慢性肾脏病定义、分期及防治(精)
慢性肾脏病(CKD)定义、诊断及分期
慢性肾脏病（CKD）定义、诊断及分期慢性肾脏病(CKD)定义、诊断及分期——KDIGO伦敦研讨会纪要2009年10月4-6日，慢性肾脏病:改善全球预后(KDIGO)国际机构在英国伦敦召开了慢性肾脏病(CKD)定义、诊断及分期研讨会。
其主要目的是汇总全球CKD随访资料，以预后为硬终点，评价估算的肾小球滤过率(eGFR)及尿白蛋白与终点事件间关系，对现行CKD诊断和分期系统进行重新评估。
来自全球十余个国家和地区的近百位肾脏及全科医师，检验医学、流行病学、统计学专家和社区卫生保健者代表出席了本次会议，这其中既有现行CKD诊断系统的制定和拥护者，也有持不同观点的专家和学者。
唯一受邀参加此次高端学术研讨会的中国大陆学者、北京大学第一医院王海燕教授和王芳医师对此次会议的背景及所获部分成果等内容进行了系统介绍，希望对我国临床医师有所助益。
背景2002年，美国肾脏病学会(ASN)制定的肾脏病/透析临床实践指南(KDOQI)提出了CKD诊断的全新概念，用以代替既往的“慢性肾损伤”、“慢性肾衰竭”等名称，并制定了分期系统(见右表)。
表2002年KDOQI的CKD分期系统分期描述根据严重度分类根据治疗分类肾损伤伴GFR正常GFR?90 T代表移植 1或升高肾损伤伴GFR轻度GFR为60~89 2下降GFR中度下降 GFR为30~59 3GFR严重下降 GFR为15~29 4肾衰竭 GFR<15(或透析) D代表透析 5注:GFR肾小球滤过率，单位为ml/(min?1.73m2)2004年，国际肾脏病学会(ISN)的KDIGO采纳了CKD的定义和分期系统并向全球推广，使其分别成为全球肾脏病相关医疗及学术交流的统一疾病分类名词和划分标准。
7年来，CKD领域的新研究不断涌现，尤其是在普通和高危人群中进行的早期CKD流行病学调查，如欧美、我国等全球多个国家和地区均进行了CKD筛查研究。
与2000年相比，目前在Pubmed上可检索到的CKD相关文献已增加1倍以上。
第18讲 慢性肾脏病的分期及防治
附 表 美 国 Ｋ ＤｏＱＩ 专家 组 对 ＣＫ Ｄ分 期 方 法 的 建 议
注 透 析 治 疗 的 相 对指 征 为 Ｇ Ｒ ８ ｌｍ／ ｉ ， 对 指征 为 Ｇ Ｒ ６ ／ ｎ 但 对 晚 期 糖 尿病 肾病 ． 透 析 治 疗 可 适 当 提 前 至 １～ １ｍ ｍ ｎ Ｆ ＝～ Ｏ ｌ ｎ绝 ｍ Ｆ ＜ ｍｌ ； ｍｉ 则 ０ ５ Ｙ ｉ
技 术人 员均 可据此 答题 。 ６道题 全答 对 可获省级 继 续 医学教 育 学分 １ 。 有答卷 复 印无效 。全年 答题 可于 分 所
年 终一 次性寄 到省 继续 医学教 育委 员会 办公 室 ， 由专 家集 中阅题评 分 。来信请 寄 ： 南昌市省政 府 大 院西二路
６号省 继续 医学教 育委 员会 办公 室宋冬梅 （字样 。
１ 慢 性 肾脏 病 的 定 义和 分 期
在 美 国肾 脏病 基金 会 ｆＫ ） 布 的 Ｋ Ｄ Ｑ 有关 Ｃ Ｄ评 估 、 类 和 分 层 的 临床 实 践 指 南 中 ， 出 了 Ｃ Ｄ及 其 分 期 的 概 念 。 Ｎ Ｆ公 ／Ｏ Ｉ Ｋ 分 提 Ｋ １ Ｃ Ｄ 的定 义 慢 性 肾 脏 病 （ Ｋ ） 指 肾脏 损 害 （ｉｎｖｄｍ ｇ ） 肾小 球 滤过 率（ Ｆ ） 于 ６ ｍＹ ｎ１ ３ ２ 续 至 少 ３个 ． Ｋ １ Ｃ Ｄ是 ｋｄ ｅ ａ ａｅ 或 Ｇ Ｒ低 ０ ｍｉ ． ｍ 持 ／７ 月： 肾脏 损 害 是 指 肾脏 病 理 学 检 查异 常 ， 肾 损 害 的实 验 室 检 查 指标 （ 血 、 成 分 或影 像 学 检 查 ） 常 。 或 如 尿 异
江西医药 ２ １ ０ ０年 ｌ ０月 第 ４ 卷 第 １ ５ ０期 Ｊ ｎ ｘ Ｍｅｉａ Ｊｕ ａ， ｃ ２ １ ， ｏ． ， ｏ１ ｉ ｇｉ ｄｃｌｏ ｒ ｌ０ ｔ ０ ０ Ｖ １ ５ Ｎ ． ａ ｎ ４ ０
慢性肾脏病的分期及防治
慢性肾脏病的分期及防治南昌大学第二附属医院肾内科330006涂卫平危志强慢性肾脏病 (chronic kidney diseases CKD）已逐渐成为危害人类健康的主要慢性非传染性疾病。
有关资料显示,我国CKD的患病率约9。
4％。
目前,慢性肾脏病在我国呈现“三高一低”的状态,即高发病率、高致残率、高医疗费、低知晓率。
因此,加速开展对慢性肾脏病的筛查和防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题。
