继发性高血压的诊断思路精品PPT课件
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继发性高血压精编PPT课件
肾性高血压主要发生于： 肾实质病变 肾动脉病变
肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性， 间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小 动脉狭窄
肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少
肾实质性高血压
很常见 诊断线索： ➢ 肾炎病史、多囊肾家族史 ➢ 尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性 ➢ 镜下可见管型和红细胞 ➢ 肾功能不全
断 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 也是行介入
治疗、评估血管重建的主要方法
几种常见继发性高血压
肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压：
原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质 库欣综合征 嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征
几种常见继发性高血压
肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压：
不同研究ARR切点敏感性及特异性
ARR切点 50 50 27
20 20 23.6 24
敏感性 92% 89% 93%
89% 66% 96.8% 93.3%
特异性 100% 96% 96.5%
71% 67% 94.1% 93.8%
筛查: ALDO/RENIN RATIO
纠正低血钾，开放盐摄入，排除药物干扰 保持2小时立位 9am—10am 采血(坐位)
概述
继发性高血压(secondary hypertension)指目前 医学上原因明确的高血压
占高血压人群的5%-10%，随着对高血压研究的深入 以及诊断技术的提高，该比例逐渐上升
继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大
1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压 2.如能祛除病因，可根治高血压 3.明确病因，药物治疗有的放矢 4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高
MRI vs CT
继发性高血压的诊断思路(修改版)课件
肾上腺素和 去甲肾上腺素
血管内皮生成 的血管活性物质
体液调节
激肽释放酶 -激肽系统
前列腺素
心房钠尿肽
继发性高血压的分类
(一)肾性 1.肾实质性疾病 (1)急性、慢性肾小球性肾炎,肾盂肾炎, 遗传性、放射性肾炎(2)多囊肾(3)肾盂 积水(4)分泌肾素性肿瘤(5)糖尿病性肾 病(6)结缔组织病 2.肾血管性疾病 (1)纤维肌性结构不良致肾动脉狭窄(2) 动脉粥样硬化致肾动脉狭窄(3)肾梗死(4) 多发性大动脉炎累及肾动脉(5)肾动脉血 栓形成(6)肾动脉内膜剥离 3.肾外伤 (1)肾周围血肿(2)肾破裂 (二)内分泌性 1.甲状腺 (1)甲状腺功能亢进症(2)甲状腺功能减退 症 2.甲状旁腺 甲状旁腺功能亢进 3.肾上腺 (1)库兴综合征(2)原发性醛固酮增多症(3) 先天性肾上腺增生性异常综合征(4)嗜铬 细胞瘤(5)糖类皮质激素反应性肾上腺功 能亢进 4.垂体 肢端肥大症 (三)神经原性 1.脑部肿瘤 2.脑炎 3.延髓型脊髓灰质炎 4.家族性自主神经功能异常 5.肾上腺外嗜铬细胞瘤 (四)机械性血流障碍 1. 主动脉瓣关闭不全 2.主动脉缩窄 3.动脉粥样硬化性收缩期高血压 4.Ⅲ度房室传导阻滞 (五)外源性 1.中毒 (1)铅(2)铊 2.药物 (1)交感神经胺类(2)单胺氧化酶抑制剂与麻黄 碱或与含酪胺(包括含酪胺的食物、干酪、红 酒)食品合用(3)避孕药(4)大剂量泼尼松 3.食物 摄食甘草过量 (六)妊娠高血压综合征 (七)其他 1.真性红细胞增多症 2.烧伤 3.类癌瘤综合征 4.睡眠呼吸暂停综合征
神经因素
体液因素
影响和调节血压的因素（二）
神经调节
心脏神经支配
血管神经支配
心血管中枢
交感神经
迷走神经
继发性高血压诊断思路课件
影像学检查
心电图、超声心动图等心脏相关检查 ，了解心脏结构和功能状况。
肾脏B超、CT等影像学检查，观察肾 脏形态和结构，排查肾脏疾病引起的 高血压。
诊断性治疗与随访观察
根据初步诊断结果，进行针对性的诊断性治疗，如给予降压药物观察血压变化情 况。
定期随访观察治疗效果，及时调整治疗方案，同时观察是否有不良反应或并发症 发生。
配合医生检查
根据医生建议进行相关 检查，如心式与饮食习惯
