新生入学结核病筛查表
中国学校结核病防控新生入学体检告知书、结核病健康体检一览表、汇总表、县(区)级学校结核病健康体检汇总
2. IGRA 的结果填入备注。
3. 胸部 X 光片结果填写编号：1-未见异常，2-疑似活动性结核，3-非活动性结核或其他异，
4-未查。
53
附件 3 学校结核病健康体检汇总表
年
市
区县
学校结核病健康体检汇总表（参考）
□新生筛查
（□托幼机构、□小学、□非寄宿制初中、□寄宿制初中、□高中/中专、普通高等学校）
□中高考体检
教职员工体检
□其他学生体检（请注明：
）
筛查方式：
根据学校类型和入学新生的年级，在下列 5 项中选择 1 项，在编号上打钩。
（1）询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，有肺结核密切接触史和肺结核
可疑症状者开展 TST /IGRA 检测，TST 检测强阳性/IGRA 阳性者进行胸部 X 光 片检查。
学体检项目进行增减）
结核菌素皮肤试验需在左前臂屈侧做皮内注射，皮试后在原地休息 15~30
分钟，无不适可离开。注射部位应避免手抓和接触污物，以免感染；不能涂抹任
何药物和花露水、风油精、肥皂等，以免影响结果判断。结核菌素皮肤试验注射
后一般无不良反应，曾患过结核病或过敏体质者局部可能出现水泡、浸润或溃疡，
素释放试验替代。
做肝功能检查者需空腹。（有其他需提示事项自行添加）
本人及家长已阅读以上信息，对内容完全知晓和充分理解。
学生本人签名：
时间：
年月日
学生家长签名：
时间：Leabharlann 年月日52附件 2 学校结核病健康体检一览表
区县
学校 年级 班级结核病健康体检一览表（参考）
新生筛查
（□托幼机构、□小学、□非寄宿制初中、□寄宿制初中、□高中/中专、普通高等学校）
学校新生入学体检结核病检查一览表-定-5.12
班级
名
称：
问 肺结核患 肺结核可疑症状（有/无）
PPD 检查
IGRA 检测
顺序 号
姓名 性别
年 龄
诊 者的密切 咳嗽、咳痰 日 接触史 期 （有/无） ≥2 周 <2 周
咯血 或血
痰
其他
注射 日期
横径×纵 径（mm）
双圈、水疱、 坏死或淋巴管 炎（有/无）
采血日期
结果
1
2
3
4
5
6
…
胸部影像学检查 检查日期 结果
填写说明： 1、填写“横径×纵径”栏时，将测量获得的横径和纵径分别填在“×”号的前面和后面；未进行PPD检查者，在该栏填写“未查” 2、IGRAs 结果：1）阳性 2）阴性 3）无结果 4）未查 动性肺结核或其他异常 4）未查
新生体检肺结核可疑症状筛查表
回执
我知晓《结核病筛查告知书》内容，同意（姓名）按国家卫生标准要求接受结核病筛查。
监护人签名：
年月日
新生体检肺结核可疑症状筛查表
1.基本情况
1.1年级和班级：年级班
1.2姓名：
1.3身份证号：
1.4性别：（1）男□ （2）女□
1.5出生日期：年月日（年龄周岁）
2.既往结核病史和接触史
2.1既往结核病史（含肺外结核）：
（1）有□（年份____）（2）无□
2.2家庭成员或经常接触的亲戚朋友中、原同班师生或同宿舍学生有无结核病患者：
（1）有□ （请备注情况）（2）无□
3.肺结核可疑症状是否有下列症状：
主要症状（有其中一项即为肺结核可疑症状者）
3.1连续咳嗽或咳痰时间超过2周（1）有□（2）无□
3.2咯血或血痰（1）有□（2）无□
其他常见症状：
3.3胸痛、胸闷及气短（1）有□（2）无□
3.4反复低热（1）有□（2）无□
3.5盗汗（1）有□（2）无□
3.6消瘦或体重下降（1）有□（2）无□
3.7乏力、食欲减退（1）有□（2）无□
3.8其他
监护人签字：
学生签字：
年月日。
新生肺结核筛查知情同意告知书
1、请如实填写一下信息（必须填）
1.咳嗽、咳痰持续2周以上
是
否
2.反复咳出的痰中带血
是
否
3.反பைடு நூலகம்发热持续2周以上
是
否
4.夜间经常出汗
是
否
5.无法解释的体重明显下降
是
否
6.经常容易疲劳或呼吸短促
是
否
7.同住的家人中2年内
是
否
8.不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有结核病人
是
否
2、如上述信息都选“否”，筛查结束，如有任意一条为“是”，请家长带孩子到指定医院作进一步筛查。
3、已阅读告知书，同意筛查
学校名称——学生姓名——家长签字——
性别——班级——日期——
年 学校结核病筛查登记表
发现活动性肺结核患者人数
备注
无症状人数ຫໍສະໝຸດ 有症状人数PPD试验人数阳性人数
一般阳性人数
中度阳性人数
强阳性人数
结核分枝菌感染人数
胸片检查人数
胸片异常人数
姓名
年龄
性别
与肺结核患者密切接触史
症状筛查
PPD筛查
胸片筛查
痰涂片
诊断
联系电话
备注（若有症状请填写具体症状）