1.慢性肾脏病的定义和分期在美国肾脏病基金会（NKF）公布的K/DOQI有关CKD评估、分类和分层的临床实践指南中，提出了CKD及其分期的概念。
1。
1。
CKD的定义：慢性肾脏病(CKD）是指肾脏损害（kidney damage）或肾小球滤过率（GFR)低于60 ml/min/1。
73m2持续至少3个月;肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验室检查指标（如血、尿成分或影像学检查)异常。
1.2。
CKD的分期及防治目标（见表1)。
表1. 美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议分期特征GFR水平防治目标-措施(ml/min/1。
73m2）1. 肾损害伴GFR正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状；延缓CKD进展2 肾损害伴GFR轻度降低60－89 评估、延缓CKD进展降低CVD）患病危险；3 GFR中度降低30－59 减慢CKD进展；评估、治疗并发症4 GFR重度降低15－29 综合治疗；透析前准备5 ESRD(终末期肾病）<15 如出现尿毒症，需及时替代治疗**注：透析治疗的相对指征为GFR＝8—10 ml/min,绝对指征为GFR < 6 ml/min；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前至10—15 ml/min。
CKD的概念一经提出即受到了广泛关注,它将肾损害及GFR的水平作为CKD诊断、分期的重要依据，而淡化了基础疾病.CKD定义可以促进CKD的早期发现,并且根据GFR诊断CKD,进行病情程度分级,从而制定相应的防治计划。
慢性肾脏病定义、临床分期、危险分层及不同分期临床管理
慢性肾脏病定义、临床分期、危险分层及不同分期临床管理慢性肾脏疾病是一种长期慢性疾病，严重影响患者的生命质量和健康状况。
得不到及时有效的治疗和管理，病情可能会逐渐恶化，最终导致肾衰竭等严重后果，加强CKD防控和推进疾病管理具有重要的意义。
定义CKD 被定义为持续超过3 个月的、对健康造成不良影响的肾脏结构或功能异常。
临床分期基于肾小球滤过率，CKD 可分为：G1 期、G2 期、G3a 期、G3b 期、G4 期、G5 期。
危险分层CKD 不良预后的影响因素包括：CKD 病因、CKD 分期、白蛋白尿分级、其他危险因素和合并症。
根据CKD 分期和白蛋白尿分级进行CKD 危险分层，分为1 级（低危）、2 级（中危）、3 级（高危）和4 级（极高危）。
不同分期临床管理CKD 治疗主要目标是延缓CKD 进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险。
1）CKD G1 期：缓解症状，控制危险因素此期肾功能尚未受损，起病初期一般无明显不适，仅体检发现蛋白尿、潜血阳性，部分患者可表现为尿中泡沫增多、脸部或下肢凹陷性水肿、高血压。
此期需做到早发、早诊、早治，即早期发现病因，明确诊断，精准治疗。
2）CKD G2 期：规律治疗，可以临床治愈肾功能轻度受损，可以代偿。
此期病人有腰酸、乏力、血尿、蛋白尿、或肾脏形态功能的改变。
治疗主要目的是延缓肾功能进展、防治并发症。
此期主要评估肾脏功能是否进展及进展速度，通过改善生活方式，检测和控制血压、血糖、血脂，减少心血管疾病危险因素，以延缓疾病进展。
3）CKD G3a 期：肾脏硬化，延缓进展进入 G3a 期后，当病因未除，肾单位持续遭破坏，健存肾单位的工作量无法满足身体所需时，肾脏进入失代偿期。
这时肾单位坏死已经超过三分之二，肾脏硬化并开始萎缩，部分患者出现乏力，但症状仍不明显。
4）CKD G3b 期：肾衰不可逆，延缓进展肾病进入 G3b 期后，如何治疗都不能阻止病情继续进展到尿毒症阶段，治疗重中之重是延缓病情发展，控制并发症与减少死亡风险，防治感染，同时监测贫血、营养、钙磷代谢和甲状旁腺功能，警惕并发症。
慢性肾脏病筛查诊断及防治指南
防治
5. 肾移植
对于慢性肾脏病的终末期患者，肾移植是一种有效的治疗方法。肾移植可以改善患者的生 活质量，延长生存时间。但是，肾移植需要有一定的经济实力和合适的肾源，同时需要进 行严格的配型和术后管理
总结
慢性肾脏病是一种常见的肾脏疾 病，早期发现和治疗对于延缓病 情进展、预防并发症具有重要意 义
糖尿病肾病是指糖尿 病导致的肾脏损伤， 常表现为蛋白尿和肾 功能异常