适量运动
每周进行至少150分钟的中等强 度有氧运动，如快走、游泳、 骑自行车等。
充足睡眠
保持每天7-8小时的睡眠时间， 避免熬夜和不足。
合理膳食
多吃蔬菜水果、全谷类食物， 减少高脂肪、高糖、高盐食物 的摄入。
放松心情
学会放松心情，如通过冥想、 瑜伽等方法缓解压力。
06
继发性高血压的案例分 析
案例一：肾性高血压的诊断与治疗
总结词
病史
体格检查
实验室检查
治疗建议
肾性高血压是由于肾脏 疾病引起的高血压，其 诊断与治疗需要综合考 虑患者的病史、体格检 查和实验室检查结果。
患者通常有慢性肾脏疾 病或肾炎等病史，同时 可能伴有蛋白尿、血尿 等症状。
详细描述
肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的 血压升高。常见的肾脏疾病包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾 衰竭等。这些疾病导致肾脏功能受损，水、钠潴留和血压升 高。
心血管病变引起的高血压
总结词
心血管病变引起的高血压，如主动脉缩窄、大动脉炎等。
详细描述
心血管病变引起的高血压主要是由于血管结构和功能的异常导致的血压升高。例如，主动脉缩窄是一种先天性心 血管畸形，会导致主动脉管腔狭窄，血流受阻，血压升高。大动脉炎是一种自身免疫性疾病，可导致大动脉炎症 和狭窄，影响血压调节。
继发性高血压的诊断思路 ppt课件
常见继发性高血压 的诊断思路
ppt课件
1
概述
继发性高血压(secondary hypertension)又 称症状性高血压或明确原因的高血压 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%， 但随着对高血压发病机制研究的深入以 及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐 上升 继发性高血压在难治性高血压中所占比 例较大，若能及时发现并治愈或纠正原 发病，血压可能亦随之恢复正常。
响
特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏感，
当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌 增加，引起醛固酮水平明显上升
ppt课件 32
卧立位醛固酮试验方法
1.
第一天：卧位醛固酮测定
试验前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要绝对卧床休息
2. 8 am抽血测醛固酮（基础） 3. 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N 4. 12 N抽血测醛固酮（基础）
ppt课件
13
肾血管性高血压的诊断思路
肾脏发射体层成像(ECT) 及卡托普利肾动态显像：患 侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦, 清除延缓等表现。 使用ACEI后这一特征更趋明显, 多提示存在肾动脉狭 窄。 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标, 在肾动脉狭 窄治疗的评估中具有重要作用。
ppt课件
ppt课件 12
肾血管性高血压的诊断思路
肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对 侧，直径差1.5cm以上 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量 肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指 数, 是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选 试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻 力指数增高说明长期高血压产生的狭 窄导致远端血管不可逆损害
ppt课件
1
概述
继发性高血压(secondary hypertension)又 称症状性高血压或明确原因的高血压 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%， 但随着对高血压发病机制研究的深入以 及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐 上升 继发性高血压在难治性高血压中所占比 例较大，若能及时发现并治愈或纠正原 发病，血压可能亦随之恢复正常。
响
特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏感，
当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌 增加，引起醛固酮水平明显上升
ppt课件 32
卧立位醛固酮试验方法
1.