日期
症状
报告日期
阴性
阳性（mm)
日期
结果
报告日期
结果
有
无
有
无
一般
中度
强
正常
异常
涂阳
涂阴
年学校结核病筛查登记表
附件6
年新生入学体检结核病筛查汇总表
学校名称
是否寄宿
新生人数
症状筛查情况
PPD试验开展情况
七里河学校结核病筛查表
谭佳欣
女
10
无
46
刘志伟
男
45
无
47
邢祝华
女
45
无
48
左志香
女
46
无
49
刘彩云
女
45
无
50
卢素凤
女
46
无
51
韩 权
女
46
无
七里河学校班级学生结核病筛查表
基本信息
症状调查
筛查结果与处置
序号
姓名
性别
年龄
结核症状及持续时间
既往结核病史
卡痕
PPD结果
胸片结果
预防性服药
涂片结果
培养结果
诊断结果及处理意见
1
谭继旺
男
7
无
2
谭继成
男
7
无
3
丁煜
男
7
无
4
牛烨
女
7
无
5
周树媛
女
7
无
6
谭欣旺
男
7
无
7
武晓琦
女
7
无
8
谭文博
男
7
无
9
谭云龙
男
7
无
10
叶欣悦
无
38
王永晟
男
10
无
七里河学校班级学生结核病筛查表
基本信息
症状调查
筛查结果与处置
序号
姓名
性别
年龄
结核症状及持续时间
既往结核病史
卡痕
PPD结果
胸片结果
预防性服药
涂片结果
培养结果
学校结核病健康体检汇总表
TSTΒιβλιοθήκη 阳性人数TST检测强阳性人数
合
计
填写说明：
1.该表由体检机构或学校卫生防病机构/人员根据附件2汇总填写。
2.IGRA检测人数和阳性人数填入备注。
学校结核病健康体检汇总表
□新生筛查
（□托幼机构、□小学、□非寄宿制初中、□寄宿制初中、□高中/中专、普通高等学校）
□中高考体检
□教职员工体检
□其他学生体检（请注明：）
填表人：
班级名称
应筛查人数
实际筛查人数
与肺结核患者密切接触的人
数
有肺结核可疑症状者数
胸片
TST
肺结核/疑似肺结核患者数
备注
检查人数
胸片异常人数
2018年新生入学体检结核病筛查结果登记表_共1页
表 1： 2018年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）：
年级（班级）：
学校类别： 班级总人数： 参加体检人数： 体检进行结核病筛查人数：
确诊结核病人数： 筛查异常到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数： 体检机构：
体检资质许可部门: 询问结果
检查结果 姓名
筛查结果
肺结核密切接触史 肺结核可疑症状 结核菌素皮肤试验胸部 X 光片检查
填表说明：
1、本表由各学校分班级填写，留存备查
2、学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）；大学等
3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径mm：（横径×纵径）。
学校结核病防控工作检查表(1)
学校结核病防控工作检查表（抽查1所大学或高中）一、学校基本情况1、学校名称学校类型2、全校学生总数住校生数教职工总数二、制度建设1、是否成立结核病防控领导小组和分工？①是②否2、是否建立结核病防控的有关工作制度和突发结核病疫情应急预案？①是②否3、是否明确疫情责任报告人？①是②否三、校医配备1、校医配备：（1）配备人；（2）未配备2、校医是否有资质？①是②否；是否为专职？①是②否3、校医务室是否建立门诊日志？①是②否四、新生入学体检1、本年度新生入学数，参加体检数，体检进行结核病筛查人数。
（查阅省卫计委、省教育厅卫疾控秘[2017]411号文学校留存的附表1、表2）2、体检结核病筛查方法：（具体方法：a.询问肺结核密切接触史 b.询问肺结核可疑症状 c.结核菌素试验 d.胸透e.胸片 f.其他：）；3、新生入学体检结核病筛查是否规范？①是②否；通过筛查发现结核病人数：人。
五、日常防控措施1、是否常规有对教职工和学生开展结核病健康教育：2、学校因病缺勤登记和病因追踪工作开展情况？工作开展质量：3、学校晨午检工作开展情况？工作开展质量：4、教室、寝室等场所卫生状况、日常开窗通风情况：制度执行落实情况：5、学校教职员工每年是否定期进行包括结核病检查在内的健康体检：（1）是，具体检查方式方法（2）否六、结核病例发生后疫情控制措施落实情况1、本年度学校发现结核病后，是否在疾控机构的指导下组织学生进行密切接触者筛查？（1）是（发现结核病数人，密切接触者筛查次数次，筛查人数人，通过筛查发现病人数：人）；（2）否；（3）未发生学生结核病2、是否规范开展学生病例筛查？①是②否3、预防性服药措施落实情况：需要预防性服药人数，实际落实预防性服药人数。
