围手术期营养治疗
围手术期的营养支持PPT课件
2.体重与身高
理想体重=身高（cm）-105
理想体重百分比=实际体重/理想体重*100%
平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%
ASPEN推荐的营养治疗流程
营养评估
是
胃肠道是否有功能？
否
肠内营养 胃肠道功能
正常 局限
肠外营养
周围静脉营养
满足需 求
中心静脉营养
标准配方
满足 需求 不满足 需求
预消化配方
不满足 需求
胃肠道功能恢复
是 否
过渡至口服
补充肠外营养 过渡至全肠内营养
过渡至普通配方 过渡至口服
外科营养原则– 美国
判断病人是否需要营养支持 计算每天BEE（20~30kcal/kg/d) 基 本 原 则 ： 循 序 渐 进 计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0) 每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%) 决定EN还是TPN 确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25 ( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal) 确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4） 计算胰岛素用量NE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH ） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）
围手术期营养治疗
围手术期营养治疗围手术期营养治疗围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。
国外文献报道，20%～50%的外科住院患者存在营养不良（各研究中营养不良的标准不同），国内普通外科营养不良的总发生率为11.7%。
围手术期患者营养不良的原因有：原发疾病（药物及社会心理因素等）、术前禁食、手术应激和术后代谢增加。
很多回顾性和前瞻性研究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。
营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟；影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用；影响心肺功能。
与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长40%～70%。
可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分。
本文简要介绍围手术期营养治疗。
围手术期营养治疗的目标包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合；减轻组织氧化应激、精确调节血糖；通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征（MODS）；加速术后的恢复。
营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。
在蒋朱明等对全国15098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33.9%，而所有被调查者中有56.4%接受了营养支持，绝大多数路径是肠外。
提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范。
因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。
一、围手术期营养治疗适应证多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后。
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作组对严重营养不良的定义是（至少满足以下一条）：6个月内体重下降10%～15%；体重指数（BMI）<18 kg/m2；主观全面评估（subjective global assessment，SGA）C级；血清白蛋白<30 g/L（不存在肝肾功能不全）。
麻醉科围手术期病人营养支持方法
麻醉科围手术期病人营养支持方法【麻醉科围手术期病人营养支持方法】在麻醉科的工作中，围手术期是一个关键的阶段，病人的恢复和康复与其密切相关。
而病人在手术过程中需要依赖麻醉药物，身体受到一定程度的压力，营养支持就成为了非常重要的一环。
本文将探讨麻醉科围手术期病人营养支持方法。
I. 营养评估在进行围手术期病人的营养支持前，首先需要进行营养评估。
通过对病人的身体状况、营养状况和手术类型的评估，可以为后续的营养支持制定个体化的方案。
1. 身高体重指数（BMI）和体脂率的测定：BMI和体脂率可以客观反映病人的肥胖程度和组织脂肪含量，有助于判断病人所属的营养状态。
2. 皮褶厚度的测定：皮褶厚度可以反映脂肪储备的情况，是评估病人体重和体脂率的重要指标之一。
3. 血清蛋白检测：血清白蛋白、前白蛋白和淀粉酶，是评估病人蛋白质代谢和营养状况的常用指标。
II. 术前准备1. 填补术前营养空窗期：在手术前尽量减少营养空窗时间的存在，以防止病人术前消瘦和营养不良的情况。
2. 调整饮食结构：合理调整术前饮食结构，保证病人获得充足的蛋白质、维生素和矿物质。
鼓励摄入易消化吸收的食物，如流质饮食、半流质饮食等。
3. 补充微量元素：根据术前的血清检测结果，积极补充病人所缺乏的微量元素，如维生素C、锌等。