第一天：卧位醛固酮测定
试验前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要绝对卧床休息
2. 8 am抽血测醛固酮（基础） 3. 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N 4. 12 N抽血测醛固酮（基础）
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13
肾血管性高血压的诊断思路
肾脏发射体层成像(ECT) 及卡托普利肾动态显像：患 侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦, 清除延缓等表现。 使用ACEI后这一特征更趋明显, 多提示存在肾动脉狭 窄。 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标, 在肾动脉狭 窄治疗的评估中具有重要作用。
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肾血管性高血压的诊断思路
肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对 侧，直径差1.5cm以上 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量 肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指 数, 是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选 试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻 力指数增高说明长期高血压产生的狭 窄导致远端血管不可逆损害
《继发性高血压诊断》课件
血浆肾素、血管紧张素和醛固酮测定：有助于判断 是否存在内分泌性高血压。
影像学检查
超声心动图
观察心脏结构和功能，了解是否存在心脏疾病引起 的高血压。
肾脏超声
检查肾脏大小、形态，判断是否存在肾脏实质性病 变。
CT和MRI
对怀疑有占位性病变或血管病变的患者进行进一步 的影像学评估。
诊断性治疗
药物治疗试验
继发性高血压的病因
01 肾实质性高血压 由各种肾脏实质性疾病引起，如慢性肾小球肾炎、糖 尿病肾病等。
02 肾血管性高血压 由肾动脉狭窄或阻塞引起，常见于大动脉炎、肾动脉 栓塞等。
03
内分泌性高血压
由内分泌失调或激素分泌过多引起，如原发性醛固酮 增多症、嗜铬细胞瘤等。
04
心血管异常性高血压
由心血管结构异常引起，如主动脉缩窄、大动脉炎等 。
减少盐、糖和脂肪的摄入 ，增加蔬菜、水果和全谷 物的摄入。
每周至少进行150分钟的 中等强度有氧运动，如快 走、游泳、骑自行车等。
戒烟并限制酒精摄入，以 降低高血压发生的风险。
日常管理
规律服药
按照医生的建议，按时服药，不随意停药或更改 剂量。
自我监测
家中备有血压计，定期测量血压，并记录下来， 以便医生参考。
的。
治疗方式
假性高血压一般不需要特殊治疗 ，而继发性高血压则需要针对特
定病因进行治疗。
04
继发性高血压的治疗
药物治疗
药物治疗是继发性高血压的主要治疗方式之一，主要通过口服降 压药物来控制血压。常用的降压药物包括血管紧张素转化酶抑制 剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等。
药物治疗需要个体化，根据患者的具体情况选择合适的药物，并 制定合理的用药方案。同时，药物治疗需要长期坚持，定期监测 血压，根据血压情况调整用药方案。
影像学检查
超声心动图
观察心脏结构和功能，了解是否存在心脏疾病引起 的高血压。
肾脏超声
检查肾脏大小、形态，判断是否存在肾脏实质性病 变。
CT和MRI
对怀疑有占位性病变或血管病变的患者进行进一步 的影像学评估。
诊断性治疗
药物治疗试验
继发性高血压的病因
01 肾实质性高血压 由各种肾脏实质性疾病引起，如慢性肾小球肾炎、糖 尿病肾病等。
02 肾血管性高血压 由肾动脉狭窄或阻塞引起，常见于大动脉炎、肾动脉 栓塞等。
03
内分泌性高血压
由内分泌失调或激素分泌过多引起，如原发性醛固酮 增多症、嗜铬细胞瘤等。
04
心血管异常性高血压
由心血管结构异常引起，如主动脉缩窄、大动脉炎等 。
减少盐、糖和脂肪的摄入 ，增加蔬菜、水果和全谷 物的摄入。
每周至少进行150分钟的 中等强度有氧运动，如快 走、游泳、骑自行车等。
戒烟并限制酒精摄入，以 降低高血压发生的风险。
日常管理
规律服药
按照医生的建议，按时服药，不随意停药或更改 剂量。
自我监测
家中备有血压计，定期测量血压，并记录下来， 以便医生参考。
的。
治疗方式
假性高血压一般不需要特殊治疗 ，而继发性高血压则需要针对特
定病因进行治疗。
04
继发性高血压的治疗
药物治疗
药物治疗是继发性高血压的主要治疗方式之一，主要通过口服降 压药物来控制血压。常用的降压药物包括血管紧张素转化酶抑制 剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等。
药物治疗需要个体化，根据患者的具体情况选择合适的药物，并 制定合理的用药方案。同时，药物治疗需要长期坚持，定期监测 血压，根据血压情况调整用药方案。
继发性高血压鉴别诊断ppt课件
X线胸片
X线胸片可观察肺部、胸主 动脉等是否存在异常，有 助于排除肺部疾病或主动 脉病变引起的高血压。
CT和MRI检查
对于怀疑嗜铬细胞瘤、肾 上腺肿瘤等疾病的患者， CT和MRI检查有助于发现 异常病灶。
诊断性治疗与观察
药物治疗试验
对于怀疑原发性醛固酮增多症的患者，可给予醛固酮拮抗剂进行治疗，观察血 压变化情况。
观察病情变化
对于可疑继发性高血压患者，密切观察病情变化，记录血压情况，以便进一步 诊断和治疗。
03
常见继发性高血压疾病的 鉴别诊断
肾实质性高血压
总结词：由肾脏实质性病变引起的高血 压，通常伴随肾功能不全和蛋白尿等症 状。
肾脏超声、肾功能检查有助于诊断。
详细描述
血压升高同时伴有肾功能不全、蛋白尿 等症状。
临床表现与诊断标准
临床表现
