继发性高血压的诊断思路精品PPT课件
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15
腹部CT显示腹后壁有一肿物
16
后前位 前后位
同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位
17
手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤
18
如何筛查继发性高血压？
19
继发性高血压相关病史
❖ 家族史
❖ 多汗、心悸、面色苍白史
❖ 发病的时间
❖ 肾脏病史
❖ 血压的水平
❖ 贫血
❖ 高血压的类型（持续/ ❖ 药物治疗反应
低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股
动脉等搏动减弱或不能触及； 夜间打鼾、呼吸暂停者
4
大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称 之 为 “ 继 发 性 高 血 压 ” （ secondary hypertension）。
继发性高血压的诊断思路
1
高血压
Diagram
原发
2
继发
or
Y—相关因素？
❖ 那些情况应考虑继发性高血压的可能 ❖ 继发性高血压的不同类型 ❖ 实验室检查的意义 ❖ 怀疑继发性高血压时检查项目和流程
3
以下情况应警惕继发性高血压的可能：
发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者 无家族史 高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。 血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性
12
库欣综合征
❖ 诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类 固醇分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和 雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压(占80% ) 、 糖耐量异常或糖尿病(1 /10患者合并) 、多血质、 皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占70% )、肾 结石等,少数人有血钾偏低。
❖ 早期柯兴氏征常无上述表现。 ❖ 定性诊断: (1) 24 h尿皮质醇( F) :高于正常2～3
10
嗜铬细胞瘤
❖ 肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑 鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的 儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、 腹痛腹泻等, 部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。
❖ 约1 /2为持续性高血压, 1 /2为阵发性或持续性高血压阵发 性加重,常伴眼底病变并舒张压(DBP) > 130 mmHg,表现 为急进型高血压
❖ 诊断主要依靠血、尿CA测定,超过正常值2倍以上才有意 义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀 胱,留24 h尿测CA。苦杏仁酸VMA是CA代谢产物，敏感 性低于CA.
11
❖ 主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约 占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢 低。
❖ 其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中 枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、 NSAIDS、抗癌药物)或毒品均可导致高血压。
阵发）
❖ 甘草制剂、类固醇激素及
❖ 发生高血压的时间
避孕药服用史
❖ 夜尿增多/周期性麻痹 ❖ 月经/发育史
20
继发性高血压相关体格检查
❖ 立卧位血压 ❖ 四肢脉搏、血压 ❖ 体形、面容、面色
及末梢温度 ❖ 皮肤、毛发、毛细
血管
❖ 血管杂音 ❖ 心率及心脏杂音 ❖ 腱反射 ❖ 第二性征 ❖ 眼底检查 ❖ 面/下肢浮肿
5
继发性高血压常见的原因
1.慢性肾实质性疾病 2.原发性醛固酮增多症 3.肾血管性疾病 4.睡眠呼吸暂停（sleep apnea）、肥胖 5.药物导致或与药物相关 6.长期应用皮质激素或柯兴氏病 7.嗜铬细胞瘤 8.主动脉缩窄 9.甲状腺或甲状旁腺疾病 10.Page 肾
6
各种病因高血压的诊断频率（%）
23
影响RAS系统的药物和激素
许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素 和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用 以下药物： ❖ 停用6周:
安体舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(拟盐皮质激素样作用)
24
❖停用 2 周: 噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成) 吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)
21
继发性高血压的筛查
❖ 血常规、尿常规 ❖ 电解质、肝功、肾功 ❖ 眼底 ❖ 双肾B超 ❖ 心电图、心脏彩超
22
强调
❖ 血压难以控制者均应行RASS检查+肾上腺CT： ❖ 注意有无NSAIDS/避孕药/甘草/皮质激素，
FK506等用药史； ❖ 注意有无睡眠呼吸暂停。 ❖ 建议查甲功；肥胖者应查皮质醇； ❖ 建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺
作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等
例数
N=4339
ห้องสมุดไป่ตู้
689
665
1000
3783
原发性高血压 89%
94%
94%
95.3%
92.1%
慢性肾脏疾病 5
4
5
2.4
5.6
肾血管疾病
4
1
0.2
1.0
0.7
脉粥样硬化狭窄，此类患者15%~25%伴有肾动 脉狭窄。 ④用ACEI肾功迅速恶化。
8
郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）81
9
原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为 单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡 未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾 素活性低，应做肾上腺CT或MRI。但也有原醛 无低血钾或无高血压者。
倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。( 2) 血F (上午8～12时) :有无昼夜节律。
13
例1. 肥胖与高血压
14
肾上腺外的嗜铬细胞瘤
患者 女 40岁，无高血压家族史，近来常有发 作性血压升高。平时BP130/90mmHg，无其它体 征 ， 血 生 化 检 查 均 在 正 常 范 围 ， 测 24hr 尿 ， VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑 有嗜铬细胞瘤的可能，腹部CT见腹后壁有一肿物 （如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物 （如图），而肾上腺正常。用α和β阻滞剂可控制 血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如 图）。
主动脉缩窄
1
0.1
0.2
—
—
原发性醛固酮 0.5
0.1
—
0.1
0.3
柯兴综合征
0.2
—
0.2
0.1
0.1
嗜铬细胞瘤
0.2 ？
—
—
0.2
0.1
口服避孕药
—
—
0.2
0.8
1.0
7
各种继发性高血压及其特点
有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：
①血压或双肾大小明显不对称； ②上腹部或肾区听到杂音。 ③主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动
腹部CT显示腹后壁有一肿物
16
后前位 前后位
