最新高血压、糖尿病患者健康管理服务规范-药学医学精品资料
老年人、高血压、糖尿病健康管理服务规范
剂 – 个体化治疗
高血压患者健康管理服务规范
降压药选择
– 医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效， 使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。
– 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患 者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了 解降压效果和不良反应。
其他危险因素和 病史
1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99
血压（mmHg)
2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110
无
1-2个其他危险 因素
≥3个其他危险 因素，或靶器官 损害
临床并发症或合 并糖尿病
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
险因素之一。 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危
险因素。 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较
低，分别低于50%、40%和10%。 ……
我国高血压的负担
• 中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有 关；
• 高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素； • 高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病； • 70%的脑卒中和50%的心梗发作与血压升高有关。 • 全国每年高血压医药费400亿。 • 高血压占慢性病门诊人数的41%，居首位。
心理平衡
目标 每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3–5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒 小于2两；啤酒小于5两；
高血压糖尿病患者健康管理服务规范
地区差异明显： 高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区； 高海拔地区高于低海拔地区； 与经济文化发展水平呈正相关。
二、人群分布
• 高血压患病率与年龄呈正比； • 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； • 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压 水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； • 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动 水平呈负相关； • 高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生 子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有 一定的群体差异。
（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血 压测量和询问,发现高血压患者。
（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等 机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。
2、执行高血压筛查的机构 （1）各级医院；（2）疾病预防控制机构；（3）社区卫 生服务机构 （4）其他医疗机构
3、首诊测量血压制度的建立 （1）医务人员对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压 测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者 病历首页上。 （2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血 压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应进行生活行 为方式干预指导。
腰围测量方法：
肋弓下缘 腹部中线 骼嵴
• 体重指数：目前常用的体重指数（Body Mass Index，简 称BMI），又译为体质指数。是目前国际上常用的衡量人 体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。 • 计算方法：体重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方， 即BMI=体重(kg)/[身高(m)]2。 • 研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量 有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。
高血压糖尿病服务规范
高血压糖尿病服务规范高血压糖尿病服务规范1.服务概述1.1 服务目标本服务旨在提供高质量、全面的高血压糖尿病患者管理和护理服务，以促进患者的健康管理和疾病控制。
