案例分析_印度博帕尔化学品泄漏事故
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故案例
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【案例：印度博帕尔事故】
事故经过(续) 一股股浓烈的毒气云团从安全阀处喷射出来，形成一个蘑菇状气团，
并迅速向四周扩散开来，开始笼罩厂区。当晚上夜班的120名工人，在毒 气的驱赶下纷纷逃命。大约1个小时后，厂区报警的铃声响了。博帕尔市 政府当局立即从巴哈拉特重型电器有限公司调来了大批技术人员。
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致害物及事故后果（续）
【案例：印度博帕尔事故】
遇难的孩童
遇难者的尸骨
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致害物及事故后果（续）
【案例：印度博帕尔事故】
事故后工厂现场
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【案例：印度博帕尔事故】
事故经过 1984年12月2日，当事故企业用氮气将MIC（甲基异氰酸酯）从储罐
E610（储存了约40吨MIC）向反应罐压送物料时发现管道堵塞，部门负 责人命令工人对管道进行清洗。按操作规程要求，应在管道与储罐连接处 加盲板，但实际作业时并没有按要求加盲板，由于阀门内漏，致使清洗水 进入储罐E610。
是有史以来发生的最大的工业灾难之一。
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【案例：印度博帕尔事故】
致害物及事故后果
甲基异氰酸酯(MIC)是制造农药“西维图”和“涕灭威”的原料，以 液化气形态储于罐内，外泄时化为气体，侵害人体呼吸道、消化器官、 眼部，引起心血管病变，重者毙命，轻者失明或精神失常。
事故发生后，地下储气罐中的剧毒气体甲基异氰酸酯由于压力过大 泄漏，阵阵毒气向市区扩散。熟睡中的市民被难忍的刺激气味呛醒，纷 纷下床夺门奔逃。当天早晨，已有269人中毒身亡，3000头牲畜倒毙， 几千人失去知觉送往医院抢救。毒气弥漫于城市上空，全市80万人口中 至少有60万人受到影响。
印度博帕尔药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。
印度博帕尔泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC 贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc 和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC 的排放高度为33m。
工程伦理案例分析
工程伦理案例分析——印度博帕尔农药泄露事故一．印度博帕尔农药泄露事故经过1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔市农药厂储存有45t甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅速升高，保养公试图扳动手动减压阀[自动阀门已坏]未成功，急忙报告工长，4名工人头戴防毒面具进行处理，但毫无结果。
温度在上升，这意味着罐内介质开始汽化。
在工厂上班的120工人惊恐万分，抛下工作，各奔家中，只有1名家萨基儿•阿赫迈德的工人仍在3号罐前孤军奋战。
一名工人拉响警报，但太晚了。
惊天动地的一声巨响，3号罐阀断裂，一股乳白色的烟雾直冲天空。
(风险管理世界网-安全员之家) 1h后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电器有限公司派来技术人员，他们成功地封闭了3号储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25t，酿成了人类历史上最惨重的工业事故。
事故致使3859人死亡，5万人双目失明，10万人终身残疾，20万人中毒。
人们那这称之为人类历史上的灾难。
二．事故原因①该事故主要是由于120~240gal[lgal=3.785dm3]水进入甲基异氰酸酯[简称MIC]储罐中，引起热反映，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。
致使水如何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作。
②此外还查明，由于储罐内有大量氯仿[氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的]，氯仿分解产生氯离子，使储罐[材质为304不锈钢]发生腐蚀而产生游离铁离子。
在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。
③漏出的MIC喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小，不可能将MIC全部中和。
④洗涤塔后的最后1道安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔未能发挥作用。
⑤重要一点是，该MIC储罐设有一套冷却系统，以使储罐内MIC温度保持在0.5摄氏度左右。
但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就已经停止运动。
没有有效的冷却系统，就不可能控制急剧产生的大量MIC气体。
进一步的深入调查表明，这次灾难性事故是由于违章操作[至少有10处违反操作规程]、设计缺陷、缺乏维修和忽视培训造成的。
印度博帕尔泄漏事故分析
2.制订公害病人的诊断标准和公害病流行区的判定标准 4、发展生态农业, 少用杀虫剂
加强卫生保健和卫生宣教 其根本的原因是从国外引进危险的化学品和危 ,告诉有害作业工厂附近的居民防护知识, 一旦发生事故能自我保护。卫生部门应常备不懈 , 遇到事故应能立刻作 险的生产过程去进行农药生产。如果把农业的发 出反应, 组织抢救。 展只建立在农药和化肥的基础上, 那将使农业走上 一个破坏生态平衡的恶性循环。
对环境的影响：废弃的化学工厂仍 然是危害环境的“毒瘤”。2004年 工厂内仍遗留有高达8000吨的有毒 物质，向地下渗透着毒液，地下水 受到严重污染，水源取样化验，超 出国际标准4880倍。尽管几十年过 去了，储存罐、生锈管道和容器的 厂区内仍散发强烈的刺激性气味， 剧毒水银遍地都是。
结果
对生产的影响：事件发生后, 印 度政府下令关闭了这家工广, 并 派警察接管。同时下令全国以甲 基异氰酸酯为原料的农药停止生 产，美国联合碳化物公司也命令 设在世界各地以甲基异氰酸酯为 原料的工厂停止生产
结果
对周围居民的影响：在这种宁 静之下，危险依然存在，农药 厂遗弃的大量废料向地下渗透 着毒液，地下水受到严重污染， 周围10个村庄的2万名居民，目 前只能靠政府用罐装车或高架 水槽来获取饮用水。印度中央 邦政府投资9500万卢比的根治 污染工程，知道2007年，居民 的饮用水问题才能得到解决。
结果
结果
法院判决：美国联合碳化物公司在 1989年向印度政府支付了4.7亿美元 的赔偿金。因为毒气泄漏失去工作 能力或者患上慢性病的受害者当年 获得了1000到2000美元不等的赔偿， 但是还有很多受害者一分钱都没有 拿到。2010年6月7日，印度中央邦 博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏 事故直接负责人”有罪，判处其中7 人（其中一人已去世）两年有期徒 刑。
