血管性认知障碍的研究概况及进展

通讯作者：张波，男，E-mail：zhangbo701@ 作者简介：周晓伟，安徽中医药大学在读研究生
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Jan. 2015 Vol.27 No.1 2015 年 1 月第 27 卷第 1 期
杂志 Clinical journal of traditional chinese medicine
分 类
VCI 目前受到一致认可的分类，可分为非痴呆血管 性认知障碍（vascular cognitive impairment no dementia， VCIND）、血管性痴呆以及伴有血管因素的阿尔茨海默 病 即 混 合 性 痴 呆（mixed AD/VD）[7-8] 三 种 类 型。 按 照 病情的严重程度，可分为轻度、中度和重度 VCI 3 种，主 要包括是否达到痴呆的标准及是否伴有局灶性的神经 系统的症状、体征。卒中后痴呆（post-stroke dementia， PSD）在脑血管病中较为常见，部分缺血性卒中患者可 发展为 VD，其可归类为 VD，但又是相对独立的一个概 念，国际上比较公认的是 PSD 这个概念，在 VCI 的范畴 里，它是独立的疾病，而不仅仅是认知损害的一个病因 学方面的描述。但是，有关 PSD 的界定还有一些不确 定的描述，如卒中的部位，卒中后多长时间出现不可逆 转的认知损害可以归为 PSD，即 PSD 和延迟 PSD 的界 定等问题都未达成共识 [9]，须在以后的相关研究中进一 步完善。
小 结
VCI 这个概念提出的意义主要在于尽早发现，尽早 治疗，特别是 VCIND 的提出，早期筛查就显得尤为重 要。虽然目前 VCI 缺乏公认的统一诊断标准，对其病因、 影像学改变及治疗手段等需要做进一步的深入研究，可 确定其危险因素、筛选方法、干预及有效的治疗方案，尽 量延缓或防止其向痴呆的进展，从而减少 VD 或者混合 性痴呆的发生。只有通过对 VCI 不断深入的了解，明确 早期的诊断和预防，才能更有效地减少 VCI 和 VD 的发 病率，改善患者生活质量。
参考文献
[1] Zhang ZX，Zahner GE，Roman GC，et al. Dementia subtypes inChina：prevalence in Beijing，Xian，Shanghai，an62（3）:447-453.
杂志 Clinical journal of traditional chinese medicine
Jan. 2015 Vol.27 No.1 2015 年 1 月第 27 卷第 1 期
文章编号：1672-7134（2015）01-0052 中图分类号：R259 文献标志码：B DOI：10.16448/j.cjtcm.2015.0052
可 能，这 为 我 们 改 善 患 者 的 生 活 质 量 提 供 了 良 好 的 诊 断基础。部分 VCIND 患者伴随着时间推移和病情的进 展，将发展为 VD，不利于认知功能损害的恢复。中医对 VCI 较西医有更早的认识，属祖国医学“呆病”的范畴， 可见于“呆证”、“文痴”、“郁证”、“善忘”等病症中，其病 位在脑，涉及心肾肝脾。
对于认知障碍的治疗，临床上常见的药物有以下几 种：① 胆 碱 酯 酶 抑 制 剂，如 多 奈 哌 齐 等；② 脑 代 谢 改 善 剂，如 奥 拉 西 坦 等；③ 兴 奋 性 氨 基 酸 拮 抗 剂，如 美 金 刚 等；④脑循环改善剂，如尼莫地平等。尼莫地平在轻度 降压的同时，能改善脑循环，对于皮层下缺血所致的认 知功能障碍有一定疗效 。 [20] ⑤非甾体类抗炎药，如阿 司匹林。药物治疗的同时可配合智能训练、针刺治疗及 改变生活方式等手段。李芙英 [21] 认为 VCI 患者在身体 条件允许的情况下应积极的进行康复治疗，对其减轻、 延缓症状具有重要的意义。这其中包括了针灸、药物治 疗、记忆力、注意力、神经心理学疗法及思维训练。认知 障碍的康复训练模式包括下面三个方面：治疗师主导的 面对面训练（是目前应用最广泛的传统康复训练法）、计 算机辅助训练法、远程认知康复。后两种训练模式具有 简便、内容丰富及节约人力财力的特点 [22]。梁花敏等 [23] 用多奈哌齐联合高压氧来干预轻度 VCI 的患者，结果显 示可改善或延缓认知功能的损害。
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杂志 Clinical journal of traditional chinese medicine
Jan. 2015 Vol.27 No.1 2015 年 1 月第 27 卷第 1 期
好，体现了康复治疗中联合治疗的必要。韩颖等 [27] 通 过用电刺激小脑顶核治疗不同程度血管性认知障碍（包 括 VCIND 及 VD），在常规药物治疗基础上，通过观察 MoCa 评分及 P300 潜伏期及波幅，显示该方法可有效的 改善患者的认知功能，且对于 VCIND 患者的疗效更佳。
预防与治疗