1.2 服务范围本服务适用于高血压糖尿病患者，包括已确诊的患者和高风险人群。
2.责任与义务2.1 服务提供者责任①设立专门的高血压糖尿病管理团队，包括医生、护士、营养师等多学科人员，提供全面的医疗和护理服务。
②为患者提供个性化的治疗方案和生活建议，包括饮食调整、药物管理、运动指导等。
③定期进行高血压糖尿病相关知识的培训，提高服务团队的专业水平。
④提供在线或线下的健康咨询和心理支持服务。
2.2 患者责任①遵守医生的治疗和用药建议，按时服药，并定期复诊。
②积极参与生活方式调整，如合理饮食、适量运动等。
③在治疗过程中，定期检测血压和血糖，并记录相关数据。
④遵守服务机构的规章制度，尊重医务人员和其他患者。
3.服务流程3.1 首诊评估①医生对患者进行详细的病史询问和体格检查。
②进行血压和血糖检测，并记录相关数据。
③根据检查结果和患者的个体化情况，制定治疗方案。
3.2 治疗和随访①包括规范用药、饮食指导、运动指导等多方面的治疗措施。
②定期随访和复诊，评估治疗效果，调整治疗方案。
③监测血压和血糖，记录相关数据，并及时通知医生和护士。
④提供心理咨询和心理支持，帮助患者应对生活中的压力和困难。
4.相关附件附件1：高血压糖尿病患者记录表格附件2：高血压糖尿病饮食指导手册附件3：高血压糖尿病运动指导手册5.法律名词及注释5.1 高血压：血压升高，常导致心脏病等心血管疾病。
5.2 糖尿病：由于胰岛素功能障碍所致的一类代谢性疾病，常导致血糖升高。
高血压糖尿病服务规范
高血压糖尿病服务规范1. 引言本文档旨在制定一套完整的高血压和糖尿病患者管理方案，以提供标准化、个性化且全面的医护服务。
该规范适用于所有相关医院及其工作人员，并可根据实际情况进行调整。
2. 概述高血压和糖尿病是常见而严重的慢性代谢性健康问题，在我国具有较高发生率。
为了更好地管理这些患者并预防并发症，我们需要建立一个系统化、科学合理的服务模式。
3. 管理流程a) 初诊与评估：- 医务人员应详细询问患者家族史、过往药物使用史等信息。
- 进行身体检查包括测量血压、BMI指数等。
b) 监测与控制：- 定期监测关键指标如空腹血液中含氧饱和度（SpO2）、心率变异系数(HRV)，记录结果。
- 根据监测数据对治愈效果进行分析，并相应调整治愈计划或药物。
c) 药物治疗：- 根据患者的具体情况，选择合适的药物进行治疗。
- 医务人员应详细说明用药注意事项、剂量和不良反应等信息，并监测其使用效果。
4. 饮食与运动指导a) 提供科学合理的饮食建议，包括控制摄入盐分、脂肪及碳水化合物含量等。
b) 制定个性化运动计划并提供相关锻炼建议。
医护人员需密切关注慢性代谢健康问题对身体活动产生影响。
5. 并发症预防与管理a）针对高血压或/和糖尿病可能引起的并发症（如心脏事件、视网膜损伤），采取相应预防策略；b）在出现任何新临床表现时立即调整诊断方案以便更好地处理突然变化；6. 持续教育培训定期组织医务人员参加有关高血压和糖尿病最新进展知识培训，并将所学内容灵活应用于实际工作中。
7. 附件- 患者信息表格：包括个人基本资料、病史等。
- 监测记录表格：用于记录患者的监测数据，如血压、心率变异系数等。
8. 法律名词及注释a) 高血压（hypertension）: 表示持续性高动脉压试验结果超过正常范围；b) 糖尿病（diabetes mellitus）: 是一种由胰岛素分泌不足或组织对其反应异常引起的代谢紊乱疾病；。
糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估1、对确诊的糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
2、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
3、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
4、了解患者服药情况。
（三）分类干预1、对血糖控制满意（空腹血糖值＜ 70mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
2、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ 70mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。
3、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
（四）健康体检对确诊的糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
三、服务流程（一）信息收集通过门诊、体检、社区调查等多种途径，收集糖尿病患者的基本信息，包括个人基本情况、家族史、患病情况、治疗情况等。
（二）健康评估根据收集到的信息，对患者的健康状况进行评估，包括血糖控制情况、并发症风险、生活方式等。
（三）制定计划根据评估结果，为患者制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、药物治疗、血糖监测等方面的指导。
（四）实施干预按照制定的计划，对患者进行健康管理干预，并定期进行随访和评估，根据患者的情况调整计划。
高血压、糖尿病中医健康管理技术规范
高血压中医健康管理技术规范（试行）第一部分服务要求一、开展高血压中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。
二、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。
三、按照社区有关高血压管理规范对患者进行健康管理。