肾移植是指将供体的 肾脏植入受者体内， 以替代受损或失去功 能的肾脏
多学科协作是指多个 学科领域的专家共同 合作，为患者提供综 合、全面的治疗方案
总结
以上名词解释有助于更 好地理解慢性肾脏病的
相关概念和治疗方法
THANK YOU
教育患者及其家属：对患者及其家 属进行慢性肾脏病的教育和培训非 常重要。这可以帮助他们了解慢性 肾脏病的原因、进展、治疗和预防 措施，从而更好地配合治疗和管理
总结
3 多学科协作
慢性肾脏病的治疗需要多学科协作，包括肾脏科医生、营养师、 心理医生、护士和社会工作者等。这些专业人员可以共同为患 者提供全面的治疗和管理，确保患者得到最佳的治疗效果
总结
通过遵循以上提示，慢 性肾脏病患者可以更好 地管理自己的病情，提 高治疗效果和生活质量
同时，医生可以通过更 好的沟通和协作，为患 者提供更全面、个性化 的治疗和支持
总结
十、名词解释
慢性肾脏病(CKD)： 慢性肾脏病是指肾脏 结构和功能出现异常 ，持续时间超过3个 月。这些异常可能包 括肾小球滤过率下降 、尿蛋白或血尿等
预防为主
未来慢性肾脏病的防治重点将更倾向于预 防，包括通过改善生活方式、控制危险因 素等手段降低慢性肾脏病的发病率和进展 速度
慢性肾脏病定义和分期的研究进展
如何改善ＣＫＤ分期对ＥＳＲＤ风险的预测是指南修订 之前需要解决的首要问题１…。Ｈａｌｌａｎ等㈣的研究证实综合 考虑尿Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ可以显著增强对ＥＳＲＤ风险 的预测效力。该研究在１９９５至１９９７年间选择了６５ ５８９ 例患者，进行了１０．３年随访，其中１２４例进展至ＥＳＲＤ， 结果显示，ｅＧＦＲ水平和蛋白尿均与进展至ＥＳＲＤ的风险 独立相关。受试者工作曲线（ＲＯＣ）分析表明综合考虑尿 ＡＩｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ可以显著增加诊断的准确性㈣。将 ＣＫＤ３．４期患者转诊至肾脏病专科，其中包含了４．７％的 普通人群，有６９．４％患者进展至ＥＳＩｔＤ；而采用尿Ａｌｂ／Ｃｒ 比值及ｅＧＦＲ则仅包含了１．４％的普通人群，但仍可预测 ６５．６％的患者进展至ＥＳＲＤ。当ｅＧＦＲ＜６０ ｍｌ·ｒａｉｎ一·（１．７３ ｍ２１＿Ｉ，无蛋白尿时，进展至ＥＳＲＤ的ＨＲ为３４．８；当 ｅＧＦＲ≥６０ ｍｌ·ｒａｉｎ“－（１．７３ ｒｎ２）～，有蛋白尿时，进展至 ＥＮＩＤ的ＨＲ为３６．４；当ｅＧＦＲ＜６０ ｍ】．ｒａｉｎ－１·（１．７３ ｍ２）～， 有蛋白尿时，进展至ＥＳＲＤ的ＨＲ为５００．３。以上显示了 ｅＧＦＲ与蛋白尿在预测ＥＳＲＤ风险方面的强协同作用。研 究显示在Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ＃ｔ，／Ｊｎ用其他因素（即所谓 “最佳临床模式”，包含年龄、性别、体力活动状况、糖尿 病、收缩期高血压、降压药物、ＨＤＬ等）并不能进一步提高 预测ＥＳＲＤ的效力㈣。由此可以得出结论，为了提高对 ＥｓＲＤ的预测效力，同时缩小筛查后转诊的患者数量，减 轻医疗负担，应该综合Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ进行考虑。 ［ｋｉｚｌｅｒｆ麓１称上述研究是将蛋白尿列入ＣＫＤ分期的强有力 的证据，并认为目前已经到了修正ＫＤＯＱＩ指南的时机。
慢性肾脏病临床指南
GFR 下 降 的 原 因 包 括 素 食 、 一 侧 肾 切 除 、 血
容量减少、可引起肾脏灌注减少的系统性疾病
（如心衰、肝硬化等）。
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二、基本原理
慢性肾脏病及无肾脏病GFR下降的患者 中的高血压
高血压不包括于慢性肾脏病的定义或分期。然 而高血压是慢性肾脏病的常见原因及后果，高 血压是肾功能丢失的危险因素。对于有高血压 的患者应该仔细评价是否有慢性肾脏病，尤其 是那些GFR下降者。
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指南2 评价和治疗
治疗慢性肾脏病包括：
基础病治疗
处理合并症；
延缓肾功能丧失 预防和治疗心血管疾病；
防治肾功不全并发症 准备肾脏替代治疗；
肾脏替代治疗。
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指南2 评价和治疗
应为每个病人制定治疗方案