印度博帕尔事件分析报告
印度博帕尔事件分析报告1984 年 12 月 3 日凌晨，印度中央邦首府博帕尔市发生了一起震惊世界的毒气泄漏事故，这就是被称为人类历史上最严重的工业灾难之一的“博帕尔事件”。
事件的起因是美国联合碳化物公司（Union Carbide Corporation）在博帕尔市开办的一家农药厂。
这家农药厂生产的一种名为 MIC（甲基异氰酸酯）的剧毒气体发生泄漏，迅速弥漫整个城市。
MIC 是一种高度危险的化学物质，具有强烈的刺激性和毒性。
它能够对人体的呼吸系统、眼睛和皮肤造成严重损害，甚至导致死亡。
在泄漏发生后，大量的居民在睡梦中毫无防备地吸入了有毒气体。
这次事件造成了极其惨重的人员伤亡和财产损失。
据统计，直接死亡人数超过 25 万人，间接死亡人数更是高达 55 万余人，另外还有数十万人终身残疾。
无数家庭支离破碎，整个城市陷入了巨大的悲痛和混乱之中。
从事故发生的直接原因来看，主要是由于工厂的安全管理存在严重漏洞。
储存MIC 的罐体因为维护不当和操作失误，导致冷却系统故障，温度升高，压力剧增，最终引发了泄漏。
而工厂在设计和建设阶段，就没有充分考虑到可能出现的安全风险，缺乏有效的应急预案和安全防护设施。
在事件的应对和救援方面，当地政府和相关部门的表现也不尽人意。
首先，在泄漏发生后的初期，政府没有及时向民众发出准确的警报和有效的防护指导，导致很多居民在不知情的情况下暴露在毒气中，加重了伤亡程度。
其次，救援力量不足，医疗资源匮乏，无法及时对大量的伤者进行有效的救治。
从社会影响的角度来看，博帕尔事件给印度社会带来了深远的冲击。
它不仅造成了巨大的人员伤亡和财产损失，还引发了民众对政府和企业的信任危机。
当地的经济发展也受到了严重影响，许多企业因为担心类似的事故而不敢在博帕尔投资，导致就业机会减少，经济衰退。
从环境影响方面来说，这次毒气泄漏对博帕尔的生态环境造成了长期的破坏。
土壤和水源受到了严重污染，许多植物和动物死亡，生态平衡被打破。
印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故
• （1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过 高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月 的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人 员的培训时间由6个月减少至15天。
• （2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、 12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不 再设班组主管。
• 有报道指出，当地80万人口中有约20万人暴露于 有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，约有 5000人死亡，最终总的死亡人数可能有2万人，另 外有6万余人需要接受长期治疗（印度政府在1991 年公布的一份报告称，本次事故导致了3800多人 死亡和11000余人残疾）。
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甲基异氰酸酯性质简介：
• 名称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称MIC（methyl isocyanate）。
• （2）管理层对于安全的认可解决了“应该去做” 的问题，紧接着的问题是“如何去做”。为了防止 灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面 的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是 管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要 的技术能力。
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（3）仅就工艺安全而言，可从本次事故吸取以下教训：
• ①需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。 辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关 的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而 提高系统的安全性能。
• ②建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工 艺系统和操作／维修程序的变更。工艺系统的重要安全设 施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为 了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果 确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新 的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的 安全措施。
案例分析 印度博帕尔化学品泄漏事故讲解
1．事故背景 事故工厂隶属于联合碳化公司（ Union Carbide Corporation ）在 印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占 该公司50.9% 的股份。
事故工厂始建于 1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因 （SEVIN ）。
投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经 验的雇员担任厂长，并且实现了 50万人工时无误工事故的优良 安全纪录。
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12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有 人在工艺区内发现了泄漏出的 MIC 。于是，一名操 作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声， 并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤 器，但没有成功。
凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量 MIC 泄漏到周围环境中。在 2h内，约25t MIC 进入 大气中，工厂下风向 8km 内的区域都暴露在泄漏的 化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故 发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不 知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后 果及急救措施也毫不了解。
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甲基异氰酸酯性质简介：