在高血压慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于1次，有中医内容的随访不少于1次。
四、要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。
五、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。
第二部分高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医内容的，主要内容为：一、运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识；二、对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；三、对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议；四、记录在居民健康档案中。
高血压患者中医健康管理服务流程第三部分高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药内服，能使部分患者血压恢复正常，对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。
（一）阴虚阳亢证主症：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。
次症：面红目赤，胁痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴，失眠梦遗。
舌脉：舌红少苔，脉细数或弦细（二）气血两虚证主症：头晕时作、少气乏力。
次证：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗、心悸失眠舌脉：舌质淡，脉沉细无力（三）痰瘀互结证主症：头重或痛。
次症：头重如裹，胸脘痞闷，胸痛心悸，纳呆恶心，身重困倦，手足麻木。
舌脉：苔腻脉滑（四）肾精不足证主症：心烦不寐、耳鸣腰酸。
高血压糖尿病服务规范
高血压糖尿病服务规范随着人口老龄化的趋势和人们对健康需求的提高，高血压和糖尿病成为越来越普遍的慢性疾病。
为了更好地服务患者，提高医疗质量，本文将探讨高血压糖尿病的服务规范。
一、建立专业团队医疗机构应建立专业的高血压和糖尿病诊疗团队，包括内科医生、护士、营养师和心理咨询师等。
这个团队应具备丰富的临床经验和专业技能，能够为患者提供全面的诊断和治疗。
二、全面评估患者在初次诊断时，医生应对患者进行全面的身体检查和评估，包括血压、血糖、血脂、肾功能等指标。
同时，医生还应了解患者的病史、家族史和生活习惯，以便更好地制定个体化的治疗方案。
三、制定个体化治疗方案根据患者的具体情况，医生应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康复和心理干预等方面。
治疗方案应遵循国家相关指南和专家共识，以确保患者得到最佳的治疗效果。
四、定期随访和监测在治疗过程中，医生应定期对患者进行随访和监测，了解患者的血压和血糖控制情况，以及是否有不良反应的发生。
随访过程中，医生应根据患者的具体情况调整治疗方案，以保证患者得到最佳的治疗效果。
五、加强患者教育医生应向患者提供全面的健康教育，包括高血压和糖尿病的病因、预防措施、治疗方法等。
同时，医生还应指导患者如何正确使用药物、如何调整饮食和运动、如何应对并发症等。
通过加强患者教育，可以提高患者的自我管理能力，减少并发症的发生。
六、注重团队合作在高血压和糖尿病的治疗过程中，医生应与营养师、心理咨询师等团队成员密切合作，共同为患者提供全面的治疗和管理。
营养师可以指导患者调整饮食结构，心理咨询师可以协助患者应对心理压力和焦虑情绪。
通过团队合作，可以提高治疗效果和管理质量。
七、加强医患沟通在诊疗过程中，医生应与患者保持良好的沟通，了解患者的需求和疑虑，及时解答患者的问题。
通过加强医患沟通，可以增强患者的信任感和依从性，提高治疗效果。
八、定期评估疗效医生应定期对患者进行疗效评估，了解患者的血压和血糖控制情况、生活质量、心理健康等方面的情况。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范高血压是一种常见的慢性病，由于生活方式的改变和工作压力的增加，高血压患者数量呈逐年增加的趋势。
为了更好地管理和控制高血压病情，高血压患者健康管理服务的规范非常重要。
以下是一些相关的规范措施，以确保高血压患者接受到全面、科学、有效的管理：1.落实医生责任。
医生是高血压患者健康管理的核心，应当对患者进行全面的评估和诊断，并给予具体的治疗建议和用药指导。
医生要及时跟踪患者的病情变化，并针对不同情况进行调整和改进治疗方案。
2.提供健康教育。
医生应向患者提供相关的健康教育，包括高血压疾病知识、生活方式的调整、药物的正确使用等。
教育内容应简明扼要、易于理解，并要求患者参与其中，提高他们主动管理自己疾病的能力。
3.制定个性化的管理方案。
每个高血压患者的情况都不同，因此管理方案必须根据个体的具体情况制定。
根据患者的病情严重程度、并发症风险等，调整治疗目标和药物选择，并定期评估和调整治疗方案。
4.建立健康档案。
对高血压患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、体检结果、用药情况等。
健康档案应保存完整、可追溯，方便医生对患者的管理和治疗进行全面评估。
5.规范用药管理。
用药是控制高血压的重要手段之一，但不恰当的用药可能会增加药物副作用和并发症的风险。
医生应根据患者的具体情况选择合适的药物，并注意药物的剂量、用法和用药时间等。
同时，要加强对不良反应和药物相互作用的监测和管理。