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指南2 评价和治疗
每次就医应复习用药方案以便于：
常/升高
进展降低CKD危险
因素
2 肾损害伴轻度
60-89
评估其进展
GFR下降
3 中度GFR下降
30-59
评估和治疗并发症
4 重度GFR下降
15-29
准备肾脏替代治疗
5 肾功能衰竭
＜15（或者透析） 替代治疗（如尿毒症）
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为什么要提出新的分类？
目前尚无对慢性肾脏病各阶段分类的统一标准。 各教科书及杂志的分类模糊、重叠。本工作组 认为统一的定义可以便于更好地交流、教育和 研究。
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指南2 评价和治疗
疾病及并发症的严重性
慢性肾脏病可引起除GFR外其他肾功能改变，如滤过屏障、重 吸收一分泌功能、内分泌功能等。在大多数慢性肾脏病，其他肾 功能改变严重性与GFR下降相平行。GFR60～ 89mL/min/1.73m2的病人通常有高血压和其他器官系统异常的 实验室依据，一般无症状。GFR30～59mL/min/1.73m2的病人 有几个其他器官系统异常的实验室依据，但症状少。GFR15～ 29mL/min/1.73m2的病人有许多其他器官系统异常的实验室依 据，中毒病状。GFR＜15mL/min/1.73m2的病人有许多症状和 其他器官系统异常的实验室依据，称之为“尿毒症综合征”。
慢性肾脏疾病分期及护理
慢性肾脏疾病分期及护理慢性肾脏疾病（CKD）是一种进展缓慢的肾脏疾病，导致肾脏功能逐渐丧失的过程。
根据肾小球滤过率（GFR）的不同，慢性肾脏疾病可分为五个不同的分期，即CKD1-5期。
针对不同分期的慢性肾脏疾病，我们需要进行不同的护理措施。
1. CKD 1期：GFR ≥ 90 ml/min/1.73 m2在这个早期阶段，患者的肾功能尚未受到明显的损害。
主要的护理目标是延缓疾病的进展。
护理措施包括：-规范生活习惯：遵循健康饮食原则，限制盐、脂肪和含糖食物的摄入。
适量运动，保持合理的体重。
-控制高血压：监测血压，使用适当的抗高血压药物，如ACEI或ARB 等。
-规律监测：监测尿量、血肌酐和肾小球滤过率，以及其他相关指标，如血压、血糖、血脂等。
2. CKD 2期：GFR 60-89 ml/min/1.73 m2在这个阶段，肾功能轻度受损。
患者需要进一步控制风险因素和疾病的进展。
护理措施包括：- 控制血压：血压控制目标为<130/80 mmHg，可以考虑增加药物治疗。
-血脂管理：针对高血脂，进行合理的饮食调控和药物治疗。
-血糖管理：对于有糖尿病的患者，需要进行血糖的控制。
-营养支持：根据患者的情况，有需要时可以考虑给予维生素D、铁剂、钙剂等支持。
3. CKD 3期：GFR 30-59 ml/min/1.73 m2在这个阶段，患者的肾功能已经中度受损，需要更加积极地进行干预。
护理措施包括：-干预病因：鉴别病因，对症治疗，如药物性肾损害、糖尿病肾病等。
-补充维生素和矿物质：根据患者的具体情况，给予维生素D、铁剂、钙剂等补充。
同时注意避免过量摄入。
-控制水电解质平衡：监测血钾、血钠、血磷水平，必要时适量限制摄入。
-营养治疗：根据患者的肾功能状况，制定合理的蛋白质摄入计划。
-肾脏保护药物：如ACEI、ARB等，延缓肾脏疾病的进展。
4. CKD 4期：GFR 15-29 ml/min/1.73 m2在这个进一步恶化的阶段，患者的肾功能已经重度受损。
美国肾脏病学会(2002) 慢性肾
美国国家肾脏基金会K/DOQI 研究组研究了近30 年来的透析前、肾移植以及透析的慢性肾衰竭病 人，探究血红蛋白与肾衰竭功能关系中发现， GFR越低血红蛋白越低。
2、在绝大数病例中，尿沉渣检查做一次就够了。 然而，对于那些具有慢性肾脏病高危因素的人， 如果尿沉渣为阴性则需要再次复查。
（四）影像学检查
影像学检查结果异常提示是肾脏本身的疾病或 泌尿科的疾病。影像学检查的对象包括慢性肾脏 病病人和具有与结石、感染，梗阻、膀胱-输尿管 反流或多囊肾有关的慢性肾脏病高危因素的病人。 对于许多的病人应用基本的无创伤影像学检查
2、GFR≤60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损 伤
（二）、慢性肾脏病的分期
GFR (ml/min /1.73m2)
≥90
有肾损害