名 称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称 MIC （methyl isocyanate ）。 分子式：CH 3NCO ，分子量 57.06。 物理性质 ：沸点39.1℃，蒸气密度 1.42，蒸气压 46.39kPa （348mmHg 20 ℃）。 化学性质 ：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、 酸发生反应。与水反应生成 甲胺、二氧化碳 ;在过量水存在时 , 甲胺再与 MIC 反应生成 1,3-二甲基脲 ,在过量MIC 时则形成 1,3,5三甲基缩二脲。这二个反应均为 放热反应 。遇碱分解。 燃爆特性 ：闪点＜ -15℃(闭杯)，爆炸极限 5.3% ～26% ，自燃点 534℃。 毒理学性质 ：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局 （OSHA ）规定的 8h允许暴露极限浓度是 0.047mg/m 3。
印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故回顾分析
印度回顾分析博帕尔事故印度 Bhopal 1984-12-3印度博帕尔事故过程1984年12月4日0时56分，美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal,Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO,,简称MIC)毒气泄漏事故,造成12.5万人中毒,6495人死亡,20万人受伤,5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
印度博帕尔事故过程尽管毒气泄漏事件已经过去近30多年了，但是许多家庭仍生活在这一可怕的恶梦中，残留的有毒气体不但影响着存活者的健康，还威胁着他们下一代的健康，许多人都因此患上了严重的精神疾病和身体疾病。
•Bhopal位于印度的中北部•美丽湖边的一个旧城镇•旅游中心•政府把鼓励企业去Madhya Pradesh建造工厂作为政策，目的是带动欠发达地区的工业•每年每英亩为$40租金•Union Carbide 公司在1970年决定修建受到了欢迎印度 Bhopal Bhopal Capitol ofMadhya Pradesh•经营者： Union Carbide 印度有限公司•其中一半被Union Carbide USA 所拥有(50.9%)•工厂主要生产羰基杀虫剂：SEVIN-DDT的替代品西维因•最初非常成功-印度绿色革命的一部分•初始员工约为1000人印度 Bhopal －工厂介绍印度 Bhopal－环境介绍•工厂最初是在一个安静的郊区，距离最近的居民区1.5英里。
•后来城镇围绕工厂开始扩展。
•城镇吸引了大量第三世界国家的人们。
西维因（胺甲萘）生产来自一氧化碳Carbon Monoxide (CO)甲胺 Monomethylamine (MMA)氯Chlorine (Cl 2)阿尔法-萘酚 Alpha-Napthol (AN)}}印度 Bhopal –西维因生产过程卡车输入现场制作工艺路线CO + Cl 2 COCl 2 (光气、碳酰氯)COCl 2 + MMA 2HCL+MIC（异氰酸甲酯）MIC 储存在3个 15,000 加仑的储罐中MIC + AN SEVIN（胺甲萘）印度 Bhopal –西维因生产过程什么是甲基异氰酸酯？ MIC• 名称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称MIC(methyl isocyanate)。
案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故ppt正式完整版
毒理学性质：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局 （OSHA）规定的8h允许暴露极限浓度是0.047mg/m3。
1．事故背景
事故工厂隶属于联合碳化公司（Union Carbide Corporation）在印度的一家合资公司，即联合碳化印度，联 合碳化占该公司50.9%的股份。
死亡和11000余人残疾）。 今天公司要求各级负责人和安全管理人员、每一位员工再次学习印度博帕尔事故教训，其目的是让大家从事故灾难中受到警示，把别
人的事故当作自己的事故来看待，提高对安全生产工作重要性的认识，摆正安全的位置，时刻绷紧安全生产这根弦，做到时时处处想 安全，时时处处保安全，在确保安全生产的前提下，完成年度方针目标。
洗涤器能够处理温度为35℃、流量为90kg/h的MIC蒸气，在事故发生时，MIC的排放量大约是设计处理流量的200倍； 当时，已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线，从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。
有报道指出，当地80万人口中有约20万人暴露于 2021年10月08日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有29吨浓硝酸的槽罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。
隔离法兰 过滤器
爆破片
安全阀
混凝土平台
掩埋层
地面
MIC储罐
火炬 洗涤器
MIC 冷冻 单元
去Байду номын сангаас同生产单元
博帕尔（Bhopal）甲基异氰酸酯（MIC）储存系统的工艺流程简图
2．事故经过
如图所示，在事故发生的当天下午，维 修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在 用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程 序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔 离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之 前，维修人员需要申请并获得作业许可证。
工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故
工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故一.印度博帕尔农药泄露事故经过1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔市农药厂储存有45t甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅速升高,保养公试图扳动手动减压阀[自动阀门已坏]未成功急忙报告工长,4名工人头戴防毒面具进行处理，但毫无结果。
温度在上升这意味着罐内介质开始汽化。
在工厂上班的120工人惊恐万分,抛下工作，各奔家中，只有1名家萨基儿阿赫迈德的工人仍在3号罐前孤军奋战。
一名工人拉响警报，但太晚了。
惊天动地的一声巨响，3号罐阀断裂,-股乳白色的烟雾直冲天空。
(风险管理世界网-安全员之家)1h后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电器有限公司派来技术人员,他们成功地封闭了3号储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25t,酿成了人类历史上最惨重的工业事故。