这些元素对病人免疫功能的提升和创伤愈合有着积极的影响。
III. 围手术期营养支持1. 非胃肠道营养支持：对于无法通过胃肠道摄入营养的病人，可采用经静脉输注的方式提供营养支持。
常用的非胃肠道营养支持方法有：肠内营养途径、静脉总营养（TPN）等。
2. 胃肠道营养支持：对于能够耐受胃肠道摄入的病人，鼓励及早进食。
术后早期可通过胃管或肠管提供流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食和全流质饮食。
3. 蛋白质补充：手术创伤后，体内蛋白质分解加速，需要增加蛋白质的补充，以维持正氮平衡。
适当增加富含优质蛋白的食物，如鸡蛋、奶制品、鱼类、豆制品等，有助于促进创伤愈合和提高免疫功能。
围术期患者营养支持规范指南规范.doc
成人围手术期营养支持指南中华医学会肠外肠内营养学分会自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定《临床诊疗指南：肠内肠外营养学分册》至今已有10年，为了更好地规范我国的临床营养实践，我们按照当今国际上指南制定的标准流程，根据发表的文献，参考各国和国际性营养学会的相关指南，综合专家意见和临床经验进行回顾和分析，并广泛征求意见，多次组织讨论和修改，最终形成本指南。
指南制定方法学本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医学中心所提供的分级系统，并根据GRADE系统对证据质量和推荐强度做出评定[1]。
证据级别主要由研究的数量和类型决定，用来评判相关证据的质量和效果的确定性，等级从“高”到“极低”，最高证据质量来源于多项随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)所产生的一致结果和Meta分析结果(表1)[2]。
表1《成人围手术期营养支持指南》采用的证据分级证据级别定义研究类型高我们非常确信真实的效应值接近效应估计无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚的RCT；效应量很大的观察性研究中对效应估计值我们有中等程度信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性有严重限制、结果严重不一致、精确度严重不足、部分不能直接应用、可能存在发表偏倚的RCT；有剂量反应、效应量大的观察性研究低我们对效应估值的确信程度有限：真实值可有极其严重限制、结果极其严重不一致、精确度极其严能与估计值大不相同重不足、大部分不能直接应用、很有可能存在发表偏倚的RCT；观察性研究极低我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同有非常严重限制、结果非常严重不一致的RCT；结果不一致的观察性研究；非系统的观察性研究(病例系列研究、病例报告)注：RCT为随机对照试验根据PICO系统构建合适的临床问题，通过相应的关键词进行系统文献检索，文献搜索资源中，一级文献数据库包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中国生物医学文献数据库，二级文献数据库包括Cochrane Database of Systemic Reviews、the National Guideline Clearinghouse，再利用Google学术搜索进行搜索(含电子出版物)，搜索时间截至2016年3月29日。
围手术期应该如何进行营养支持？
围手术期应该如何进行营养支持？围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。
手术是一种创伤性的治疗手段，手术的创伤可以引起机体一系列内分泌和代谢变化，导致机体营养物质消耗增加、营养状况水平下降、免疫功能受损。
手术前期体内足够的营养储备、手术期间病人对手术创伤和麻醉的耐受力以及手术后期营养素的适量补充都是影响病人术后恢复状况的决定因素。
围手术期营养能够提高病人抵抗力，减少并发症，促进手术病人伤口愈合和痊愈，降低营养不良病人的术后死亡率和并发症发生率，缩短住院时间。
外科手术患者应在入院24小时内进行营养风险筛查， BMI（体质指数）是可以用来判断患者体重是否正常的指标，BMI的计算是患者体重（kg）除以身高平方（m）2。
我国成人正常的BMI应在18.5～23.9 kg/m2之间。
术前还可采用营养风险筛查2002（NRS2002）进行全面的营养风险筛查。
具有营养风险的患者应由临床营养医师进一步进行术前营养评估，评价指标包括膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查和综合评价。
有营养风险或存在营养不良的患者术前营养支持治疗时间一般为7~10 天，严重营养不良的患者可能需要更长时间的营养支持，以改善营养状况，降低术后并发症发生率。
鼓励患者平衡膳食，好好吃饭。
这是所有需要营养干预患者首选的治疗方法。
营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。
在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加进餐频次，优化食物加工制作等。
当自然进食不能满足机体营养需要时，首先应该选择“口服营养补充”。
即在自然饮食的基础上经口摄入特殊医学用途配方食品，补充日常饮食的不足。
特殊医学用途配方食品包括全营养配方食品、特定全营养配方食品、非全营养配方食品。
病人围手术期营养支持治疗的研究进展
临 床 治 疗 方 案 和 疾 病 的转 归 预 后 。对 营 养 不 足 病 人
进 行合 理 的临床 营 养 治疗 可能 会 缩 短 住 院 时 问 ， 提
高 生存 质量 Ｌ ４ ］ 。但 是 ， 如 果对 目前 不存 在 营 养不 足