6.定期随访。
高血压患者需要定期复诊和随访，以确保治疗效果的持续和稳定。
医生应定期检查患者的血压、生化指标等，并根据需要做进一步的检查。
同时，要听取患者的意见和建议，关心他们的生活状态和心理健康。
7.强化生活方式管理。
生活方式的改变对高血压的治疗和控制具有重要意义。
医生应向患者提供科学的饮食指导、适量的运动建议等，并帮助患者建立良好的生活习惯，如限制盐摄入、戒烟限酒等。
8.加强家庭支持和社区管理。
高血压患者健康管理不仅仅是医院的责任，还需要家庭和社区的支持和合作。
慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范
慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范随着现代社会生活方式的改变，慢性病患者人数不断增加。
其中，高血压和糖尿病是两种常见且严重的慢性疾病。
为了更好地管理和控制这些慢性疾病，提供规范的健康管理服务非常重要。
本文将重点介绍慢性病患者，尤其是高血压和糖尿病患者的健康管理服务规范。
一、健康管理服务目标：1．控制慢性病的发展和进展。
2．减少并随诊患者的生活负担。
3．提高患者生活质量和延长寿命。
4．提高患者对慢性病的自我管理能力。
5．降低医疗机构的负担。
二、健康管理服务内容：1．定期随访和评估患者的病情。
这包括对患者的体征、症状、生活质量进行综合评估，并与患者交流和沟通，了解其病情和治疗效果。
2．提供个性化的治疗方案。
根据患者的病情、年龄、性别、生活方式等因素，制定适合患者的治疗方案。
例如，调整用药方案、定期检查血压和血糖、提供饮食和运动指导等。
3．对患者进行健康教育和指导。
向患者提供相关的健康知识，使其了解病情和治疗的重要性。
提供饮食、运动、心理、用药等方面的指导，帮助患者建立健康的生活方式。
4．建立患者的健康档案和管理计划。
对每位患者建立详细的健康档案，包括个人信息、病史、体检结果、用药情况等。
制定个性化的健康管理计划，设置目标和措施，并进行记录和评估。
5．建立患者与医生的良好沟通和合作关系。
患者应与医生建立良好的沟通和合作关系，共同制定治疗计划，并按时参加随访和检查。
三、健康管理服务的负责人和团队：四、健康管理服务的实施流程：1．初诊：患者就诊时，进行详细的病史询问、体格检查、辅助检查等，收集相关信息。
2．建立健康档案和评估：将患者的个人信息、病史、体检结果等内容进行整理和归档，并进行综合评估。
3．制定治疗计划：针对患者的病情和评估结果，制定个性化的治疗计划，包括用药、饮食、运动、心理等方面的内容。
4．健康教育和指导：向患者提供相关的健康知识和指导，包括疾病知识、药物知识、饮食指导、运动指导等。
5．定期随访和评估：每隔一定时间，对患者进行随访和评估，了解病情和治疗效果，并调整治疗计划。
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
01
高血压和糖尿病患者的病情得到 有效控制后，可以减少身体不适 症状，提高生活质量。
02
健康管理服务可以提供心理咨询 和心理疏导，帮助患者缓解焦虑 、抑郁等情绪问题，提高心理健 康水平。
预防并发症
高血压和糖尿病并发症严重威胁患者 的生命健康。通过健康管理服务，可 以及早发现并干预并发症的发生，降 低并发症的发病率和死亡率。
高血压和糖尿病的症状
高血压症状
高血压的症状因人而异，早期可能无症状或症状不明显，如 头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等。随着病情的发展， 可能出现心绞痛、心肌梗死、脑卒中等严重并发症症状。
糖尿病症状
糖尿病的症状包括多饮、多尿、多食和消瘦。这些症状是由 于体内胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍导致的血糖升高， 进而引发口渴、尿多等症状。随着病情的发展，还可能出现 视力模糊、皮肤瘙痒等症状。
05
高血压和糖尿病健康管理服务规范案例分 享
成功案例一：长期坚持健康管理的效果
总结词
长期坚持健康管理对于高血压和糖尿病患者具有显著效果，能够显著控制病情，减少并发症，提高生 活质量。
详细描述
长期坚持健康管理的高血压和糖尿病患者，通过定期监测、科学饮食、规律运动等措施，有效控制了 病情的发展。他们定期接受医生的指导和治疗，及时调整治疗方案，减少了并发症的发生。同时，他 们的生活质量也得到了显著提高，能够更好地享受家庭和社交生活。
02
高血压和糖尿病健康管理的重要性
控制病情发展
高血压和糖尿病是慢性疾病，需要长期控制和管理。通过健康管理服务，可以定 期监测患者的血压和血糖水平，及时发现异常情况，采取有效的干预措施，控制 病情的发展。
健康管理服务还可以提供个性化的饮食和运动建议，帮助患者调整生活习惯，降 低疾病风险。
高血压糖尿病患者健康管理服务规范
自我管理技能培训
教会患者如何自我监测、记录 病情、应对紧急情况等技能。
药物治疗与非药物治疗方案
药物治疗方案
根据患者的具体情况， 制定个体化的药物治疗
方案。
非药物治疗方案
推荐患者采用非药物疗 法，如中医调理、物理
治疗等。
药物调整
根据患者的病情变化和 治疗效果，适时调整药
物治疗方案。
药物副作用监测
密切监测患者的药物副 作用情况，及时采取应
人员要求
服务机构应配备专业的高血压糖尿病医生和护士，以及经过 培训的健康管理师，确保服务质量和专业性。
服务质量与安全保障
服务流程
服务机构应建立完善的高血压糖尿病健 康管理服务流程，包括患者信息收集、 评估、干预和随访等环节，确保服务的 有序性和高效性。
VS
患者安全保障
服务机构应采取必要的措施，确保患者在 使用高血压糖尿病健康管理服务过程中的 安全，防止医疗事故和不良事件的发生。
对措施。
长期跟踪与随访
