教▲板书（4）消失：持续3～5分钟未及1次，重点右下腹，手指轻叩或搔弹腹部仍无，见于麻痹性肠梗阻等。
◆注意：肠鸣音变异较大，需凭经验并结合全身情况综合考虑。
2. 血管杂音：（1）动脉性杂音：脐周收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或狭窄；左右上腹吹风样粗糙血管杂音提示肾动脉狭窄；（2）静脉性杂音：脐周或上腹部连续嗡鸣音，提示门静脉高压侧枝循环形成。
3. 振水音（succussion splash）：胃内多量液体及气体存留相撞击时发出的声音。
检查方法：患者仰卧，检查者以耳或听诊器贴紧上腹部，同时以手指冲击上腹部。
或摇晃上腹部亦可，需事先向患者说明。
正常人餐后或饮进多量液体时可闻及，清晨空腹、餐后6～8小时仍有为异常。
（三）叩诊: 用于检查实质性脏器大小，胃肠道充气情况，有无腹水及脏器叩痛。
1.叩诊方法；（1）直接叩诊法；适用于肝、脾等边界，腹水有无等检查，（2）间接叩诊法；适用于确定腹水有无及鉴别实质肿块等检查。
2. 腹部叩诊音：正常腹部除肝、脾浊音区外，均为鼓音。
3. 脏器叩诊：（1）肝脏叩诊：正常匀称体型肝上界于右锁骨中线第五肋间，下界为右季肋下缘，矮胖或瘦长体型者可上或下一肋间。
正常肝脏无叩击痛，有提示肝炎、肝脓肿可能。
【检查手法：左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺侧缘由轻到重叩击左手背。
】（2）胆囊叩诊：胆囊炎可有叩击痛。
（3）胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部，半圆形，大小与胃泡含气量有关。
（4）脾脏叩诊：采用轻叩法，正常左腋中线9～11肋间，长4～7cm，前方不超过腋前线。
亦无叩击痛。
（4）移动性浊音（Shifting Dullness）：腹腔内有较多液体存留时，叩诊腹部，浊音区因体位不同而变动的现象称之，当腹水大于1000ml以上可叩出。
（四）触诊1．注意事项：（1）同视诊；（2）向病人讲明检查目的，嘱作张口呼吸；（3）手法正确，手指掌面平放腹壁，与前臂在同一水平面；（4）手掌温暖，动作轻柔稳定；（5）由浅入深，自左下腹开始逆时针方向顺序进行检查，自非疼痛部位移向疼痛部位；（6）边触诊边观察病人反应及表情，配合询问，思考病变的解剖部位及毗邻关系，▲示教检查手法【5分钟】▲示教叩诊手法左右上腹部、中腹部、下腹部共四点或脐部加四个象限【30分钟】明确病变性质和来自何种脏器。
2．触诊方法：根据检查部位和目的不同，选择采用。
（1）浅部触诊法：手掌、手指平放腹壁，利用指掌、腕关节的弹力进行滑动触摸，用于腹部压痛、腹壁紧张度、脏器肿大的检查。
（2）深部触诊法：适用于检查腹部病变和脏器，分四种：a. 单手滑行触诊法：适用于检查腹部包块和胃肠病变。
b. 双手触诊法：适用于肝、脾、肾和腹腔脏器的检查。
c. 深压触诊法：适用于阑尾炎、胆囊炎压痛及反跳痛的检查。
d. 冲击触诊法：适用于大量腹水时肝、脾难以触及者。
【注意：此法可使病人不适，应避免用力过猛。
】3．触诊内容：（1）腹壁紧张度：正常人腹壁紧张度适中，触之柔软。
（2）压痛及反跳痛：正常人无，仅有一种压迫感。
（3）腹部肿块：应注意肿块其部位、大小、形状、硬度、压痛、搏动、波动感、移动度及呼吸、体位对其影响；并与正常脏器鉴别；腹腔与腹壁肿块鉴别：嘱病人抬头收缩腹肌，肿块明显者为腹壁肿块；不明显者为腹腔肿块。
4．脏器触诊：（1）脏触肝诊：触诊方法：a.单手触诊法：右手并拢，掌指关节伸直，食指橈侧缘或食指与中指的连线与肋缘平行地放在右侧腹部，从脐水平以下自下而上随患者呼吸手指触压腹部，迎触下移的肝缘，反复进行，直至触到肝缘或肋缘为止。
需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的垂直距离，以cm表示。
【要领：迎触滑行，两个方向，二条线、慢半拍】b.双手触诊法：左手置于右后腰部，左拇指固定于肋缘，右手同上。
c.钩指触诊法：用于儿童腹壁薄者。
触诊内容：a.大小：正常人肋下不能触及，消瘦者可触及肋下〈1cm（儿童<2cm），剑突下〈3cm。
瘦长者可达剑突下5cm，但不超过剑突根部至脐距离的上1/3。
测量时注意在平静呼吸时进行，自锁骨中线与肋缘交点至手指平放于腹部的距离。
【触到肝下缘时，应叩肝上界帮助判断是肝下移还是肝肿大。
】b.质地：分软韧硬三级，正常质软如唇，脂肪肝者韧如鼻尖，肝癌硬如前额。
c.表面形态及边缘：正常表面光滑，无结节，边缘整齐，薄厚一致。
d.压痛：正常无压痛。
e.搏动：单向性搏动：肝传导其下面的腹主动脉的搏动，置于肝表面上的手被推向上运动。
【正常可见】扩张性搏动：肝本身搏动，手掌放于肝上面即可感受到其开合样搏动。
【见▲示教手下压<1cm为浅触诊，>1cm为深触诊▲示教检查方法▲示教检查方法食指与中指连线面积小，敏感，食指橈侧缘面积大，临床应用时可将两种方法结合起来。
先连线后橈侧于三尖瓣关闭不全】f.肝—颈静脉回流征：用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显。
【正常为阴性，见于肝淤血】g.肝区摩擦感：将右手掌面轻贴于肝区，嘱病人做腹式呼吸动作，正常时掌下无摩擦感，肝周围炎时可及。