有HBP
无HBP
1
1
60-89
2
2
30-59
3
3
15-29
4
4
＜15
5
5
无肾损害
有HBP 高血压
无HBP 正常
高血压伴GFR↓ GFR↓
3
3
4
4
5
5
二、反映肾脏疾病的实验室检查
脏疾病中，GFR下降总是先于临床肾衰竭。GFR的 变化趋势是临床肾衰竭发生时间的强预测指标，也 是慢性肾脏病发生并发症的强预测指标。
GFR为临床调整药物剂量提供依据。
慢性肾脏病定义及分期
慢性肾脏病（CKD）的定义及分期定义：是指肾脏损伤或GFR＜60ml/min/持续3个月。
（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；（2）GFR＜60ml/min/≥3个月，有或无肾脏损伤证据。
慢性肾脏病病人的筛查1.评估GFRCockcroft-Gault方程：CCr=[(140－年龄)×体重×（女性）]/(72×SCr)MDRD：CCr=170×(SCr)×(年龄)－×(SUN)－×(白蛋白)×女性)肌肝清除率，双肾ECT。
2.评价蛋白尿24H尿蛋白，尿总蛋白/尿肌酐比值。
3.常规血细胞分析，BG；尿液自动化分析，尿沉渣，尿红细胞形态，尿蛋白电泳；大便常规+OB。
4.凝血功能凝血功能常规检查(PT,APTT,TT,FG)5.生化医保-7-电解质,CA, CO2, GLU, OSMO, 肾功能, 肝功能, ADA ,TBA ,血脂, LPA, CK, LDH, P, MG；血清蛋白电泳；铁蛋白(FERRITIN)。
6.免疫HCVAb, 梅毒筛选试验, 乙肝三系定性，HBcAb-IGM, HIV-Ab。
ESR, 类风湿因子(RF)，C3, C4(ARRAY)，抗链球菌溶血素O(ASO)，免疫球蛋白测定。
抗核抗体系列测定, ACA, AMA , ASMA, PANCA, CANCA, 抗着丝点抗体测定。
7.肾小管功能血B2微球蛋白，尿B2微球蛋白，尿莫氏试验。
8．辅助检查立位胸片(正位)，常规十二导心电图检测，肝胆脾脏胰脏彩超检查，双肾双侧输尿管膀胱（前列腺）彩超检查，心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析。
9.骨质疏松方面腰椎骨密度检查, 股骨骨密度检查，甲状旁腺素。
10.备选检查超敏C反应蛋白(HSCRP)，血液流变学，KUB+IVP，肾动脉彩超，左肾静脉胡桃夹现象彩超，肾脏CT，肾活检。
慢性肾脏病
1.高血压和左室肥厚
左室肥厚： ➢ 原因：高血压、贫血、内瘘等引起心搏量增加，加重 左心室负荷和左心室肥厚。
２.心力衰竭
• 常见死因之一。 • 心衰患病率于尿毒症期可达65-70%。 • 原因：水钠潴留、高血压、尿毒症心肌病等。 • 心衰表现：常见慢性心衰，可有急性左心衰竭
表现
3.尿毒症性心肌病
力、呼吸深长等，严重时可昏迷、心衰和血压下降。 ——重度酸中毒抑制多种酶活性
水钠代谢紊乱
• 水钠潴留：皮下水肿或(和)体腔积液——血压升高、左心 衰和脑水肿。
• 低血容量和低钠血症：见于长期低钠饮食、进食差、呕吐 等
钾代谢紊乱
1.高钾原因 ① GFR下降（20～25ml／min或更低），肾脏排钾能力下降→ 高钾血症； ② 其他：钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、输血 等 ③ 药物因素：ACEI、ARB、保钾利尿剂等
2. 严重高钾表现 血清钾>6.5mmol/L时，可出现：T波高尖，PR间期延长，
QRS变宽，严重心律失常，甚至心脏停搏。故需及时治疗抢救。 3.低钾血症：钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等。
钙平衡失调
• 低钙的原因： ① 钙摄入不足 ② 活性维生素D缺乏→肠道钙吸收减少 ③ 高磷抑制肾小管活性D产生 ④ 高磷血症：磷与钙结合，异位钙化→血钙下降 ⑤ 代谢性酸中毒：骨骼释放碳酸钙缓冲→骨钙吸收增加， 血钙增加，同时尿钙排泄增加，体内总钙减少
慢性肾衰竭（CRF）的定义
• 慢性肾衰竭，是指CKD引起的GFR下降及与此有关 的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
• 是各种慢性肾脏病持续发展的共同结局，主要表 现为代谢产物的潴留、水、电、酸碱紊乱和全身 各系统症状。
CKD和CRF的关系
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南