继发性高血压患者可能伴有相关病因 的症状，如肾功能不全、头痛、心悸 等。
诊断标准
根据患者血压水平、临床表现和相关 检查结果进行诊断，如肾功能检查、 肾血管超声、内分泌激素检测等。
02
继发性高血压的鉴别诊断 方法
实验室检查
肾功能检查
肾功能不全时，肾脏对钠的重吸收增 加，引起容量负荷过重，进而导致血 压升高。肾功能检查包括血肌酐、尿 素氮、尿酸等指标的测定。
分类
常见的继发性高血压病因包括肾 实质性高血压、肾血管性高血压 、内分泌性高血压等。
病因与病理机制
01
02
03
肾实质性高血压
由慢性肾脏疾病引起，导 致水钠潴留和血压升高。
肾血管性高血压
由于肾动脉狭窄或阻塞， 引起肾脏缺血和血压升高 。
内分泌性高血压
由肾上腺肿瘤、嗜铬细胞 瘤等疾病引起，分泌过多 激素导致血压升高。
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❖ 诊断主要依靠血、尿CA测定,超过正常值2倍以上才有意 义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀 胱,留24 h尿测CA。苦杏仁酸VMA是CA代谢产物，敏感 性低于CA.
11
❖ 主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约 占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢 低。
❖ 其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中 枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、 NSAIDS、抗癌药物)或毒品均可导致高血压。
脉粥样硬化狭窄，此类患者15%~25%伴有肾动 脉狭窄。 ④用ACEI肾功迅速恶化。
8
郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）81
9
原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为 单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡 未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾 素活性低，应做肾上腺CT或MRI。但也有原醛 无低血钾或无高血压者。
阵发）
❖ 甘草制剂、类固醇激素及
❖ 发生高血压的时间
避孕药服用史
❖ 夜尿增多/周期性麻痹 ❖ 月经/发育史
20
继发性高血压相关体格检查
❖ 立卧位血压 ❖ 四肢脉搏、血压 ❖ 体形、面容、面色
及末梢温度 ❖ 皮肤、毛发、毛细
血管
❖ 血管杂音 ❖ 心率及心脏杂音 ❖ 腱反射 ❖ 第二性征 ❖ 眼底检查 ❖ 面/下肢浮肿
23
影响RAS系统的药物和激素
许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素 和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用 以下药物： ❖ 停用6周:
安体舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(拟盐皮质激素样作用)
24
❖停用 2 周: 噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成) 吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)
10
嗜铬细胞瘤
❖ 肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑 鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的 儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、 腹痛腹泻等, 部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。
❖ 约1 /2为持续性高血压, 1 /2为阵发性或持续性高血压阵发 性加重,常伴眼底病变并舒张压(DBP) > 130 mmHg,表现 为急进型高血压
低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股
动脉等搏动减弱或不能触及； 夜间打鼾、呼吸暂停者
4
大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称 之 为 “ 继 发 性 高 血 压 ” （ secondary hypertension）。
15
腹部CT显示腹后壁有一肿物
16
后前位 前后位
同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位
17
手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤
18
如何筛查继发性高血压？
19
继发性高血压相关病史
❖ 家族史
❖ 多汗、心悸、面色苍白史
❖ 发病的时间
❖ 肾脏病史
❖ 血压的水平
❖ 贫血
❖ 高血压的类型（持续/ ❖ 药物治疗反应
21
继发性高血压的筛查
❖ 血常规、尿常规 ❖ 电解质、肝功、肾功 ❖ 眼底 ❖ 双肾B超 ❖ 心电图、心脏彩超
22
强调
❖ 血压难以控制者均应行RASS检查+肾上腺CT： ❖ 注意有无NSAIDS/避孕药/甘草/皮质激素，
FK506等用药史； ❖ 注意有无睡眠呼吸暂停。 ❖ 建议查甲功；肥胖者应查皮质醇； ❖ 建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺
倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。( 2) 血F (上午8～12时) :有无昼夜节律。
13
例1. 肥胖与高血压
14
肾上腺外的嗜铬细胞瘤