外 营养 袋 ， 特 殊 病 人 可 行 特 殊 个 体 化 配 液 或 多 瓶 输 液 。全 合 一 系 统 指 将 所 有 肠 外 营 养 液 混 合 在 一 个 容 器 中， 这 样 可使 全天 需要 的 营： 养、 水 、 电解质 、 微 量 元 素 及 维 生 素 从 一 个 袋 子 输 入 。其 目 的是 使 肠 外 营 养
营养 途径 ， 也 应放 置 中心静 脉 导管 ， 给予 肠外 营养 ｑ － 肠 内营养 ； 如果预 计 肠 外 营 养使 用 时 间在 ４ ｄ内 ， 但 病人 没有 肠外 营养 途径 ， 则 不必 给予 ， 其 主要顾 虑是 中心 静 脉 置 管 的风 险 ； 如 果 预 计 肠 外 营 养 使 用 时 间 在 ４ ～７ ｄ， 可 以通过 周 围静 脉途 径 给予 低 氮 、 低 热量
堡登堡 墅 墼壁 ！ 至蔓 鲞箜
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壁 望！ 垒 壁 壁 垫 璺口 ７ ３ １
病人 围手术期营养支持治疗 的研究进 展
张敬 东
天津市蓟县中医医院 ３ ０ １ ９ ０ ０
关键词 围手术期 营养状况 营养不 良 营养支持 中图分类号 ： Ｒ４ ７ ３ 文献标识码 ： Ａ 文章 编号 ： １ ０ ０ １ — ７ ５ ８ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ６ — ０ ７ ３ １ — ０ ２ 肠外 、 肠 内营 养 支 持 临 床 应 用 ４ ０多 年 以 来 ， 从 造 口和 回结肠造 口， 以 便 于 手 术 后 进 行 肠 内 营 养 支
外科手术中的围术期营养支持
外科手术中的围术期营养支持手术是治疗和改善患者健康状况的重要方式之一。
在外科手术中，手术前、手术中和手术后这一整个过程被称为围术期。
围术期的管理对于手术的成功和患者康复至关重要。
其中，营养支持在围手术期的管理中起着重要的作用。
本文将探讨外科手术中围术期营养支持的重要性及其具体实施。
一、围术期营养支持的重要性在外科手术中，患者的身体将受到一定的创伤，代谢率和能量消耗将大大增加。
因此，围术期的营养支持对于维持患者的营养平衡、促进愈合、减少并发症发生至关重要。
1. 保持营养平衡：手术前和围术期的卧床休息会导致肌肉蛋白分解，而手术本身也需要大量能量。
因此，通过合理的营养支持，可以提供足够的能量和营养物质，减少营养不良的风险。
2. 促进伤口愈合：手术后的伤口愈合是成功康复的关键。
营养素如蛋白质在此过程中起到了重要的作用。
足够的蛋白质摄入可以增加伤口愈合速度，减少感染和并发症的发生。
3. 减少并发症：围术期的营养支持可以有效降低感染、深静脉血栓形成、手术后肠粘连等并发症的发生。
适当的营养补充可以提高免疫力，减少感染风险；同时，保持恰当的水电解质平衡也对预防深静脉血栓形成至关重要。
二、围术期营养支持的具体实施1. 手术前的营养准备：手术前的病患应获得适当的营养支持，以减少手术后营养不良的风险。
根据患者的具体情况，选择合适的途径进行营养补充。
口服摄入通常是首选，但对于无法口服的患者，可考虑经胃管、肠外营养等方式。
2. 手术中的营养管理：在手术中，患者无法口服，因此根据手术的时间长短和患者具体情况，可以通过静脉输液或肠外营养等方式，维持患者的能量和营养需求。
3. 手术后的营养调理：手术后的围术期是最关键的阶段，患者需要尽早地恢复正常的饮食和活动。
根据手术的性质和患者的具体情况，给予合适的能量和营养摄入，并逐渐过渡到正常的饮食模式。
三、围术期营养支持的注意事项1. 个体化营养方案：针对不同患者的特点和手术的不同类型，制定适合其个体化需求的营养方案。
围手术期营养治疗
围手术期营养支持可降低重度营养不良或术后长期不能进食患 者的术后并发症，对于重度营养不良患者、中度营养不良而需要接 受大手术的患者，尤其是重大、复杂手术后严重应激状态的危重患 者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养治疗。
围手术期营养治增加 体温正常患者，若仅在床边活动，能量供给增加基础代谢的10％左右；
围手术期营养治疗
术前营养治疗
4.治疗合并症 5.术前营养治疗的时间：一般为7～10天，更短时间的营养 支持难以达到预期效果，中度营养不良需接受较大手术患者，即使 因为术前营养支持而推迟手术，依旧会获得益处。 6.术前营养治疗的方法 首选肠内营养
（1）肠内营养：经口营养和管饲营养 （2）肠外营养：不能经肠内营养或供给不足时
对进行室外活动的患者，应增加基础代谢的20％～25％。对发热患者．按 体温每升高1℃增加基础代谢13％计算。
2.蛋白质消耗增加 由于疾病因素，使机体处于应激状态，蛋白质消耗增加，需要量也相 应地增加。 3.维生素与矿物质的丢失和消耗增加。
围手术期营养治疗
3.围手术期机体的代谢特点
二、术后 1.糖代谢 手术创伤应激状态下机体糖代谢特征是血糖升高、糖耐量下降，术后
围手术期营养治疗
术后营养治疗
2.术后营养治疗原则 手术后患者的营养补充要依病情而定，但原则上是通过各
种途径供给高能量、高蛋白、高维生素膳食。
3.术后营养治疗的时机 在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小 时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道 蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行。
二、术后 3.脂肪代谢 体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征，创伤应激时脂
肪分解成为体内主要的能量来源，且不受外源性葡萄糖摄人的抑制。
浅谈围手术期肠外营养治疗的几个问题
・
２７ ・ ０５
趣 罐