慢性肾衰竭〔附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率〔glomerular filtration rate, GFR〕下降及与此相关的代谢紊乱和临床病症组成的综合征，简称慢性肾衰。
慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期〔表48-1)。
表48-1 我国CRF 的分期方法〔根据1992 年黄山会议纪要〕CRF 分期肌酐去除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明205(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)肾功能代偿期50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于CKD2 期肾功能失代偿期20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于CKD3 期肾功能衰竭期10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于CKD4 期尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于CKD5 期注：肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113 或88.5。
如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈133μmol/l晚近美国肾脏病基金会K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)的分期方法提出了新的建议〔见附录: 慢性肾脏病〕。
显然，CKD 和CRF 的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者那么主要代表CKD 患者中的GFR 下降的那一局部群体。
CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等)、肾小管间质病变〔慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等〕、肾血管病变、遗传性肾病〔如多囊肾、遗传性肾炎〕等。
CKD概念与分期
我国CKD的发病率也呈上升趋势，且 地域差异明显。南方地区发病率高于 北方地区，城市地区发病率高于农村 地区。
对患者生活质量和社会经济影响
对患者生活质量的影响
CKD患者可能出现多种症状，如水肿、高血压、贫血等，严重影响患者的生活 质量。
对社会经济的影响
由于CKD患者需要长期治疗和管理，给家庭和社会带来沉重的经济负担。同时 ，CKD患者的劳动能力下降，也给社会经济发展带来负面影响。
血常规
检查血红蛋白、红细胞 比容等，评估贫血情况
。
肾功能检查
包括血肌酐、尿素氮、 肾小球滤过率等，评估
肾功能损害程度。
电解质检查
包括血钾、血钠、血钙 等，了解电解质平衡情
况。
影像学检查
01
02
03
B超
观察肾脏大小、形态和结 构，评估肾脏损害程度。
X线
了解骨骼情况，评估肾性 骨病的可能性。
CT或MRI
总结回顾与展望未来发展 趋势
本次课程重点内容回顾总结
01 02
CKD定义和流行病学
慢性肾脏病（CKD）是一种严重影响人类健康的常见疾病，具有高发病 率、高死亡率和高致残率的特点。本次课程详细阐述了CKD的定义、流 行病学特征及其危害。
CKD分期和临床表现
根据肾小球滤过率（GFR）的不同，CKD可分为5期，各期具有不同的 临床表现和预后。课程中详细介绍了各期的特点和治疗策略。
更详细地观察肾脏结构和 周围组织情况，协助诊断 。
诊断标准和流程
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和影像学检查结果综合判断，符 合CKD诊断标准者可确诊。
诊断流程
首先进行病史采集和体格检查，然后进行实验室检查和影像 学检查，最后根据检查结果进行综合分析和诊断。在诊断过 程中，需要注意排除其他可能引起类似表现的疾病。
慢性肾脏病的分期标准
慢性肾脏病的分期标准慢性肾脏病（CKD）是一种全球性的公共卫生问题，其发病率和死亡率逐年增加。
慢性肾脏病的早期通常没有明显症状，但随着病情的进展，患者可能出现贫血、骨质疏松、高血压等并发症，严重影响生活质量。