4、本年度学校是否有学生因患结核病休学和复学？（1）有（因结核病休学人，复学人）；（2）无5、近3年来学校是否有聚集性结核病疫情的发生？（1）有（发生起数起，最多一起聚集性疫情有多少学生患病人）；（2）无。
新生入学肺结核筛查登记表
新生入学肺结核筛查登记表
一、请如实填写以下信息
1.咳嗽、咳痰持续2周以上
①是
②否
2.反复咳嗽痰中带血
①是
②否
3.反复发热持续2周以上
①是
②否
4.夜间经常出汗
①是
②否
5.无法解释的体重明显下降
①是
②否
6.经常容易疲劳或呼吸短促
①是
②否
7.同住的家人中2年内是否有肺结核病人
①是
②否
8.不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人
①是
②否
二、如上述信息都选“否”，筛查结束，如有任意一条选择为“是”，请到筛查机构进行结核菌素皮肤试验筛查。
学校பைடு நூலகம்学生姓名：性别：
家长签字：日期：
2018年新生入学体检结核病筛查结果登记表
年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）： 年级（学院、专业、班级）： 体检进行结核病筛查人数： 筛查 结果 学校类别： 班级总人数： 参加体检人数： .筛查异常到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数：
询问结果 肺结核密切接触史 肺结核可疑症状
填表说明： 1、本表由各学校分班级填写，留存备查 2、学校类别：分幼小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）等 3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径mm：（横径×纵径）
结果登记表
类别： ： 参加体检人数： 机构接受进一步检查人数：
）等Biblioteka
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咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血盗汗
无法解释的体重明显
下降淋巴结肿大筛查情况填写人签名异常结果处理情况班级是否住
校筛查日期是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章） 学校地址 联系人姓名 联系人电话
学生基本信息筛查方式及结果
症状筛查
填表说明：填表说明：1、本表由各学校填写，症状筛查栏填写“有”或“无”；2、结核菌素皮试试验结果栏、胸片筛查结果栏填写具体的检查结果；3、各学校按照《工作规范》对不同年级新生开展相应筛查项目，填写相应项目，并且初中新生必须写明是否住校；4、对有可疑症状或有接触史的学生应进行结核菌素皮试试验，结果应填入“结核菌素皮试试验结果”栏；对结核菌素皮试试验结果异常学生进行胸片检查，结果填写入“胸片筛查结果”栏，对胸片筛查结果异常的学生及时转诊到结核病防治定点医院进行确诊，转诊情况及转诊时间填写入“异常结果处理情况”栏。
序号
姓名性别年龄
咳嗽、咳痰两周及
以上痰中
带血
盗汗
无法解
释的体
重明显
下降
淋巴
结肿
大
筛查情况填
写人签名
异常结果处
理情况
班级是否住
校
筛查日期
是否接
触过结
核病患
者
结核菌
素皮试
实验结
果
胸片筛
查结果新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果
症状筛查
序号
姓名性别年龄
咳嗽、咳痰两周及
以上痰中
带血
盗汗
无法解
释的体
重明显
下降
淋巴
结肿
大
筛查情况填
写人签名
异常结果处
理情况
班级是否住
校
筛查日期
是否接
触过结
核病患
者
结核菌
素皮试
实验结
果
胸片筛
查结果新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果
症状筛查
序号
姓名性别年龄
咳嗽、咳痰两周及
以上痰中
带血
盗汗
无法解
释的体
重明显
下降
淋巴
结肿
大
筛查情况填
写人签名
异常结果处
理情况
班级是否住
校
筛查日期
是否接
触过结
核病患
者
结核菌
素皮试
实验结
果
胸片筛
查结果新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果
症状筛查
序号
姓名性别年龄
咳嗽、咳痰两周及
以上痰中
带血
盗汗
无法解
释的体
重明显
下降
淋巴
结肿
大
筛查情况填
写人签名
异常结果处
理情况
班级是否住
校
筛查日期
是否接
触过结
核病患
者
结核菌
素皮试
实验结
果
胸片筛
查结果新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果
症状筛查
序号
姓名性别年龄。