浅 谈 围 手 术 期 肠 外 营 养 １ Ｉ 的 几 个 问题 １ １ ７
养支持 的重要性 已有 一定认识 ， 临床 应 用也 已较 为普 遍 ， 但
不规 范 、 欠合 理 的应 用 （ 其 是 Ｐ 仍 是 临床 上 常 见 的 问题 。 尤 Ｎ）
而 需要 营养 支持 。
为此 ， 必要将 围手 术期 Ｐ 有 Ｎ应用 中的一些 问题加 以强调 。
３ 正确、 理运用指南 ， 围手术期 Ｐ 合 将 Ｎ规 范 化 和 个 体 化 有 机 结 合
者接 受 Ｐ Ｎ术后感 染率增加 ， 而有严 重 营养不 良的患者接 受
Ｐ 非感染性并发症 比对照组 明显减 少 ， 并无 感染性并发 Ｎ， 却
症的增加 。 因此 ， 究者认 为只应 对有 严重营养不 良的患者 研
应 用肠 外 营 养 。
Ｃ Ｐ Ｎ关于围手术期 Ｐ 的推 荐意 见 ： １ 围手 术期 有 ＳＥ Ｎ （）
以评分 Ｉ３分作 为存在 营养风 险的标 准。 多元 回归 分析 发 ＞ 现， Ｒ Ｎ Ｓ评分 ／３分的患者 ， 良性 临床 结局与 营养 支持的 ＞ 其 相关性较 高。２ ０ ０２年 以后 发表 的 一个 多 中心 临床研 究 （ 有 ２ ２个中心参加 ） １ 表明 ， Ｒ Ｎ Ｓ在预 测 营养风 险和 患者 对营养 治疗的反 应方面 ， 具有 其他 工具所 不可比拟 的优 势。 因此 ，
注 射 液 治 疗 结 果 。显 示 术 后 ３ ０ ｄ内 两 组 之 间严 重 并 发 症 发
结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识解读PPT课件
3
营养状况与手术并发症
术前营养不良会增加术后感染、吻合口瘘等并发症的风险， 影响手术效果。
营养状况与术后恢复
营养不良会导致术后恢复缓慢，延长住院时间，增加医疗费 用。
营养状况与生存率
营养不良会降低患者的免疫力和抵抗力，增加术后复发和转 移的风险，从而影响患者的生存率。
营养治疗在围手术期的应用
注意并发症的预防和处理
在营养治疗过程中注意并发症的预防 和处理，如胃肠道不适、代谢异常等 ，确保治疗的安全和有效。
04
结直肠癌患者围手术期的营 养状况评估
营养状况评估的方法和标准
人体测量学指标
包括体重、身高、体质指数（ BMI）等，用于评估患者的营养 状况和肥胖程度。
实验室检测指标
如血红蛋白、血清白蛋白、前白 蛋白、转铁蛋白等，反映患者的 蛋白质营养状况和免疫功能。
探索新的营养治疗途径和方法：随着医学科技的 不断发展，探索新的营养治疗途径和方法，如精 准营养治疗、免疫营养治疗等，为患者提供更加 个性化、高效的治疗方案。
开展多中心、大样本的临床研究：通过多中心、 大样本的临床研究，进一步验证营养治疗在结直 肠癌围手术期的效果，提高研究的可信度和推广 价值。
加强国际合作与交流：加强与国际同行在结直肠 癌围手术期营养治疗领域的合作与交流，共同推 动该领域的进步与发展。
围手术期营养治疗的未来展望
精准化营养治疗
随着精准医学的发展，未来结直肠癌围手术期的营养治疗 将更加精准化，根据患者的基因、代谢等个体差异，制定
更加个性化的营养治疗方案。
营养与免疫的深入研究
未来将进一步深入研究营养与免疫的关系，探索更加有效 的免疫营养支持策略，以提高结直肠癌患者的手术效果和
围手术期患者的营养支持
围手术期患者的营养支持一、营养支持的基本知识何谓营养支持？营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。
营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。
所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲膳、管饲膳、要素膳与静脉营养。
其是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官衰竭发生的治疗性措施。
营养支持的目的有哪些？营养支持不能单纯地理解为提供营养素，其目的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或接近正常的代谢，进而维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭，达到促进患者康复的目的。
根据营养支持的目的，营养支持可分为三类：补充营养、支持营养与治疗营养。
补充营养是为那些存在营养不足的患者补充较多的营养，以纠正营养不良；支持营养是为那些原无营养不良，但因急性疾病，消耗大量增加，为维持机体的基础需要与补充额外消耗而给予相应的营养，以支持机体维持代谢的正常进行；治疗营养是通过提供某些营养物质，以达到治疗的目的。
哪些患者需行营养支持?患者是否需要营养支持，必须考虑以下因素：患者营养状况与脏器损害的关系；拟定实施手术的类型及其术后并发症发生的危险性；是否获得适当的补充路径。
如果患者存在严重营养不足,或存在术后并发症的风险，或摄入量低于机体需要量的60%,可在术前提供营养支持，以促进能量和蛋白质储备，减少消耗，增强机体抵抗力。
营养支持有何重要意义？患者在治疗疾病的过程中，患者的营养状况可直接影响疾病的恢复和转归，营养不良可使患者的抵抗力降低，使患者对手术和麻醉的耐受能力下降，从而使疾病并发症的发生率和死亡率增加，同时延长了患者的住院时间，最终导致医疗费用的提高。
因此，对患者进行营养支持对于疾病的转归有着重要的意义，同时可以缩短患者的住院时间，减少患者的住院费用，还能改善患者的生活质量，增强患者治疗疾病的信心。
如何对患者进行营养支持？营养支持是临床治疗过程中的重要部分，其目的是让患者准备抵御手术应激和减少手术风险。
围手术期的营养支持
原
则
每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)
：
循
决定EN还是TPN
序 渐