因此，对慢性肾脏病进行及时的分期和评估，对于指导临床治疗和预后评估至关重要。
慢性肾脏病的分期标准主要依据肾小球滤过率（GFR）和肾脏损伤程度进行划分。
目前，国际上广泛应用的慢性肾脏病分期标准是根据KDIGO（慢性肾脏病工作组）提出的标准，将CKD分为五个不同的分期，分别是1至5期。
下面将详细介绍每个分期的特点和临床表现。
一期慢性肾脏病，GFR≥90ml/min/1.73m²，肾脏损伤标志（如蛋白尿、血尿）存在，但尚未出现肾功能不全的表现。
这一阶段通常没有明显的症状，但需要密切监测肾功能和相关指标。
二期慢性肾脏病，GFR=60-89ml/min/1.73m²，轻度肾功能减退，部分患者可能出现轻微的疲劳、贫血等症状，此时需要积极干预和治疗，延缓病情进展。
三期慢性肾脏病，GFR=30-59ml/min/1.73m²，中度肾功能减退，患者可能出现高血压、贫血、骨质疏松等并发症，需要进行全面评估和积极治疗。
四期慢性肾脏病，GFR=15-29ml/min/1.73m²，重度肾功能减退，患者常常出现严重的贫血、骨质疏松、电解质紊乱等并发症，需要进行肾替代治疗（透析或肾移植）的准备工作。
五期慢性肾脏病，GFR＜15ml/min/1.73m²，肾功能衰竭，患者需要进行长期的透析治疗或肾移植，严重影响生活质量和预后。
在临床实践中，除了根据GFR进行分期评估外，还需要综合考虑患者的临床症状、疾病进展速度、合并疾病等因素进行综合评估，以指导临床治疗和预后评估。
总之，慢性肾脏病的分期标准对于临床治疗和预后评估具有重要意义。
医务人员应该加强对慢性肾脏病分期标准的认识和应用，及时干预和治疗，以延缓病情进展，提高患者的生活质量。
慢性肾脏病(CKD)的概念及分期
延缓 肾损 害进 展
ACEI治疗CKD的循证医学试验
ACEI治疗疗效： ACEI试验（1993，Lewis等，1型DN） AIPRI试验（1996，Maschio等） REIN试验（1997-99, 3篇论文）
ACEI与CCB比较： AASK试验（2001,Wright等,高血压肾病） ESPIRAL试验（2001, Marin等） J-MIND试验（2001,Baba等,2型DN ）
应用ACEI类药治疗CKD适应证：
♣ 降低系统高血压 ♣ 减少尿蛋白排除 ♣ 延缓肾损害进展
肾脏保护
抑制血管紧张素Ⅱ保护肾脏机制：
♣ 血压依赖性保护机制 ♣ 非血压依赖性保护机制
ACEI类药物降血压机制
缓激肽↑
降解产物↓
ACE
AⅠ
④
AⅡ↓
① 血管扩张 ③
交感兴奋↓
醛固酮↓
②
血容量↓
血压依赖性肾脏保护机制
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
肾素 ACE
血
血
血
管
管
管
紧
紧
紧
张
张
张
素
素
素
原
Ⅰ
Ⅱ
非ACE
动脉收缩 阻 力
交感兴奋
容 醛固酮↑ 积
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
♣ 循环肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 通过内分泌途径发挥作用，在高血压发病
中具有重要意义
♣ 器官局部肾素-血管紧张素系统(RAS) 通过旁分泌途径发挥作用，在器官局部损
血压仍不能达到目标
加长效CCB (增加至中等剂量) 若达标， 则继续药物联合治疗
Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661
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2012 KDIGO指南重新修订 CKD定义和分期
Definition: CKD is defined as abnormalities of
kidney structure or function for ≥3 months with
implications for health
新定义加入“with implications for health ”，在于强调 应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常，对于个体是否有意义。
2012年KDIGO指南修订CKD分期：“Classify CKD based on cause, GFR category and albuminuria category.”