事故致使3859人死亡5万人双目失明，10万人终身残疾,20万人中毒。
人们那这称之为人类历史上的灾难。
二.事故原因①该事故主要是由于120~240gal[lgal=3.785dm3]水进入甲基异氰酸酯[简称MIC]储罐中，引起热反映致使压力升高,防爆膜破裂而造成的。
致使水如何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作。
②此外还查明，由于储罐内有大量氯仿[氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的]，氯仿分解产生氯离子，使储罐[材质为304不锈钢]发生腐蚀而产生游离铁离子。
在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。
③漏出的MIC喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小,不可能将MIC全部中和。
④洗涤塔后的最后1道安全防线是燃烧塔,但结果燃烧塔未能发挥作用。
⑤重要--点是,该MIC储罐设有-套冷却系统，以使储罐内MIC 温度保持在0.5摄氏度左右。
但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就已经停止运动。
没有有效的冷却系统,就不可能控制急剧产生的大量MIC气体。
进一步的深入调查表明，这次灾难性事故是由于违章操作[至少有10处违反操作规程]、设计缺陷、缺乏维修和忽视培训造成的。
案例分析-印度博帕尔化学品泄漏事故
为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导 致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。
2023/5/24
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4．事故启示
（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根 本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管 理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现 安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺， 再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。
2023/5/24
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（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高 等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的 脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员 的培训时间由6个月减少至15天。
（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、 12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不 再设班组主管。
（2）未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本 质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学 品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂生产工艺过 程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他 工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时， 已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线， 从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。
此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合 碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报 警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度 被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。
2023/5/24
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（4）安全设施失效。按照原来的设计意图，
当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸
2023/5/24
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作业前，维修人员没有申请作业许可证； 没有安装盲板以实现隔离； 由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏； 过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐； 放热反应，储罐内的温度和压力升高； 相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操 作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。 事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环 境温度）； 蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。 火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。
工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故
工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故一.印度博帕尔农药泄露事故经过1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔市农药厂储存有45t甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅速升高,保养公试图扳动手动减压阀[自动阀门已坏]未成功急忙报告工长,4名工人头戴防毒面具进行处理，但毫无结果。
温度在上升这意味着罐内介质开始汽化。
在工厂上班的120工人惊恐万分,抛下工作，各奔家中，只有1名家萨基儿阿赫迈德的工人仍在3号罐前孤军奋战。
一名工人拉响警报，但太晚了。
惊天动地的一声巨响，3号罐阀断裂,-股乳白色的烟雾直冲天空。