患者 女 40岁，无高血压家族史，近来常有发 作性血压升高。平时BP130/90mmHg，无其它体 征 ， 血 生 化 检 查 均 在 正 常 范 围 ， 测 24hr 尿 ， VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑 有嗜铬细胞瘤的可能，腹部CT见腹后壁有一肿物 （如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物 （如图），而肾上腺正常。用α和β阻滞剂可控制 血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如 图）。
作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等
例数
N=4339
689
665
1000
3783
原发性高血压 89%
94%
94%
95.3%
92.1%
慢性肾脏疾病 5
4
5
2.4
5.6
肾血管疾病
4
1
0.2
1.0
0.7
继发性高血压的诊断思路
1
高血压
Diagram
原发
2
继发
or
Y—相关因素？
❖ 那些情况应考虑继发性高血压的可能 ❖ 继发性高血压的不同类型 ❖ 实验室检查的意义 ❖ 怀疑继发性高血压时检查项目和流程
3
以下情况应警惕继发性高血压的可能：
发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者 无家族史 高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。 血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性
主动脉缩窄
1
0.1
0.2
—
—
原发性醛固酮 0.5
0.1
—
0.1
0.3
柯兴综合征
0.2
—
0.2
0.1
0.1
嗜铬细胞瘤
0.2 ？
—
—
0.2
0.1
口服避孕药
—
—
0.2
0.81.07 Nhomakorabea各种继发性高血压及其特点
有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：
①血压或双肾大小明显不对称； ②上腹部或肾区听到杂音。 ③主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动
5
继发性高血压常见的原因
1.慢性肾实质性疾病 2.原发性醛固酮增多症 3.肾血管性疾病 4.睡眠呼吸暂停（sleep apnea）、肥胖 5.药物导致或与药物相关 6.长期应用皮质激素或柯兴氏病 7.嗜铬细胞瘤 8.主动脉缩窄 9.甲状腺或甲状旁腺疾病 10.Page 肾
6
各种病因高血压的诊断频率（%）
12
库欣综合征
❖ 诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类 固醇分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和 雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压(占80% ) 、 糖耐量异常或糖尿病(1 /10患者合并) 、多血质、 皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占70% )、肾 结石等,少数人有血钾偏低。
❖ 早期柯兴氏征常无上述表现。 ❖ 定性诊断: (1) 24 h尿皮质醇( F) :高于正常2～3
11
❖ 主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约 占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢 低。
❖ 其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中 枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、 NSAIDS、抗癌药物)或毒品均可导致高血压。
脉粥样硬化狭窄，此类患者15%~25%伴有肾动 脉狭窄。 ④用ACEI肾功迅速恶化。
8
郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）81
9
原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为 单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡 未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾 素活性低，应做肾上腺CT或MRI。但也有原醛 无低血钾或无高血压者。
阵发）
❖ 甘草制剂、类固醇激素及
❖ 发生高血压的时间
避孕药服用史
❖ 夜尿增多/周期性麻痹 ❖ 月经/发育史
20
继发性高血压相关体格检查
❖ 立卧位血压 ❖ 四肢脉搏、血压 ❖ 体形、面容、面色
及末梢温度 ❖ 皮肤、毛发、毛细
血管
❖ 血管杂音 ❖ 心率及心脏杂音 ❖ 腱反射 ❖ 第二性征 ❖ 眼底检查 ❖ 面/下肢浮肿
23
影响RAS系统的药物和激素
许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素 和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用 以下药物： ❖ 停用6周:
安体舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(拟盐皮质激素样作用)
24
❖停用 2 周: 噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成) 吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)
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嗜铬细胞瘤
