中山市幼儿基本信息采集表

家庭情况
监护人姓名 港澳台侨 办公电话 监护人姓名 港澳台侨 办公电话 □ 非港澳台侨 □ 非港澳台侨 监护人与幼儿关 系 港澳台侨： 手机电话 监护人与幼儿关 系 港澳台侨： 手机电话 一 监护人证件类型 工作单位 □居民身份证 监护人证件号码 □无证件 □护照 一 监护人证件类型 工作单位
填写注意事项：⒈入园日期：填写幼儿入本幼儿园的往常日期；⒉残疾幼儿类别：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾 、多重残疾、其他残疾；⒏港澳台侨：非港澳台侨、香港同胞、香港同胞亲属、澳门同胞、澳门同胞亲属、台港同胞、台湾同胞亲属、华侨、侨眷、 归侨、归侨子女、归国留学人员、非华裔中国人、外国人、其他。
附件1
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中山市幼儿基本信息采集表
托幼机构名称（盖章）： 审核人签名： 填表时间： 年 月 日
幼儿情况
幼儿姓名 入园日期 是否独生子女 证件类型 是否寄宿生 年 月 □是 日 性别 出生地 户口性质 证件号码 是否进城务工人 员随迁子女 □是 □否 □男 一 省 □女 市 民 年级 户口所在地 家庭住址 是否留守儿童 □是 □否 族 □托班 □中班 一 □小班 □大班 省 出生日期 班级名称 市 镇（区） 年 月 日
□否
□非农村 □农村 □无户口
□居民身份证 □无证件 □护照 □是 □否
以下为低保、孤儿和残疾儿信息填写： 是否低保 低保、低收入证 号 是否孤儿 儿童福利证号 □是 □否 是否残疾儿童 残疾人证号 □是 □否 残疾幼儿类别 是否接受资助 （幼儿园填写） □居民身份证 监护人证件号码 □无证件 □护照