定期随访
定期对患者进行随访，了解病情控制情况和 生活方式调整情况。
评估治疗效果
根据随访结果，评估治疗效果，以及非药物 治疗和生活方式调整的效果。
病情监测
在随访过程中，监测患者的血压和血糖水平， 以及并发症的发生情况。
调整管理计划
根据随访结果，及时调整管理计划，以更好 地控制病情。
调整管理计划
总结词
根据患者情况变化调整管理方案
详细描述
根据患者的血压、血糖等指标的变化情况，及时调整管理计划，以适应患者的病情变化。同时，根据 患者的反馈和意见，不断完善管理计划，提高管理效果。
04
高血压糖尿病健康管理服 务规范要求
高血压、糖尿病中医健康管理技术规范
高血压中医健康管理技术规范（试行）第一部分服务要求一、开展高血压中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。
二、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。
三、按照社区有关高血压管理规范对患者进行健康管理。
在高血压慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于1次，有中医内容的随访不少于1次。
四、要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。
五、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。
第二部分高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医内容的，主要内容为：一、运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识；二、对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；三、对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议；四、记录在居民健康档案中。
高血压患者中医健康管理服务流程第三部分 高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药内服，能使部分患者血压恢复正常，对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。
一、高血压常见辨证分型（一）阴虚阳亢证主症：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。
次症：面红目赤，胁痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴，失眠梦遗。
舌脉：舌红少苔，脉细数或弦细（二）气血两虚证35岁及以上高血压患者进行中医四诊合参辨识高血压证型并个体化指导，2周后随访 血压控制良好者 血压控制不稳定者 规范治疗配合中医健康指导或中医辨证分型 随访、评估。
根据辨证分型进行饮食、常用保健方法指导及宣教四季养生概要根据辨证分型进行饮食、常用保健方法指导 四季养生概要、需要转诊情况主症：头晕时作、少气乏力。
高血压患者健康管理服务规范与药物治疗
随访异常
3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不 良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并 发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育 ，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一 次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务 人员的生活方式指导。
高血压患者健康管理服务规范和药 物治疗
血压测量时注意事项
测血压前，核准血压计水银柱是否在零点，有 无漏气现象等。
在测压前，被测者应安静休息10分钟以上，并 精神放松，不吸烟，不饮酒、茶、咖啡等饮料 。
初诊测量血压时，应测量双侧上肢血压，中间 应相隔2分钟以上，取2次读数的平均值记录。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包 括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒 、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
高血压患者健康管理mHg且舒张压 <90mmHg，无其他异常。患者病情稳定，血 压控制满意，无药物不良反应，原有并发症控 制平稳，没有新的并发症出现。
筛查
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预 约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高 血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随 访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血 压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转 诊。
汞柱式血压计在读数时必须以水银柱液面的顶 端最接近的上访刻度为准，如水银面在两个刻 度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。
高血压患者在血压超过180mmHg时，也应测 量双侧血压。 高血压患者健康管理服务规范和药