(风险管理世界网-安全员之家)1h后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电器有限公司派来技术人员,他们成功地封闭了3号储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25t,酿成了人类历史上最惨重的工业事故。
事故致使3859人死亡5万人双目失明，10万人终身残疾,20万人中毒。
人们那这称之为人类历史上的灾难。
二.事故原因①该事故主要是由于120~240gal[lgal=3.785dm3]水进入甲基异氰酸酯[简称MIC]储罐中，引起热反映致使压力升高,防爆膜破裂而造成的。
致使水如何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作。
②此外还查明，由于储罐内有大量氯仿[氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的]，氯仿分解产生氯离子，使储罐[材质为304不锈钢]发生腐蚀而产生游离铁离子。
在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。
③漏出的MIC喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小,不可能将MIC全部中和。
④洗涤塔后的最后1道安全防线是燃烧塔,但结果燃烧塔未能发挥作用。
⑤重要--点是,该MIC储罐设有-套冷却系统，以使储罐内MIC 温度保持在0.5摄氏度左右。
但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就已经停止运动。
没有有效的冷却系统,就不可能控制急剧产生的大量MIC气体。
案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故
印度政府启动了针对UCIL及其母公司的法律诉讼程序，包括刑事诉讼和民事诉讼。刑事诉讼方面，多 名UCIL高管被指控犯有危害公共安全罪和过失杀人罪等；民事诉讼方面，受害者及其家属向UCIL和母 公司提出了巨额赔偿要求。
受害者赔偿方案制定和实施
赔偿方案制定
印度政府设立了专门委员会，负责评估 受害者的损失并制定赔偿方案。赔偿范 围包括医疗费用、收入损失、精神损害 赔偿等。根据受害者的不同情况，赔偿 金额有所差异。
长期健康监测
政府建立长期健康监测机制，对事故受影响地区的居民进 行定期健康检查，及时发现并处理潜在的健康问题。
05 事故责任追究与 赔偿处理
事故责任认定和追究程序
事故责任认定
经过调查，事故责任被认定为美国联合碳化物印度有限公司（UCIL）的管理失误和操作不当。具体包 括设备维护不足、安全标准不达标、应急预案缺失等问题。
制定完善的安全管理制度和操作 规程，确保各项安全措施得到有 效执行。
强化风险评估和监
控
定期对生产设施、工艺流程等进 行风险评估，及时发现潜在安全 隐患，并采取有效措施予以消除 。
加强应急管理能力
建立健全应急管理机制，提高企 业和政府应对突发事件的能力， 减少事故损失。
强化政府监管职能，加大执法力度
安全管理漏洞
安全制度不完善
涉事企业在安全管理制度方面存在明 显漏洞，如缺乏明确的安全操作规程 、紧急情况下的应对措施等，导致员 工在面临危险时无所适从。
安全培训不足
企业未对员工进行充分的安全培训， 员工对潜在的安全风险认识不足，缺 乏必要的安全意识和操作技能。
监管不力与法律法规缺失
政府监管不力
当地政府对企业安全生产的监管存在疏忽，未能及时发现并纠正企业的安全隐患，导致事故风险不断累积。
安全事故分析--印度博帕尔化学品泄漏事故 PPT
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1、事故背景
（1）缩短员工的培训时间
最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任 操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。为了节约成 本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月 减少至15天。 （2）减少员工数量
原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名 维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。
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5、造成事故严重后果的因素 （4）安全设施失效。
按照原来的设计意图，当发生较小泄漏时，泄 漏的气体先经过洗涤器吸收，少量未被洗涤吸收的 气体进入火炬，在进入大气之前被焚烧掉。洗涤器 能够处理温度为35℃、流量为90kg/h的MIC蒸气， 在事故发生时，MIC的排放量大约是设计处理流量 的200倍；而且火炬正处于维修状况，与工艺系统分 开了。另一项安全设施是喷淋水系统，在3日凌晨1 时，操作人员启动了喷淋水，但是最高只能喷到离 地面15m处，而泄漏的MIC蒸气达到了离地面50m 的高度。
印度博帕尔甲基异氰 酸酯泄漏事故
事故简介
1984年12月3日，发生在印度博帕尔 的甲基异氰酸酯（methyl isocyanate，简 称MIC）泄漏事故，是迄今为止最严重 的工业安全事故。泄漏了约 40吨 MIC，造成大量 人员和牲畜死亡，当 地80万人口中有约20 万人暴露于有毒气体 中，并且在事故发生后的两天内，约有5000人 死亡，最终总的死亡人数：直接致死：2.5万人， 间接致死：55万人，永久残废：20多万人
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5、造成事故严重后果的因素
（1）工厂位置不合适 工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km，距 工厂3km范围内有两家医院。 （2）未按本质安全的原则进行工厂设计 根据“本质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒 性小的化学品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂 生产工艺过程中的中间产物，在工厂设计阶段，可 以考虑其他工艺路线以避免产生如此毒性的中间产 物；当时，已有两家类似的工厂采用了其他替代的 工艺路线，从而成功地避免了在工艺生产过程中产 生MIC。
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由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接 替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产 知之甚少。从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于 该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23％。在 本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。 期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：
印度博帕尔事故告诉我们：
安全生产工作一刻也不能放松！
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安全第一 预防为主 综合治理