❖ 肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑 鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的 儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、 腹痛腹泻等, 部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。
❖ 约1 /2为持续性高血压, 1 /2为阵发性或持续性高血压阵发 性加重,常伴眼底病变并舒张压(DBP) > 130 mmHg,表现 为急进型高血压
低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股
动脉等搏动减弱或不能触及； 夜间打鼾、呼吸暂停者
4
大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称 之 为 “ 继 发 性 高 血 压 ” （ secondary hypertension）。
15
腹部CT显示腹后壁有一肿物
16
后前位 前后位
同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位
17
手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤
18
如何筛查继发性高血压？
19
继发性高血压相关病史
❖ 家族史
❖ 多汗、心悸、面色苍白史
❖ 发病的时间
❖ 肾脏病史
❖ 血压的水平
❖ 贫血
❖ 高血压的类型（持续/ ❖ 药物治疗反应
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继发性高血压的筛查
❖ 血常规、尿常规 ❖ 电解质、肝功、肾功 ❖ 眼底 ❖ 双肾B超 ❖ 心电图、心脏彩超
22
强调
❖ 血压难以控制者均应行RASS检查+肾上腺CT： ❖ 注意有无NSAIDS/避孕药/甘草/皮质激素，
FK506等用药史； ❖ 注意有无睡眠呼吸暂停。 ❖ 建议查甲功；肥胖者应查皮质醇； ❖ 建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺
倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。( 2) 血F (上午8～12时) :有无昼夜节律。
13
例1. 肥胖与高血压
14
肾上腺外的嗜铬细胞瘤
患者 女 40岁，无高血压家族史，近来常有发 作性血压升高。平时BP130/90mmHg，无其它体 征 ， 血 生 化 检 查 均 在 正 常 范 围 ， 测 24hr 尿 ， VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑 有嗜铬细胞瘤的可能，腹部CT见腹后壁有一肿物 （如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物 （如图），而肾上腺正常。用α和β阻滞剂可控制 血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如 图）。
作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等
例数
N=4339
689
665
1000
3783
原发性高血压 89%
94%
94%
95.3%
92.1%
慢性肾脏疾病 5
4
5
2.4
5.6
肾血管疾病
4
1
0.2
1.0
0.7
继发性高血压的诊断思路
1
高血压
Diagram
原发
2
继发
or
Y—相关因素？
❖ 那些情况应考虑继发性高血压的可能 ❖ 继发性高血压的不同类型 ❖ 实验室检查的意义 ❖ 怀疑继发性高血压时检查项目和流程
3
以下情况应警惕继发性高血压的可能：
发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者 无家族史 高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。 血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性
主动脉缩窄
1
0.1
0.2
—
—
原发性醛固酮 0.5
0.1
—
0.1
0.3
柯兴综合征
0.2
—
0.2
0.1
0.1
嗜铬细胞瘤
0.2 ？
—
—
0.2
0.1
口服避孕药
—
—
0.2
0.81.07 Nhomakorabea各种继发性高血压及其特点
有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：
①血压或双肾大小明显不对称； ②上腹部或肾区听到杂音。 ③主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动
5
继发性高血压常见的原因
1.慢性肾实质性疾病 2.原发性醛固酮增多症 3.肾血管性疾病 4.睡眠呼吸暂停（sleep apnea）、肥胖 5.药物导致或与药物相关 6.长期应用皮质激素或柯兴氏病 7.嗜铬细胞瘤 8.主动脉缩窄 9.甲状腺或甲状旁腺疾病 10.Page 肾
6
各种病因高血压的诊断频率（%）
12
库欣综合征
❖ 诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类 固醇分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和 雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压(占80% ) 、 糖耐量异常或糖尿病(1 /10患者合并) 、多血质、 皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占70% )、肾 结石等,少数人有血钾偏低。
❖ 早期柯兴氏征常无上述表现。 ❖ 定性诊断: (1) 24 h尿皮质醇( F) :高于正常2～3