最新慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范.pdf
量。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并
在原因一栏写明转诊原因。
10. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
5
2 型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年
健康档案管理服务规范的健康体检表。 2．体征：体质指数 =体重（ kg）/ 身高的平方（ m2），体重和体质指数斜线前填写目前情
况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 如果是超重或是肥胖的高血压患者， 要求每
次随访时测量体重并指导患者控制体重； 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如
有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
／
／
／
／
活
运动
方
式 摄盐情况（咸
指 淡）
导
心理调整
次 / 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次
轻 / 中 / 重 ／轻 / 中 / 重
1 良好 2 一般 3 差 □
次 / 周 分钟 / 次 次 / 周 分钟 / 次
轻 / 中/ 重 ／轻 / 中/ 重
1 良好 2 一般 3 差 □
次/ 周 分钟 / 次 次 / 周 分钟 / 次
项辅助检查结果 ·测 量体重、心率，计算
BMI
·评 估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄情况等
·评 估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病患者健康管理服务规范一、健康教育1. 提供糖尿病相关知识，包括病因、发病机制、症状和并发症等方面的内容。
2. 指导患者正确的饮食、运动和生活习惯，以控制血糖水平和降低并发症的风险。
3. 鼓励患者参与糖尿病患者交流与支持群体，增加对病情的认知和治疗的依从性。
二、个体化治疗方案1. 根据患者的病情、年龄、生活习惯和经济情况，制定个体化的治疗方案。
2. 包括药物治疗、饮食控制、运动和血糖监测等方面的内容。
3. 定期复查和调整治疗方案，以达到血糖控制的目标。
三、规范的随访服务1. 每个糖尿病患者都应有规范的随访服务，包括定期的面诊和电话随访。
2. 面诊随访应包括血糖监测结果的评估、药物治疗的调整和并发症检查等内容。
3. 电话随访应关注患者的病情变化和治疗依从性，解答患者的疑问，提供必要的指导。
四、血糖管理1. 提供血糖监测设备和教育培训，指导患者正确使用血糖监测仪器。
2. 根据患者的血糖监测结果，调整药物治疗方案和饮食控制。
3. 定期评估患者的长期血糖控制情况，以调整治疗目标和方案。
五、并发症的预防和筛查1. 提供并发症的预防知识和个体化的预防方案。
2. 定期进行心脑血管、肾脏、眼睛和神经系统等方面的检查，以及必要的筛查。
六、心理支持1. 糖尿病是一种慢性病，需要长期的治疗和管理，易导致患者产生心理压力和焦虑。
2. 提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者应对病情和生活的变化。
3. 建立患者交流和互助群体，提供心理支持和共同分享的平台。
七、信息安全和隐私保护1. 为患者建立个人健康档案，妥善保管个人信息和隐私。
2. 严格遵守信息保密的相关法律和规定，保护患者的个人隐私和权益。
八、团队合作1. 糖尿病患者的健康管理应由多学科团队合作完成，包括内分泌科医生、营养师、健康教育师和心理咨询师等。
2. 多学科团队应密切配合，共同制定管理方案和提供个性化的健康管理服务。
总结：以上提到的糖尿病患者健康管理服务规范是为了保障糖尿病患者能够获得有效的管理和治疗。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmH g和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
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3、高血压对身体有哪些危害？
患了高血压也许没什么症状，但高血压是“无 声的杀手”，每时每刻都在损害着患者的健康。如
果血压没有得到很好的控制，损伤到大脑，会引起
脑卒中（中风）偏瘫，造成半身不遂、痴呆等；损 伤到心脏，会引起心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等； 损伤到眼睛、可引起眼底视网膜病变甚至可能导致 失明；损伤到肾，可引起肾功能不全。
单纯收缩期高血压
≥140
和
＜90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩 期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
2、人为什么会得高血压？
• •
高血压分为原发性高血压（95%）和继发性 高血压两种，纳入健康管理的是原发性高血压患 者。 引起高血压的原因有很多，有一些是患者自 己不能控制的，比如年龄的增长和遗传因素（父 母有高血压遗传给子女）；但大部分原因和患者 本人生活方式有关，通过努力是可以改变的，比 如超重或肥胖、食盐偏多、缺乏体力活动、大量 吸烟、大量饮酒、长期的精神紧张或不良情绪等。
