安全事故调查记录表

姓 名

性 别

所属部门

身份岗位经验

现场领导医院跟进人工伤申报

报告形式

受伤

者事

故

发

生　

状

况

事故要素分析

请在受伤部位打上记号

事故调查记录表

管理作业标准/操作规定的有无及有效性，现场操作指导/培训的实

施情况等

其他

上述以外的情况

机械设备设备、工具及物料等的缺陷

环境5S状况、地面、照明等的车间环境的缺陷

事故发生状况图类型

确 认 内 容

调查情况是否要因

人是否按规定穿戴劳保用品，是否按规定作业，是否受过相应教

育培训，以及健康综合状况等

事故报告情况□报告致部长/总助级(轻微伤)、□报告总经理/副总级(轻伤)、□报告总经理以上人员(严重事故)报告时间发生状况①在什么地方发生 ②进行什么作业时 ③怎样的物件或环境 ④有什么不安全或有害的因素 ⑤怎样发生事故的等事故现场处理□现场拍照 □人员调查 □现场保护 □紧急培训 □紧急会议参会人员

事故损失记录设备设施损失情况:员工歇工工时： (复工时间： )处理人员损失工时:其他损失记录:

事故处理记录厂内处理 门诊处理 医院处理医院处理情况清创缝合 住院治疗 其他（ ）医院名称估计伤残

□有( 级岗位作业标准情况□有 □无有无规范相应作业□有 □无规范描述内容事故类别

□物体打击 □车辆伤害 □机械伤害 □起重伤害 □触电 □灼烫 □火灾 □其他（ ）受伤性质□电伤 □挫伤 □割伤 □擦伤 □刺伤 □扭伤 □冲击伤 □

劳保用品使用情况无指定 有使用 ・ 无使用工具使用情况无指定 有使用・无使用受伤部位/症状发生场所作业名称作业类别

单独作业 共同作业（ 名）　本工作 换模 点检 修理 搬运 其它( )　

致害物

发生日期发生时间上午・下午 时 分

工作时段

□白班 □夜班 □平时加班 □休日加班 □节日加班

入厂日期

出生日期

　年 月 日 （ 岁）

□正式员工 □试用期员工 □实习生 □外派 □(其他： )岗位资格记录人：

接到报告时间

事故编号

员工工号男・女

部 科 组

工作岗位

年 月

伤 □其他( ) 级) □无

□要 □不要要因