同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位
17
手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤
18
如何筛查继发性高血压？
19
继发性高血压相关病史
❖ 家族史
❖ 多汗、心悸、面色苍白史
❖ 发病的时间
❖ 肾脏病史
❖ 血压的水平
❖ 贫血
❖ 高血压的类型（持续/ ❖ 药物治疗反应
低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股
动脉等搏动减弱或不能触及； 夜间打鼾、呼吸暂停者
4
大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称 之 为 “ 继 发 性 高 血 压 ” （ secondary hypertension）。
继发性高血压的诊断思路
1
高血压
Diagram
原发
2
继发
or
Y—相关因素？
❖ 那些情况应考虑继发性高血压的可能 ❖ 继发性高血压的不同类型 ❖ 实验室检查的意义 ❖ 怀疑继发性高血压时检查项目和流程
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以下情况应警惕继发性高血压的可能：
发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者 无家族史 高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。 血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性
12
库欣综合征
❖ 诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类 固醇分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和 雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压(占80% ) 、 糖耐量异常或糖尿病(1 /10患者合并) 、多血质、 皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占70% )、肾 结石等,少数人有血钾偏低。
❖ 早期柯兴氏征常无上述表现。 ❖ 定性诊断: (1) 24 h尿皮质醇( F) :高于正常2～3
10
嗜铬细胞瘤
❖ 肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑 鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的 儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、 腹痛腹泻等, 部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。
❖ 约1 /2为持续性高血压, 1 /2为阵发性或持续性高血压阵发 性加重,常伴眼底病变并舒张压(DBP) > 130 mmHg,表现 为急进型高血压
❖ 诊断主要依靠血、尿CA测定,超过正常值2倍以上才有意 义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀 胱,留24 h尿测CA。苦杏仁酸VMA是CA代谢产物，敏感 性低于CA.
11
❖ 主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约 占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢 低。
❖ 其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中 枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、 NSAIDS、抗癌药物)或毒品均可导致高血压。
阵发）
❖ 甘草制剂、类固醇激素及
❖ 发生高血压的时间
避孕药服用史
❖ 夜尿增多/周期性麻痹 ❖ 月经/发育史
20
继发性高血压相关体格检查
❖ 立卧位血压 ❖ 四肢脉搏、血压 ❖ 体形、面容、面色
及末梢温度 ❖ 皮肤、毛发、毛细
血管
❖ 血管杂音 ❖ 心率及心脏杂音 ❖ 腱反射 ❖ 第二性征 ❖ 眼底检查 ❖ 面/下肢浮肿
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继发性高血压常见的原因
1.慢性肾实质性疾病 2.原发性醛固酮增多症 3.肾血管性疾病 4.睡眠呼吸暂停（sleep apnea）、肥胖 5.药物导致或与药物相关 6.长期应用皮质激素或柯兴氏病 7.嗜铬细胞瘤 8.主动脉缩窄 9.甲状腺或甲状旁腺疾病 10.Page 肾
6
各种病因高血压的诊断频率（%）
23
影响RAS系统的药物和激素
许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素 和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用 以下药物： ❖ 停用6周:
安体舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(拟盐皮质激素样作用)
24
❖停用 2 周: 噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成) 吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)
21
继发性高血压的筛查
❖ 血常规、尿常规 ❖ 电解质、肝功、肾功 ❖ 眼底 ❖ 双肾B超 ❖ 心电图、心脏彩超
22
强调
❖ 血压难以控制者均应行RASS检查+肾上腺CT： ❖ 注意有无NSAIDS/避孕药/甘草/皮质激素，
FK506等用药史； ❖ 注意有无睡眠呼吸暂停。 ❖ 建议查甲功；肥胖者应查皮质醇； ❖ 建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺
作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等
例数
N=4339
ห้องสมุดไป่ตู้
689
665
1000
3783
原发性高血压 89%
94%
94%
95.3%
92.1%
慢性肾脏疾病 5
4
5
2.4
5.6
肾血管疾病
4
1
0.2
1.0
0.7
脉粥样硬化狭窄，此类患者15%~25%伴有肾动 脉狭窄。 ④用ACEI肾功迅速恶化。
8
郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）81
9
原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为 单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡 未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾 素活性低，应做肾上腺CT或MRI。但也有原醛 无低血钾或无高血压者。
倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。( 2) 血F (上午8～12时) :有无昼夜节律。
13
例1. 肥胖与高血压
14
肾上腺外的嗜铬细胞瘤
患者 女 40岁，无高血压家族史，近来常有发 作性血压升高。平时BP130/90mmHg，无其它体 征 ， 血 生 化 检 查 均 在 正 常 范 围 ， 测 24hr 尿 ， VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑 有嗜铬细胞瘤的可能，腹部CT见腹后壁有一肿物 （如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物 （如图），而肾上腺正常。用α和β阻滞剂可控制 血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如 图）。
主动脉缩窄
1
0.1
0.2
—
—
原发性醛固酮 0.5
0.1
—
0.1
0.3
柯兴综合征
0.2
—
0.2
0.1
0.1
嗜铬细胞瘤
0.2 ？
—
—
0.2
0.1
口服避孕药
—
—
0.2
0.8
1.0
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各种继发性高血压及其特点
有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：
①血压或双肾大小明显不对称； ②上腹部或肾区听到杂音。 ③主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动