高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。
健康体检
居民健康检查时检出高血压患者。
居民健康建档
在建立居民健康档案中发现的高血压患者。
收集社区内已确诊患者信息
利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。
（二）高危人群的识别与干预
1.高危人群的识别标准
具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群 ：
79500人，目前我县已管理34594人，管理
率为44%。
• 糖尿病患病率为2.5%，糖尿病患病人数约
13200多人，目前我县已管理3718人,管理
率为28%。
慢病对我国社会经济的影响
• 慢性病的病程缓慢，疾病发展可以导致人体重要器官的
损害，甚至丧失劳动能力，严重的可致生活质量低下。
慢性病主要发生在35岁以上人群，该年龄段人群工作和 家庭负担重，患病后对工作和家庭影响很大，同时随着
收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～ 89mmHg之间； 超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm， 女性≥80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次） ； 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。
• 2004年卫生部发布的“中国居民营养与
健康现状”中，我国高血压患病率为 15%，估计全国高血压患病人数约2亿。 糖尿病患病率为2.5%，估计全国糖尿病 患病人数约2 000多万。每年新发脑卒中 200万人，冠心病75万人，并且仍呈上升
趋势。
• 我县总人口53万。 • 高血压患病率为15%，高血压患病人数约
√ √
来源：WHO慢病相关危险因素阶梯式监测方法
二、高血压患者的健康管理
1、什么是高血压？
2、人为什么会得高血压？
3、高血压对身体有哪些危害？ 4、高血压管理内容
1、什么是高血压？
到医疗卫生机构测量血压时，非同日3 次测量结果：高压（收缩压）大于或等于 140mmHg，或者低压（舒张压）大于或等于 90mmHg，就可以诊断为高血压。如果高血压 患者在服用降压药物期间，虽然测得的血压 值不高，仍属于高血压，因为这是在药物控 制下的血压，一旦停了降压药，血压仍会升 高。
高血压分级： 表1
类别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度)
血压水平的定义和分类( mmHg )
收缩压 ＜120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 和 或 或 或 或 或 舒张压 ＜80 80～89 ≥90 90～99 l00～109 ≥110
医疗费用的上涨，慢性病高额治疗费用的增加直接拉动
了我国卫生总费用的迅速攀升，其上升速度已经超过居 民收入的增长。因此慢性病的预防已经成为全社会问题。
疾病负担不堪重负
疾病负担
生活质量恶化
经济负担 经济负担
生命年的损失Байду номын сангаас
直接经济负担
包括提供服务的费用（医药费、 住院费和预防经费）和接受服务 的费用（患者及陪护人员的差旅 费、伙食费、营养食品费等
基本公共卫生服务
高血压、糖尿病的健康管理
公共卫生科 李 超 2012年6月
一、慢性病的流行现状 二、高血压患者的健康管理 三、2型糖尿病患者的健康管理
一、慢性病的流行现状
• 我国慢性病发病呈上升趋势，卫生部统计
中心发布的2000年、2003年“城市和农村 居民主要疾病死亡率及构成”资料表明， 慢性病已经成为我国居民的主要死亡原因。 慢性病占城市居民全因死亡的80.3%86.3%;占农村居民全因死亡的75.8%78.6%。以恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病 和呼吸系统疾病占首位。
•
主要慢病的共同危险因素
危险因素 心血管病+ 糖尿病 吸烟 营养/膳食 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
+ + 慢性阻塞性肺病和哮喘
疾
病 癌症 √ √ √ √ √ 呼吸道疾病 ++ √ √ √ √ √
体力活动不足 √ 饮酒 肥胖 血压升高 血糖 血脂
+冠心病,脑卒中,高血压
√ √ √ √ √
间接经济负担
包括因病损失的工作时间、因病而 降低工作能力引起的经济损失，因 病而引起的过早死亡损失的工作时 间；陪护人员、亲友损失的工作时 间。
• 慢性病的防治现状
• 干预措施 • 对高血压和糖尿病患者定期随访、指导和管理，
提高患者的治疗率和疾病控制率。 在全人群中实施各种形式的健康教育和健康促进 活动，其中以定期入户发放保健知识宣传材料和 随访时进行面对面宣传教育的形式为主，督促人 们改变不健康行为和生活方式。
4、高血压管理内容
• 高血压的早期发现及途径 • 高危人群的识别与干预 • 患者的随访管理 • 患者全面健康检查
（一）高血压的早期发现及途径
机会性筛查
就医中通过血压测量发现或确诊的高血压患者；
社区血压测量点检出的高血压患者。
重点人群筛查
各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。
BMI指数（身体质量指数，简称体质指数又称体重指数，英 文为Body Mass Index，简称BMI），是用体重公斤数除 以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体 胖瘦程度以及是否健康的一个标准。