确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25
进
( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)
确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）
计算胰岛素用量
确定电解质
外科营养-TPN – 临床应用
营养支持计算 （1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄） 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄） 男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg. 2)活动因素（AF） ——卧床：1~1.2 / 镇静，机械通气：0.8~1.0 / 非卧床，不活动：1.2 / 正常
外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH
短肽型肠内营养制剂的特点
有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜
刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。
适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射 性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的 手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。
胃癌围手术期营养治疗中国专家共识(2019完整版)
胃癌围手术期营养治疗中国专家共识（2019完整版）【关键词】胃癌；围手术期；营养治疗世界卫生组织于2018年9月发布的全球癌症统计数据显示［1］，全球每年新增胃癌病例103万例。
中国每年新增胃癌病例41万例［2］。
胃癌病人发生营养不良的原因及机制复杂，与肿瘤本身的特点及抗肿瘤治疗对机体的影响有关［3］。
恶性肿瘤导致进食调节中枢功能障碍，手术、放化疗等抗肿瘤治疗导致的疼痛、恶心呕吐、焦虑抑郁等，引起厌食和早饱，影响营养物质的摄入［4］。
同时，肿瘤病人的营养物质代谢特点不同于非肿瘤病人，碳水化合物代谢异常、蛋白质转化率增加、脂肪分解增加、脂肪储存减少、肌肉及内脏蛋白消耗、瘦体重减少、水电解质平衡紊乱、能量消耗改变等，均会诱发和加重营养不良［5］。
肿瘤细胞产生的炎症因子、促分解代谢因子及肿瘤微环境引起的机体炎症反应和免疫应答也加速了营养不良的进程。
除以上全身性因素外，胃癌病人还可能面临消化道梗阻、胃排空延迟、胃切除及消化道重建导致的消化吸收障碍等局部因素，导致营养摄入进一步减少。
在这些因素的共同作用下，营养不良不断进展，骨骼肌蛋白减少，甚至发展为恶液质。
早期胃癌因肿瘤对机体的全身、局部影响较小，营养不良发生率低。
在进展期胃癌，营养治疗是改善机体营养状况或纠正营养不良，使机体能够承受手术、放化疗等抗肿瘤治疗的基础。
合理的营养治疗是对伴有营养不良的胃癌手术病人实施有效治疗的突破口，了解病人的机体代谢变化特点及营养不良的发生机制，有利于对胃癌围手术期的营养不良进行针对性地预防和治疗。
为指导临床，中国抗癌协会胃癌专业委员会和中华医学会外科学分会胃肠外科学组组织国内部分专家通过检索国内外最新的研究结果，参考国际和国内营养学会发布的相关指南，结合临床实际，制定《胃癌围手术期营养治疗中国专家共识（2019版）》。
本共识以临床问题为导向，涵盖了胃癌围手术期营养治疗相关常见问题。
本共识的制定采用Delphi法进行调研和投票，确定专家共识的内容。
外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)
医学精制
18
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
医学精制
19
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
30-35
>40？
氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3
>0.4？
医学精制
20
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
那么，对于一个70KG的病人来说，他的 生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml
注意：是在没有其他损耗的情况下。
医学精制
5
额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻； 肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼 吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度 ，多补3－5ml/kg·d。
医学精制
15
禁食时机体代谢变化
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌 糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体 内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异 生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因 此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g).