CKD病因分类
影响肾脏的系统性疾病 （继发性肾病） 原发性肾病（不存在影响肾 脏的系统性疾病）
肾小球疾病 糖尿病，系统性自身免
修正后的分期（CGA）
Cause Diabetes Hypertension Glom Disease Transplant Unknown etc GFR Categories (ml/min/1.73m2) G1 G2 G3a G3b G4 G5 ≥90 60-89 45-59 30-44 15-29 <15 A3 ≥300 A2 30-299 A1 <30 Albuminuria Categories (ACR, mg/g)
慢性肾脏病定义及分期进展
慢性肾脏病定义
(chronic kidney disease, CKD)
慢性肾脏病临床实践指南(K/DOQI)定义(2002)：
肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，有或无肾小球
滤过率(GFR)下降，可表现为以下任何一条：
病理学检查异常 肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常
60～89
45～59 30～44 15～29 ＜15
轻度减退（相对年轻
成人） 轻度到中度减退 中度到重度减退 重度减退 肾衰竭
CKD按白蛋白尿分类
AER ACR（近似等效）
分级 （mg/24 h） （mg/mmol） （mg/g）
A1
A2 A3
＜30
30～300 ＞300
＜3
3～30 ＞30
＜30
慢性肾小球肾炎 局灶节段肾小球硬化症 G3aA3 极高危
糖尿病肾病 G2A2 中危
GFR<60mL/(min·1.73m2)≥3个月，有或无肾损伤证据
CKD分期
分期
1 2 3 4 5
描述
肾损伤，GFR正常或增加 肾损伤，GFR轻度下降 GFR中度下降 GFR严重下降 肾衰竭
GFR[mL/(min×1.73m2)]
≥90 60~89 30~59 15~29 <15(或透析)
2005KDIGO修订后的CKD分期
蛋白尿
预后
“What doesn’t kill you, makes you a burden.”
2009 KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一： 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期
1. 2. 3.
在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类 在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR<30, 30-300, >300mg/g） CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）
药物，肿瘤（包括淀粉
弥漫性，局灶性或新月体性
段性肾小球硬化，膜性肾病，
疫性疾病，全身性感染， 增生性肾小球肾炎，局灶节
样变性）
微小病变
泌尿系感染，结石，梗阻
小管间质性 全身性感染，自身免疫 疾病
性疾病，结节病，尿酸， 药物，环境毒素（铅， 马兜铃酸），肿瘤（骨 髓瘤）
CKD病因分类
影响肾脏的系统性疾病 （继发性） 缺血，胆固醇栓塞，系 统性血管炎，血栓性微 血管病变，系统性硬化 原发性肾脏疾病（不存在影 响肾脏的系统性疾病）
血管性疾病 动脉粥样硬化，高血压， ANCA相关性血管炎（肾脏局
限），纤维肌性发育不良
症
囊肿性和先 多囊肾病，Alport综合 天性疾病
征，Fabry病
肾发育不良，髓质囊性病， 足细胞病
CKD按GFR分类
GFR分类 G1 GFR （ml/min/1.73m2） 解 释 ≥90
正常或增高
G2
G3a G3b G4 G5
分期
1 2 3 4
描述
肾损害， GFR正常或增高 肾损害，GFR轻度 ↓ GFR中度↓ GFR严重↓
根据严重程度分期
根据治疗分期
GFR(ml/min)
≥90 60~89 30~59 15~29
相关术语
白蛋白尿、蛋白尿、 血尿 同上 慢性肾功能不全 早期肾功能不全 慢性肾功能不全 晚期肾功能不全 Pre-ESRD 肾衰竭、尿毒症 终末期肾病 如果透析(HD/PD)， 后面加D 如果是肾移植受 者，后面加T
正常～轻度增加
30～300 中度增加 ＞300
显著增加*
*包括肾病综合征，白蛋白排泄＞2200mg/24h
（ACR＞2200mg/g ，＞220mg/mmol）
CKD预后
CKD人群应至少每年对GFR及白蛋白尿进行一次评估。
对高危人群，评估的频率应更高。
CKD患者的监控频率（次/年）
慢性肾脏病诊断举例
白蛋白尿 (mg/g) <30 30-300 >300
1
2
正常或增加
轻度 轻-中度 中-重度
>90
60-89 45-59 30-44
GFR 分期
(mL/min/ 1.73m2)
3a 3b
4
5
重度
肾衰
15-29
<15
/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php
5
肾衰竭
<15(或透析)
CKD 指南的意义
提高了人群对CKD的关注
制定了统一标准治疗
有利于制定相关的公共政策
CKD 指南的不足
过度诊断
预估发病率过高
年龄相关功能性GFR降低
缺少病因
GFR计算公式
不够准确，存在偏差 不适用所有人群
CKD诊断标准（以下任一表现持续＞3个月）
肾脏损伤标 白蛋白尿（AER≥30mg/24小时 ;
志（一个或
多个）
ACR≥30mg/g [≥3mg/mmol])
尿沉渣异常 肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异常 组织学检测异常 影像学检查结构异常
肾移植病史
GFR降低 GFR ＜60ml/min/1.73 m2