2016年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
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附表1-1
2016年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
单位（公章）： 品名
规格
年月日
单 上年度 位 实际用数
目前 库存数
现申请数
度冷丁针
100mg 2ml*10支 盒
度冷丁针
50mg 1ml*5支 盒
盐酸吗啡针
10mg 1ml*10支 盒
盐酸吗啡阿托品针 10mg 1ml*10支 盒
枸椽酸芬太尼针 0.1mg 2ml*10支 盒
医疗名称 医疗机构代码
地址 电话号码Байду номын сангаас
床位数
执业药师数
药剂人员数
医疗机构法定 代表人（负责
人） 药学部门
负责人
印鉴卡号 邮编
年住院人数 平均日门诊数
其中 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
知识培训并考核合格。 其中 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
知识培训并考核合格。
分管负责人
采购人员
注：此表一式
二份，县卫计 单位负责人：
填表人：
注：此表一式二 份，县卫计委留存 一份，报市卫计委 一份
单位负责人：
填表人：
枸椽酸芬太尼针 0.5mg 10ml*2支 盒
瑞芬太尼针
1mg 2ml*5支 盒
磷酸可待因针
15mg 1ml*10支 盒
盐酸二氢埃托啡片 20ug 10片*1 盒
麻黄素粉
50g
盒
麻黄素粉
100g
盒
氯胺酮针
100mg 2ml*10支 盒
强痛定针
100mg 2ml*10支 盒
附表1-2
医疗机构基本情况登记表
2016年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
单位（公章）： 品名
规格
年月日
单 上年度 位 实际用数
目前 库存数
现申请数
度冷丁针
100mg 2ml*10支 盒
度冷丁针
50mg 1ml*5支 盒
盐酸吗啡针
10mg 1ml*10支 盒
盐酸吗啡阿托品针 10mg 1ml*10支 盒
枸椽酸芬太尼针 0.1mg 2ml*10支 盒
医疗名称 医疗机构代码
地址 电话号码Байду номын сангаас
床位数
执业药师数
药剂人员数
医疗机构法定 代表人（负责
人） 药学部门
负责人
印鉴卡号 邮编
年住院人数 平均日门诊数
其中 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
知识培训并考核合格。 其中 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
知识培训并考核合格。
分管负责人
采购人员
注：此表一式
二份，县卫计 单位负责人：
填表人：
注：此表一式二 份，县卫计委留存 一份，报市卫计委 一份
单位负责人：
填表人：
枸椽酸芬太尼针 0.5mg 10ml*2支 盒
瑞芬太尼针
1mg 2ml*5支 盒
磷酸可待因针
15mg 1ml*10支 盒
盐酸二氢埃托啡片 20ug 10片*1 盒
麻黄素粉
50g
盒
麻黄素粉
100g
盒
氯胺酮针
100mg 2ml*10支 盒
强痛定针
100mg 2ml*10支 盒
附表1-2
医疗机构基本情况登记表