医学精制
16
禁食时机体代谢变化
禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于 氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源 。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮 的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗 将对机体的功能和结构带来影响，出现 体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
医学精制
3
生理需要量
生理需要量：对于标准50kg病人，除外 其他所有因素，一般禁食情况下，每天 生理需要水量为2000－2500ml。 人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。
糖尿病围手术期营养与治疗
抗氧化剂有助于减轻氧化应激反应对身体的损伤， 应适当补充富含抗氧化剂的食物或补充剂。
围手术期饮食调整与控制
01 术前饮食调整
术前应控制高糖、高脂、高盐、高刺激性的食物 摄入，以减轻患者的代谢负担。
02 术后饮食控制
术后应根据患者的恢复情况逐步恢复饮食，以清 淡、易消化、营养丰富的食物为主。
脂肪需求
脂肪是重要的能量来源和 细胞膜构成成分，应选择 富含不饱和脂肪酸的植物 油和坚果。
糖尿病患者围手术期营养补充
01 维生素和矿物质
糖尿病患者容易缺乏维生素和矿物质，应适当补 充富含维生素C、维生素E、锌、镁等的食物。
02 膳食纤维
膳食纤维有助于维持肠道功能和血糖稳定，应适 当增加富含膳食纤维的食物摄入。
总结词
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，以高血糖为主要 特征。根据病因不同，糖尿病可分为1型糖尿病、2型糖 尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊类型糖尿病。
详细描述
糖尿病是由于胰岛素分泌不足或作用缺陷导致的血糖升 高，长期高血糖可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、 心血管等组织器官的慢性进行性病变。
糖尿病的病因与症状
围手术期处理
在围手术期，对患者进行全面的评估和监测，包括术前评 估胰岛素剂量、调整饮食和运动计划，术后监测血糖变化， 及时调整胰岛素剂量等。
注意事项
对于特殊类型的糖尿病患者，如T1DM患者，需要特别关 注其血糖波动情况，避免低血糖和高血糖的发生。
07
结论与展望
研究结论
糖尿病围手术期患者需要 特别关注，合理的营养与 治疗对手术成功和术后恢 复至关重要。
糖尿病围手术期营养 与治疗
目录
• 引言 • 糖尿病基础知识 • 围手术期营养管理 • 糖尿病与手术风险 • 糖尿病围手术期治疗方法 • 案例分析 • 结论与展望
围手术期营养管理专家共识
05
围手术期营养管理案例 分析
案例一：老年患者围手术期营养管理
总结词
老年患者围手术期营养管理需特别关注，因为老年患者 往往存在营养摄入不足、消化吸收能力下降等问题，容 易导致营养不良和并发症。
详细描述
老年患者围手术期营养管理需注意以下几点
术前评估
对老年患者的营养状况进行全面评估，了解其营养需求 和饮食习惯。
反应。
详细描述
器官移植患者围手术期营养 管理需注意以下几点
术前评估
对器官移植患者的营养状况进行全面评估 ，了解其营养需求和饮食习惯。
免疫抑制治疗
根据医生的建议，为患者提供适当的免疫 抑制治疗，以降低排斥反应的风险。
饮食指导
根据评估结果，制定个性化的饮食计划， 提供营养丰富、易于消化的食物。
术后监测
密切监测器官移植患者的营养状况和恢复 情况，及时调整饮食计划。
围手术期营养管理专 家共识
目录
• 围手术期营养管理概述 • 围手术期营养管理核心原则 • 围手术期营养管理实践指南 • 围手术期营养管理研究进展 • 围手术期营养管理案例分析
01
围手术期营养管理概述
定义与目的
定义
围手术期营养管理是指从患者决定接受手术治疗开始，直至术后康复过程中， 为患者提供科学合理的营养支持，以满足患者生理需求，促进术后恢复的综合 管理过程。
详细描述
肿瘤患者围手术期营养管理需注意以下几点
能量供给
根据患者的代谢状态和体重变化，制定个性化的能量供给 方案。
术前评估
对肿瘤患者的营养状况进行全面评估，了解其营养需求和 饮食习惯。
术后监测
密切监测肿瘤患者的营养状况和恢复情况，及时调整饮食 计划。
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围手术期营养治疗围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。
国外文献报道，20%～50%的外科住院患者存在营养不良（各研究中营养不良的标准不同），国内普通外科营养不良的总发生率为11.7%。
围手术期患者营养不良的原因有：原发疾病（药物及社会心理因素等）、术前禁食、手术应激和术后代谢增加。
很多回顾性和前瞻性研究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。