VCI 早期诊断的重要意义在于预防，主要体现在以 下 2 个方面：①对于脑血管危险因素的干预：体现在吸 烟、酗酒、高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常等方面的积 极预防和治疗。②对脑血管病的对症处理。急性脑卒 中的处理，包括常规处理、溶栓、抗凝、血管扩张剂、降低 脑水肿和使用钙离子拮抗剂等，脑出血量大者须行外科 手术治疗；脑卒中的二级预防，包括抗血小板聚集等治 疗，相关危险因素的调控，健康宣教；脑血管相关疾病的 积极预防。国外研究发现，在颈动脉内膜切除术中使用 分流术，可能是减少术后认知能力损害的有效手段 。 [19]
危险因素
VCI 的危险因素总体可分为可干预和不可干预两 方面。可干预的危险因素包括：①高血压，作为 VCI 的 危险因素中最重要的一个，其中收缩期高血压是脑卒中 的肯定危险因素 [10]。合理的调控血压具有重要的临床 意义。②糖尿病，它是脑血管病的独立危险因素。③高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症。 有 研 究 发 现，其 作 为 脑 卒 中 的 独 立危险因素，与 VCI 的发生具有相关性 。 [11] ④心脏疾 病。心肌梗死、充血性心功能不全、房颤均是其高危因 素。⑤不合理的生活方式。 吸烟、过量饮酒、高脂饮食、 缺乏体育锻炼等作为脑卒中的危险因素，与卒中引起的 认知障碍有关。⑥心理因素。抑郁与认知功能障碍有 明显的关系，通过对卒中后抑郁患者进行抗抑郁药治疗 后，其抑郁症状及认知损害均得到改善 。 [12] ⑦缺血性 脑卒中。脑梗死患者的 VCI 发病率明显升高 [13]。不可 干预的危险因素包括：①人口学因素。其与年龄、种族、 性别、受教育程度有关。②遗传因素。目前 CADASIL 是引起认知障碍典型的遗传性疾病，是 Notch3 基因的 缺陷所致 。 [14]
血管性认知障碍的研究概况及进展
周晓伟 1，张波 2 1 安徽中医药大学研究生部 安徽合肥 230038 2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031
The general situation and research progress of vascular cognitive impairment ZHOU Xiaowei 1, ZHANG Bo 2
1. Anhui traditional Chinese Medicine Research University Department of Anhui Hefei 230038, China 2. The First Affiliated Hospital of Anhui traditional Chinese Medicine University Anhui Hefei 230031, China
检 查
神经病理性检查对 VCI 诊断具有较高的价值。神 经心理学检测是筛查认知功能下降的有效工具，具有简 便易行、省时省力和易推广的特点。简易精神状态检查 表（mini-mental state examination，MMSE）对于痴呆的 筛查具有较好的特异性和敏感性，但对于早期的认知受 损的筛查有局限性。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）， 增加了执行功能方面的测试，减少了文化程度差异带来 的不确定性，具有较高的可信度。相关研究显示：MoCA 的亚项测试对痴呆前期有较好的识别能力，而 MMSE 则识别能力有限 [17]。结构影像学检查，CT 和 MRI 显示
VCI 患者往往与皮质萎缩和脑萎缩有关，脑室系统不对 称扩大。而 MRI 较 CT 有更大的优势。杨琼等 [18] 认为 彩色多普勒可作为早期诊断 VCI 的有效方法，可对危 险人群进行初步的筛查，尽早的发现并辅助诊断 VCI。 数 字 符 号 转 换 试 验（DSST）是 韦 氏 量 表 中 对 脑 损 伤 最 敏感的子测验，痴呆进展时其评分呈明显下降的趋势。 P300 对于 VCI 的诊断也提供了一定的临床指导。
诊断标准
一直以来，VCI 都没有明确的诊断标准。通常是 先 诊 断 痴 呆，然 后 通 过 相 关 的 缺 血 评 分 来 排 除 AD。 Roekwood 等 [15] 提 出 的 VCI 的 诊 断 标 准 可 靠 性 很 高。 2005 年，美国国立神经疾病与卒中研究院（NINDS）与 加拿大卒中网（CSN）针对 VCI 诊断标准制定了规范 [16]，为 VCI 的临床实践及大规模的研究奠定了基础。其 中，对 VCIND 的较为受认可的诊断标准为：①在语言、 记 忆、视 觉 空 间 技 能、人 格、情 感 和 认 知 方 面 有 一 项 及 以上受损；②记忆减退客观检查证据 >1.5SD；③可伴有 或 不 伴 有 神 经 系 统 局 灶 体 征；④ 尚 未 达 到 痴 呆 的 诊 断 标准 [8]。
中医药及针刺等传统中医疗法对于 VCI 的治疗 也具有一定的疗效。冯炯 [24] 等用六味地黄丸治疗轻 中度血管性认知障碍，通过与尼莫地平组的对照，显示 在改善智能及生活能力方面与尼莫地平组无统计学差 异。苏莉娟等 [25] 用自组的益智灵方治疗轻度血管性认 知障碍，通过与对照组银杏叶片组疗效对比，有效率高 于对照组。吴威等 [26] 用针刺配合认知训练来治疗轻度 VCI，结果显示联合治疗较单独应用针刺治疗的疗效更 佳，对 于 患 者 认 知 功 能 和 日 常 生 活 能 力 的 改 善 效 果 更