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（4）安全设施失效。按照原来的设计意图，
当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸 收，少量未被洗涤吸收的气体进入火炬，在进入 大气之前被焚烧掉。洗涤器能够处理温度为35℃、 流量为90kg/h的MIC蒸气，在事故发生时，MIC 的排放量大约是设计处理流量的200倍；而且火炬 正处于维修状况，与工艺系统分开了。另一项安 全设施是喷淋水系统，在3日凌晨1时，操作人员 启动了喷淋水，但是最高只能喷到离地面15m处， 而泄漏的MIC蒸气达到了离地面50m的高度。
案例分析
印度博帕尔甲基异氰 酸酯泄漏事故分析
1984年12月3日发生在印度博帕尔的 甲基异氰酸酯（简称MIC）泄漏事故， 是迄今为止最严重的
工业安全事故。
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在事故过程中，从一个储罐泄漏了约25t MIC， 造成大量人员和牲畜死亡，具体的死亡人数难以 统计。
有报道指出，当地80万人口中有约20万人暴露于 有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，约有 5000人死亡，最终总的死亡人数可能有2万人，另 外有6万余人需要接受长期治疗（印度政府在1991 年公布的一份报告称，本次事故导致了3800多人 死亡和11000余人残疾）。
印度博帕尔事故虽然已过去三十多年，但是那惨重的事 故后果还呈现在我们面前，17年后，博帕尔化学污染还在继 续影响当地的两万居民，他们每日仍面对各种各样的致命化 学混合物，饮用附近各种有毒物质的食用水，承受事故遗留 下来的恶果。
所以，每当我们一定要把安全生产工作放在首位，安全 生产工作重要性出现含糊的时候，每当安全与效益，安全与 质量等等发生矛盾的时候，想采取削减安全培训，削减安全 投入时，擅自变更工艺管理，放松安全管理等等要求时，我 们应该把印度博帕尔事故案例当作我们公司安全生产的一面 镜子，时刻警示自己，把安全生产工作抓紧抓好。
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（3）未按本质安全的原则进行工厂操作。 按照“本质安全”的原则，在满足工艺基本要求的前提下， 应该尽量减少工艺系统内危险化学品的存储量。事故工 厂有三个MIC储罐，每个储罐的储存量约为57m3，有 专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。 按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%（在 美国西弗吉尼亚类似的工厂要求不超过50%），在事故 发生时，实际液位是87%。 此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合 碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报 警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度 被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。
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1．事故背景 事故工厂隶属于联合碳化公司（Union Carbide Corporation）在 印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占 该公司50.9%的股份。 事故工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因 （SEVIN）。 投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经 验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良 安全纪录。
（2）管理层对于安全的认可解决了“应该去做”的 问题，紧接着的问题是“如何去做”。为了防止灾 难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的 工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管 理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要的 技术能力。
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（3）仅就工艺安全而言，可从本次事故吸取以下教训：
①需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。 辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关 的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而 提高系统的安全性能。 ②建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工 艺系统和操作／维修程序的变更。工艺系统的重要安全设 施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为 了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果 确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新 的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的 安全措施。
维护 维修
应急 效率
缩短员工培训由 6个月减至15天
不设班组主管，领班由三 人减至1人 ， 操作工由 12减至 2名。 缺乏必要的安全防护与抢 险救灾的能力，对产品的 认识不够
减少工艺设备的维护与维 修（包括关键安全设施）
MIC泄露2h才拉响警报， 其泄露持续了45至60min
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今天公司要求各级负责人和安全管理人员、每一位员工再 次学习印度博帕尔事故教训，其目的是让大家从事故灾难中 受到警示，把别人的事故当作自己的事故来看待，提高对安 全生产工作重要性的认识，摆正安全的位置，时刻绷紧安全 生产这根弦，做到时时处处想安全，时时处处保安全，在确 保安全生产的前提下，完成年度方针目标。
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技术层面
安全 原则
冷却 系统
厂址 设计
安全 设施
未按本质安全的原则进行设计 操作，有毒中间品替代，储量 过大。
冷却系统不足，出事时 一套处 于检修状态，而另一套不够用
于冷却。
处于人口密集区，距火车站 近，周边有两家医院。
安全设施少，多出应该有 安全警报，自动控制装置
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管理 层面
培训 方面
减裁 员工 安全 认知
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高纯氮气
新鲜水管
工艺管道 MIC来自精馏塔