营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟；影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用；影响心肺功能。
与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长40%～70%。
可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分。
本文简要介绍围手术期营养治疗。
围手术期营养治疗的目标包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合；减轻组织氧化应激、精确调节血糖；通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征（MODS）；加速术后的恢复。
营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。
在蒋朱明等对全国15098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33.9%，而所有被调查者中有56.4%接受了营养支持，绝大多数路径是肠外。
提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范。
因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。
一、围手术期营养治疗适应证多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后。
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作组对严重营养不良的定义是（至少满足以下一条）：6个月内体重下降10%～15%；体重指数（BMI）<18 kg/m2；主观全面评估（subjective global assessment，SGA）C级；血清白蛋白<30 g/L（不存在肝肾功能不全）。
如果存在严重营养不良，即使需要延迟手术，也要在术前10～14 d进行营养支持治疗。
肠内途径作为首选，如果不能经口或经肠内途径补充足够的能量，术前7～10 d的肠外营养（parenteral nutrition，PN）也能改善手术预后。
而对于营养良好或轻度营养不良的患者，PN没有益处，甚至会增加并发症。
如果患者在术后7～10 d内不能通过肠内方式获得足够的能量，推荐术后使用PN支持。
对于没有明显营养不良的患者，如果在围手术期预计有7 d不能进食，都可以采用肠内营养（enteral nutrition，EN）。
另外，如果超过10 d经口进食的量不到理想值的60%也可以采用EN。
此外，术前通过EN途径补充富含特殊免疫调节物质的营养剂都能显着改善手术的预后。
二、营养治疗的方式选择营养治疗包括EN和PN，EN包括经口营养支持（oral nutritional supplements，ONS）和管饲（tube feeding，TF），TF的途径包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃/空肠造口管（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/PEJ）、空肠穿刺造口管等。
术前如果有营养支持治疗的指征，则EN作为首选。
EN支持所提供的药理作用和保护黏膜屏障的作用可能大于其营养支持作用。
如果因为疾病的限制（如食管癌、胃癌存在消化道梗阻）或其他EN禁忌证，包括肠梗阻、吸收不良、多发瘘管形成有大量外漏、肠缺血、严重休克伴脏器灌注不足、败血症等，可考虑PN。
术后营养支持治疗的最佳方式是首选EN或肠内为主肠外补充的妥协治疗方式。
对于营养良好或术后1周内能经口摄入足够能量的患者，术后PN未被证明有益。
与全胃肠外营养（TPN）相比，早期EN能减少营养不良的消化道肿瘤患者术后感染的发生率，但不能减少营养状况良好的患者的感染发生率[6]。
头颈部、腹部肿瘤切除术后的患者通常会因为消化道水肿、梗阻、胃排空障碍、麻痹性肠梗阻等原因延迟经口进食开始的时间，导致营养不良。
针对这些患者，可以考虑术中放置空肠造口管或鼻空肠管作为术后EN的通路。
很多研究都显示了二者的优势。
开腹或腔镜下行空肠穿刺造口术都比较安全。
严重颅脑外伤等需要长期TF（>4周）的情况下，可以考虑放置经皮内镜引导下管路（如PEG/PEJ）。
三、术后营养治疗的时机选择ESPEN指南建议在胃肠手术后早期正常进食或EN（<24 h）（A级）。
外科手术后6～8 h 小肠即恢复肠蠕动，并恢复适当的吸收功能，因此，胃肠道切除术后12 h多可耐受EN。
多数行结肠切除术的患者，术后数小时即可经口进食流食。
术后第1、2天早期正常饮食和EN 不会影响结肠或直肠吻合口的愈合。
行腔镜下结肠切除术的患者对术后早期经口进食的耐受性更好。
早期TF是安全的，并不会增加胃肠不耐受和肺炎的风险，但营养液泵入的起始速度应慢（10～20 ml/h），5～7 d内可逐渐升至目标速度。
但上消化道大手术后的进食要慎重，需根据手术类型和患者的耐受性决定是否经口进食。
某些腹部大手术，如食管、胰腺切除术后，过早开始EN，可能引起腹胀，导致肺功能异常[12]。
部分非对照临床研究认为，在肠蠕动恢复差的患者中，进食过早可能会导致小肠缺血。
对胃肠功能受损的患者进行TF要格外注意患者的耐受性。
早期EN能量供应不足的部分通过PN补足。
在住院期间定期评估营养状态，如果必要的话，出院后可继续营养支持。
四、营养治疗配方的制定对肥胖的患者来说每日补充25 kcal/kg体重的热卡有点过量，同样，给十分消瘦的患者每日补充25 kcal/kg体重的热卡并不够，所以最好通过理想体重来计算每日提供的热卡。
通常认为每日补充25 kcal/kg理想体重的热卡能保证代谢需要，在严重应激的条件下，可以增至30 kcal/kg理想体重（B级）。
对恶液质的患者，要密切监测体重和生命体征，以评估对营养支持的反应。
手术和机体遭受的其他伤害性刺激一样，会导致应激激素和炎症因子（如TNF-α、IL-6等）的产生，导致糖原、蛋白质和脂肪的分解，如不适当补充营养，会导致消瘦、免疫功能降低、切口愈合延迟、并发症发生率上升。
提供的蛋白质∶脂肪∶葡萄糖的热量比应为20%∶30%∶50%（C级），但实际在手术和创伤的情况下，蛋白质的需要量远比这个比例要高。
在疾病或应激状态下，机体会分解更多的蛋白质，产生氨基酸，此时免疫系统的活性才会更强。
因此每天蛋白质的供应量应至少为1.5 g/kg理想体重（或每天能量的20%）才能避免机体蛋白质丢失（B级）。
目前还没有证据证明过量补充蛋白质对机体有害。
在给予PN的时候要注意不要使糖和脂肪过量。
能量过量会增加代谢负担和心肺功能负担，并导致脂肪肝。
TPN中加入过多的糖并不能抑制机体糖原的分解，反而会加重高血糖。
对术后不能恢复EN，使用全/部分PN的患者，需要每天补充各种维生素和微量元素（C级）。
而对营养状况良好，术后5 d恢复EN的患者，很少有证据显示需要静脉补充维生素和微量元素（C级）。
另外，除了标准方案外，营养支持应注意个体化。
对于心力衰竭、肾功能衰竭的患者，注意控制总的液体量和钠钾的摄入量。
不推荐给肾功能衰竭患者使用低蛋白配方，因为目前的肾脏替代治疗已经能很好地排除含氮废物。
肝功能衰竭的患者也不强调低蛋白饮食，在摄入正常量蛋白质的时候，很少有患者会发生肝性脑病。
如果限制蛋白量反而会因为尿素循环中的酶的下调而造成恶性循环，正常或大量蛋白/氨基酸饮食反而更能受益。
PN更少会导致脑病，所以每天给1.2～1.5 g/kg理想体重的蛋白都是安全的。
肠道功能障碍或存在瘘管的患者多会伴有多种代谢和电解质紊乱，需要肠外补充多种营养物质，尤其是微量元素、维生素和电解质。
多数患者术中和术后避免给予过多的静脉输液，因其会导致水肿，有引起术后肠梗阻和胃排空障碍的风险，而肠梗阻严重影响EN的使用。
1. 免疫营养（immunonutrition，IN）：在营养配方中加入谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸（核糖核酸，RNA）等免疫调节物质即所谓的IN。
围手术期的IN能显着降低术后并发症的风险，缩短住院时间，减少医疗费用。
一项包括了21个随机对照试验，共2730例患者的荟萃分析显示，IN对死亡率没有影响。
这些免疫调节物会影响细胞免疫功能、急性期蛋白的释放、创伤后炎症瀑布的形成和胰岛素等激素的释放，从而调节术后机体的免疫反应、炎症反应和肠道功能，改善胃肠道肿瘤患者手术的预后，对营养不良和营养良好的患者皆有效。
谷氨酰胺是免疫系统和小肠维持结构和功能的重要底物，近期的研究显示，其可能还作为一种应激信号分子起作用，而不仅仅是一种代谢的原料。
谷氨酰胺能帮助大手术后的患者保持小肠的结构和功能，并能保持T淋巴细胞的应答性。
荟萃分析显示腹部手术后PN中加入谷氨酰胺（20～40 g/d）能改善患者的蛋白质平衡和短期预后。
然而一项对428例营养状态良好的肿瘤患者的多中心研究显示术后静脉用谷氨酰胺不能改善预后。
对术后入住ICU的患者肠内或肠外充分给予谷氨酰胺能减少死亡率、感染风险和器官衰竭发生率。
精氨酸是一种半必需氨基酸，所有组织蛋白质的合成都需要精氨酸作为底物，还参与肌酸的合成。
精氨酸能在氧化氮气增压系统（NOS）的作用下产生NO，而高水平的NO对肿瘤细胞有毒性作用，因而精氨酸具有一定的抗肿瘤作用，能延长肿瘤患者的生存期。
精氨酸还能激活T细胞功能，对术后残余的肿瘤细胞起到杀伤作用，减少复发。
但有研究认为，危重患者（如严重感染和休克等）中使用精氨酸可能导致患者死亡率增加。
还需进一步研究明确精氨酸在危重患者中的适应证。
ESPEN指南建议危重手术患者的PN配方中应加用ω-3脂肪酸（C级）。
目前广泛使用的脂肪乳剂中多富含n-6多不饱和脂肪酸（poly-unsaturated fatty acids，PUFA），但n-6 PUFA 有促炎症作用，研究结果显示，含少量n-6 PUFA的PN制剂的并发症发生率更低。
与n-6 PUFAs 相比，ω-3 PUFAs有一定的抗炎作用。
在经肠外途径使用时，ω-3 PUFAs能减轻内毒素的作用。
多项试验显示，增加ω-3 PUFAs的剂量能减少腹部手术后ICU住院时间和整体住院时间。
足够的RNA对于增殖迅速的细胞很重要，缺乏RNA会导致免疫功能受损。
2. 术前糖负荷与胰岛素抵抗：术后对患者代谢的控制，尤其是血糖的控制很重要。
一项随机试验显示，术后入住ICU的患者，当血糖控制在正常范围时，患病率和死亡率都减半。
然而所有手术后都会发生一定程度的胰岛素抵抗，持续约2～3周，影响血糖的控制。