隔离法兰 过滤器
爆破片
安全阀
混凝土平台
掩埋层
地面 MIC储罐
火炬 洗涤器
MIC 冷冻 单元
去不同生产单元
博帕尔（Bhopal）甲基异氰酸酯（MIC）储存系统的工艺流程简图
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2．事故经过
如图所示，在事故发生的当天下午，维修 人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在用 水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序 要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离 法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前， 维修人员需要申请并获得作业许可证。
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（5）应急反应低效率。在该工厂，少量的
泄漏早已司空见惯，而且储罐上的压力计早先已 经出现故障，操作人员不再相信它们的结果。事 故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄漏， 在发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了 约45～60min，在这期间，居住在工厂周围的许 多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒， 并很快丧失了生命。
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甲基异氰酸酯性质简介：
名 称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称MIC （methyl isocyanate）。 分子式：CH3NCO，分子量57.06。 物理性质：沸点39.1℃，蒸气密度1.42，蒸气压46.39kPa （348mmHg 20℃）。 化学性质：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、 酸发生反应。与水反应生成甲胺、二氧化碳;在过量水存在时, 甲胺再与MIC反应生成1,3-二甲基脲,在过量MIC时则形成1,3,5三甲基缩二脲。这二个反应均为放热反应。遇碱分解。 燃爆特性：闪点＜-15℃(闭杯)，爆炸极限5.3%～26%，自燃点 534℃。 毒理学性质：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局 （OSHA）规定的8h允许暴露极限浓度是0.047mg/m3。
（6）管理层缺乏安全意识。工厂的管理层
为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导 致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。
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4．事故启示
（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本 前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理， 也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现安全 无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好 的管理系统和技术能力都没有现实的意义。
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③加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培 训和管理。帮助员工和承包商一了解工艺系统中存 在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管 理制度（如作业许可证制度）。 ④加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次灾难 性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模 的MIC泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经历 （MIC损伤眼睛、肺部和神经系统等）。但是，这 些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。经验表 明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆， 需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔 细分析和消除它们的根源。
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重 气 扩 散
2008年10月08日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有29吨浓硝酸的 槽罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭 甬高速公路宁波段塘出口处。
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3．造成事故严重后果的因素
（1）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火 车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。
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12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有 人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操 作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声， 并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤 器，但没有成功。
凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量 MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25t MIC进入 大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的 化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故 发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不 知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后 果及急救措施也毫不了解。